雷玉凱，曲志軍，許碩貴

(1.遼陽市中心醫(yī)院骨科，遼寧 遼陽 111000；2.杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 311000；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200000)

后壁骨折是髖臼骨折中的常見類型，屬于高能量損傷，多由交通事故、高處墜落等因素所致，可累及關(guān)節(jié)面，且多伴有關(guān)節(jié)后脫位，如不能及時(shí)有效處理，可誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響[1]。目前切開復(fù)位內(nèi)固定是治療髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位的常用方法，能夠獲得良好的內(nèi)固定效果，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2]。重建鋼板與三維記憶固定器均是內(nèi)固定常用材料，但目前關(guān)于二者用于固定髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位患者的療效及安全性存在爭(zhēng)議，且臨床相關(guān)報(bào)道較少，基于此，本研究選取91例髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位患者，并分別給予三維記憶內(nèi)固定器修復(fù)和重建鋼板內(nèi)固定治療，以期為此類患者選擇合適、安全的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月我院收治的91例髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位患者為研究對(duì)象，按內(nèi)固定物不同分為三維記憶組46例和重建鋼板組45例，其中三維記憶組男27例，女19例；年齡25～64歲，平均(41.37±10.23)歲；左側(cè)34例，右側(cè)12例；按Thompson-Epstein分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例；致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷18例，其它傷4例；合并坐骨神經(jīng)損傷1例，股骨頭骨折2例，骨缺損3例。重建鋼板組男25例，女20例；年齡22～65歲，平均(41.43±10.18)歲；左側(cè)31例，右側(cè)14例；按Thompson-Epstein分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例；致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷17例，其它傷5例；合并坐骨神經(jīng)損傷2例、股骨頭骨折3例、骨缺損2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)經(jīng)CT掃描確診為髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位；b)年齡≥18歲；c)均符合手術(shù)指證；d)患者對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性髖臼后壁骨折；b)合并不穩(wěn)定骨盆骨折；c)既往有髖部手術(shù)史。

1.3 方法 重建鋼板組：給予重建鋼板內(nèi)固定治療。常規(guī)進(jìn)行全身麻醉，取健側(cè)臥位，采用Kocher-Langenbeck入路，切口從髂后上棘外下方大約5cm處，沿臀大肌纖維方向至大粗隆后上方，然后再沿著大粗隆后緣下行5cm，同時(shí)將闊筋膜和臀大肌筋膜切開。將臀大肌鈍性分離，保護(hù)好坐骨神經(jīng)，然后內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)以緊張外旋肌群，將其從肌骨止點(diǎn)松解，同時(shí)向上牽開，將梨狀肌和閉孔內(nèi)肌均牽開，將后髖臼充分顯露。探查骨折的范圍和部位，將關(guān)節(jié)內(nèi)碎小骨塊或軟骨塊清除，將骨折進(jìn)行復(fù)位后，采用最佳長(zhǎng)度的橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板，其中T形部輕度折彎，以保證其能夠和后壁輪廓匹配，然后再采用松質(zhì)骨螺釘將T型鋼板固定，選擇最佳長(zhǎng)度重建鋼板，塑形后將其覆蓋在T型鋼板上，以促使整個(gè)后壁后柱固定。最后被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確定穩(wěn)定無移位。

