周金華，燕曉宇，夏榮剛，安智全，羅從風，柴益民

(1.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300；2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

踝關節(jié)骨折臨床上多見，約10%可伴發(fā)有下脛腓聯(lián)合損傷[1]。在骨折固定后，部分病例仍遺留下脛腓不穩(wěn)定，處理不妥，易造成踝關節(jié)不穩(wěn)，導致創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎發(fā)生[2]。目前，其標準治療方法仍是螺釘固定，但存在限制下脛腓聯(lián)合生理微動活動而影響踝關節(jié)活動、螺釘斷裂、疼痛、二次取出等并發(fā)癥。為此，筆者自2012年3月至2015年12月采用下脛腓前韌帶修復加強技術治療骨折固定后遺留的下脛腓不穩(wěn)，旨在獲得一種生物力學固定，以恢復下脛腓的生理穩(wěn)定性，避免靜態(tài)固定帶來的并發(fā)癥，與下脛腓螺釘固定相比，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：a)2012年3月至2015年12月連續(xù)收治的患者；b)新鮮的合并下脛腓不穩(wěn)定的踝關節(jié)骨折；c)閉合性骨折，不合并血管、神經(jīng)損傷；d)至少獲得12個月以上隨訪。病例排除標準：a)病理性骨折；b)陳舊性骨折；c)開放性骨折。

155例患者納入本研究。其中男78例，女77例；年齡為16～75歲，平均(41.1±6.4)歲。骨折根據(jù)Lauge-Hanson分型標準：旋后外旋(supination external rotation，SER)型79例，旋前外旋(pronation external rotation，PER)型76例。根據(jù)患者次序交替入組，將其分為AITFL治療組和和螺釘治療組。AITFL組77例，男36例，女41例，年齡16～72歲，平均(42.2±7.2)歲；骨折根據(jù)Lauge-Hanson分型標準，SER型37例，PER型40例。受傷至接受手術時間為1～8 d，平均4.5 d。螺釘組78例，男42例，女36例，年齡18～75歲，平均(40.7±6.2)歲；骨折根據(jù)Lauge-Hanson分型標準，SER型42例，PER型36例。受傷至接受手術時間為1～9 d，平均4.9 d。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至接受手術時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管靜脈全身麻醉。麻醉滿意后扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪單。采用側臥位的漂浮體位，先健側臥位，手術探查后踝骨折和下脛腓后韌帶損傷情況(本研究中無后踝骨折病例術中探查未發(fā)現(xiàn)有下脛腓后韌帶完全斷裂，損傷主要表現(xiàn)為挫傷或部分撕裂)，然后復位固定后踝及外踝骨折，后踝用小“T”形鋼板或空心螺釘加或不加墊片固定，腓骨下段骨折復位后以外踝解剖鋼板或重建鋼板內(nèi)固定。對于合并內(nèi)踝骨折的患者，再仰臥位復位固定內(nèi)踝骨折，內(nèi)踝以空心螺釘加或不加墊片固定。骨折固定完成后行應力試驗(外旋應力試驗和拉鉤試驗)來檢查下脛腓的穩(wěn)定性，以下脛腓分離在透視或直視下增加大于2 mm作為判斷不穩(wěn)定的標準。

在螺釘治療組，踝關節(jié)中立位，直視下將下脛腓復位，并輔以點式復位鉗輔助臨時固定，在踝關節(jié)水平間隙上方2～3 cm處，自腓骨后外側，平行于脛距關節(jié)面且向前傾斜25°～30°方向置入1～2枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，穿透3層皮質(zhì)，固定下脛腓。在AITFL組，在脛骨前外側的Chaput結節(jié)處，置入1枚帶線錨釘，確認其牢固性，將線的尾端穿過鋼板遠端韌帶止點相對應部位的螺釘孔或于腓骨遠端用1.5 mm克氏針鉆的小孔，并備打結，錨釘線的方向與下脛腓前韌帶的方向相符(見圖1)，將踝關節(jié)置于中立位，直視下將下脛腓解剖復位，將錨釘帶線打結，固定下脛腓，確認下脛腓的穩(wěn)定性，再原位縫合斷裂的AITFL。

1.3 術后處理與隨訪 兩組患者在術后均不采用外固定，在第2天即可允許活動，術后6周可允許患者進行部分負重功能鍛煉，術后3個月正常負重行走。在螺釘治療組，所有患者術后8～12周拆除螺釘。在術后6周、3個月、6個月和1年時進行門診隨訪。

1.4 觀察指標 所有患者在術后3 d內(nèi)均行X線攝片和CT掃描，觀察和比較兩組患者下脛腓復位不良的發(fā)生率；在術后3個月、6個月、12個月隨訪疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Olerud-Molander踝關節(jié)功能評分(Olerud-Molander Ankle Score，OMAS)；觀察后期下脛腓再增寬的發(fā)生情況；觀察兩者的再手術及可見醫(yī)療費用情況。

2 結 果

2.1 下脛腓的復位質(zhì)量及后期下脛腓再增寬的發(fā)生 術后CT掃描顯示(見圖2～3)，AITFL治療組在術后的下脛腓復位不良率為2.6%，后期下脛腓再增寬發(fā)生率為0，明顯低于螺釘組的23.1%和8.9%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 術后疼痛與不適 兩組VAS評分在術后3、6和12個月時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但在術后3個月時，踝關節(jié)處存在明顯不適感的患者，螺釘組明顯高于AITFL組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 踝關節(jié)功能評價及患者完全負重時間的觀察 術后3、6和12個月時，AITFL治療組的踝關節(jié)OMAS功能評分均高于螺釘組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 再手術及相關醫(yī)療費用的比較 AITFL治療組未發(fā)生需要二次手術取出固定材料的情況，而螺釘組78例全部二次住院手術取出下脛腓螺釘。除去初次手術時治療踝關節(jié)骨折本身的醫(yī)療費用外，由于治療下脛腓不穩(wěn)定產(chǎn)生的醫(yī)療費用主要包括下脛腓固定材料和二次手術產(chǎn)生的可見醫(yī)療費用，AITFL治療組為3 290元或6 250元(兩種不同的內(nèi)固定材料)，螺釘組為5 790元(4 260～7 830元)，結果顯示AITFL治療組并不高于甚至低于螺釘治療組。

表1 術后VAS評分及踝關節(jié)不適感的比較±s)

表2 踝關節(jié)OMAS評分及完全負重時間比較±s)

圖1 帶線錨釘操作示意

圖2 螺釘組術后3 d復查CT提示下脛腓復位不良

圖3 AITFL組術后3 d復查CT提示下脛腓復位良好

3 討 論

下脛腓聯(lián)合是一種微動連接，可隨踝關節(jié)運動而出現(xiàn)相應運動，這使踝穴既保持緊固又有一定的彈性和適應性，使踝關節(jié)保持穩(wěn)定，是維持踝關節(jié)結構穩(wěn)定性的一個重要組成部分，其完整性對于實現(xiàn)踝關節(jié)負重和行走功能具有重要意義。因此對于不穩(wěn)定的下脛腓損傷進行治療，不僅要考慮到穩(wěn)定性的恢復，還要考慮到下脛腓微動這一剖解學特點。下脛腓螺釘固定目前仍被認為是下脛腓固定的“金標準”，盡管其操作簡單，而且能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但螺釘固定屬于堅強固定，這樣就使下脛腓失去了生理性微動，造成患者不能早期負重，并存在螺釘斷裂的風險[3]。為此，近來的研究采用了彈性固定方法，包括下脛腓鉤、Suture-Button和Endobutton為代表的紐扣鋼板、自體韌帶重建以及縫合錨釘?shù)?，認為具有更大優(yōu)勢。作者則根據(jù)下脛腓的解剖特點，采用簡單的錨釘技術對下脛腓進行了彈性固定和解剖修復。

本研究中AITFL組均采用下脛腓前韌帶帶線錨釘修復加強技術，術中首先固定后踝、外踝等骨性結構，骨折復位后下脛腓穩(wěn)定性的評價我們采用外旋應力試驗和拉鉤試驗，腓骨表現(xiàn)為外移、外旋、后移，其提示下脛腓殘留不穩(wěn)定性。我們所采用的下脛腓前韌帶帶線錨釘修復加強技術分兩步：a)帶線錨釘加強，其重建AITFL的功能，即刻獲得穩(wěn)定性，保證無張力下縫合斷裂的AITFL，保證縫合效果，并為韌帶在原位愈合創(chuàng)造條件。b)原位縫合斷裂的AITFL，其解剖修復，符合解剖特點。通過該操作，不僅恢復了下脛腓的穩(wěn)定性，還保留了下脛腓的生理性微動，使修復后的下脛腓符合原有的解剖特點，更加符合生物學固定修復原則。

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，下脛腓前韌帶加強修復技術可取得滿意的固定效果，無發(fā)生下脛腓再增寬的現(xiàn)象。術后3 d CT掃描證實下脛腓均得到復位，經(jīng)過術后6周下地行走以及在后期隨訪過程中，也均未發(fā)生再增寬的現(xiàn)象。因此，筆者認為，修復下脛腓前韌帶功能可以恢復下脛腓的穩(wěn)定性。下脛腓的穩(wěn)定由韌帶復合體維持，其中下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶較為重要，三者對腓骨在脛骨切跡中的位置起到三點固定的作用[4]。在后踝骨折固定后，下脛腓后韌帶的功能得到恢復。本研究所有無后踝骨折的踝關節(jié)骨折中，術中探查下脛腓后韌帶未發(fā)生完全斷裂，損傷主要表現(xiàn)為挫傷或部分撕裂，部分是從后踝剝脫，但仍借助于軟組織與后踝骨性結構相連。因此，在腓骨骨折固定而長度得到恢復并且修復下脛腓前韌帶后，腓骨在腓骨切跡中的正確位置可以通過下脛腓前后韌帶的功能得到維持。術中應力實驗也證實，該方法可以取得可靠的下脛腓即刻穩(wěn)定性。因此筆者認為，對下脛腓前韌帶加強修復固定可達到滿意的效果，其強度已足夠，并不比下脛腓螺釘差。

該研究結果顯示，該方法可取得較好的下脛腓復位效果。對于下脛腓的修復，解剖復位是手術關鍵[5]。對于下脛腓采用螺釘固定，研究已證實具有比較高的復位不良率，文獻報道不良率為25.5%～52.0%[6]。本研究中，盡管采用標準的螺釘固定技術，但在螺釘固定組有18例患者術后CT提示復位不良，達23.1%。而采用下脛腓前韌帶加強修復技術的患者中，僅有2例患者出現(xiàn)下脛腓前間隙狹窄，復位不良率僅為2.6%。我們認為，由于該方法采用的彈性固定，并且解剖修復了下脛腓前韌帶，并未在下脛腓微動方面造成額外的限制，在解剖上更符合原來的解剖特點，由此，外踝在脛骨的腓骨切跡內(nèi)更加容易維持原來的位置和狀態(tài)。后期隨訪發(fā)現(xiàn)，下脛腓螺釘治療組仍有7例出現(xiàn)再分離的情況，筆者分析認為，這可能與初始下脛腓復位不良以及未復位的下脛腓韌帶未取得愈合有關。

對于踝關節(jié)功能的恢復，隨訪結果顯示，在術后3個月和6個月時，AITFL修復組患者踝關節(jié)功能比螺釘治療組恢復較快，在隨訪1年時，仍獲得更為滿意的OMAS功能評分，總體上功能仍更為滿意。筆者認為，該方法允許踝關節(jié)進行早期功能鍛煉，更加利于術后關節(jié)功能的恢復，并且，由于下脛腓生理性微動得到了保留，這也利于踝關節(jié)功能的恢復。筆者也注意到，在螺釘治療組，有部分患者由于擔心螺釘斷裂而不愿早期下地活動，雖然在疼痛方面兩組之間差異并無統(tǒng)計學意義，但有部分患者存在踝關節(jié)部位明顯的不適感，這也使患者不愿早期功能鍛煉，在一定程度上也影響了踝關節(jié)功能的恢復。因此認為，AITFL修復加強技術可以獲得較為滿意的功能結果。

從經(jīng)濟費用看，在骨折治療時，錨釘?shù)馁M用明顯高于普通螺釘?shù)馁M用，但AITL修復組無需二次手術，而螺釘治療組在后期需要再次入院手術取出，二次手術的費用則高于錨釘?shù)牟牧腺M用。從長遠評價，AITL修復加強技術更為經(jīng)濟。

總之，在后踝骨折固定后以及無后踝骨折但下脛腓后韌帶未完全斷裂的病例，對遺留的下脛腓不穩(wěn)定，AITFL修復加強技術與下脛腓螺釘治療相比，更加符合生物學固定，可達到解剖修復和彈性動態(tài)固定的效果，能獲得更加滿意的下脛腓復位質(zhì)量，并取得與之相當?shù)南旅勲璺€(wěn)定性，因此更加利于踝關節(jié)早期功能鍛煉并取得滿意的臨床效果。同時，該方法還具有操作簡單、損傷小、無需二次手術等優(yōu)點。

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