三維記憶組：給予三維記憶固定器修復(fù)治療。使用鎳鈦形狀記憶合金，常規(guī)進(jìn)行全身麻醉，取健側(cè)臥位，選擇Kocher-Langenbeck入路，充分暴露髖臼后壁骨折斷端，辨別骨折關(guān)系，同時(shí)進(jìn)行初步復(fù)位。然后選擇后柱臼B和弓齒C系列(見圖1)，在冰盒中將三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)塑變相關(guān)的規(guī)格。接著在髖臼后壁的完整區(qū)域?qū)ふ宜楣菈K固定力點(diǎn)，并采用C形三維記憶系統(tǒng)將碎骨成為一體。同時(shí)在距坐骨大小切跡7 mm處鉆骨孔2個(gè)，并將BaⅡ型三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)的臂支插入，方形區(qū)后壁板跨越后柱嵴線，以限制髖臼后壁，貼服于復(fù)位的髖臼后壁，同時(shí)輔助用BbⅠ型三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行鎖定。然后在解剖復(fù)位時(shí)，在三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)上噴灑40～50℃的鹽水記憶固定。在三維以及內(nèi)固定系統(tǒng)固定后選擇具有力點(diǎn)的骨折塊，在髖后臼壁夾角15°的臼緣部位向后柱嵴線前下方方向鉆直徑2.5 mm左右的隧道。最后根據(jù)隧道的長(zhǎng)度選擇Bb型三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)插入導(dǎo)向栓，并將后臼支掛在Bb型三維記憶內(nèi)固定系統(tǒng)的臼網(wǎng)凹處。復(fù)溫后將臼緣碎骨聚合。

a BbⅡ型三維記憶固定器 b BbⅠ型三維記憶固定器 c C型三維記憶固定器

合并癥處理：坐骨神經(jīng)損傷者，內(nèi)固定后給予神經(jīng)探查松懈術(shù)；股骨頭骨折者，將骨折塊與小碎片取出，解剖復(fù)位較大骨折塊，并使用可吸收螺釘固定，可吸收線結(jié)扎固定；骨缺損者，將帶有關(guān)節(jié)面且超過1 cm的碎骨排列于股骨頭上，其余則清除出腔內(nèi)，取大小合適的自體髂骨松質(zhì)骨實(shí)施修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)留置引流管，患者清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) a)臨床指標(biāo)：觀察并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；b)髖關(guān)節(jié)功能：分別于治療前、治療后1年采用Harris評(píng)分[3]進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包含關(guān)節(jié)畸形4分、活動(dòng)度5分、疼痛程度44分以及肢體功能47分，髖關(guān)節(jié)功能隨分值升高而越好；c)臨床療效：對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪，優(yōu)：步態(tài)正常，未出現(xiàn)疼痛癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善≥75%，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，Harris評(píng)分≥90分；良：步態(tài)正常，出現(xiàn)輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善50%～74%，關(guān)節(jié)面硬化，有骨贅形成，Harris評(píng)分80～89分；可：輕度跛行，出現(xiàn)中度疼痛，關(guān)節(jié)面硬化、間隙狹窄較為明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善30%～49%，Harris評(píng)分為70～79分；差：明顯跛行，出現(xiàn)重度疼痛，關(guān)節(jié)僵硬且畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善低于30%，Harris評(píng)分<70分；d)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察患者是否出現(xiàn)深部感染、異位骨化、下肢深靜脈血栓、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 三維記憶組的手術(shù)時(shí)間(2.21±0.25)h，術(shù)中出血量(365.98±54.27)mL；重建鋼板組的手術(shù)時(shí)間(2.68±0.32)h，術(shù)中出血量(486.75±60.46)mL；三維記憶組手術(shù)時(shí)間顯著低于重建鋼板組(t=7.817，P=0.000)，術(shù)中出血量顯著少于重建鋼板組(t=10.032，P=0.000)。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能比較 治療前兩組關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度、疼痛程度、肢體功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1年兩組關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度、疼痛程度、肢體功能評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)，且三維記憶組顯著高于重建鋼板組(P<0.05，見表1)。

2.3 臨床療效 三維記憶組中優(yōu)34例(73.91%)，良8例(17.39%)，可3例(6.52%)，差1例(2.17%)，優(yōu)良率為91.30%；重建鋼板組中優(yōu)28例(62.22%)，良9例(20.00%)，可6例(13.33%)，差2例(1.44%)，優(yōu)良率為82.22%，三維記憶組優(yōu)良率稍高于鋼板重建組(t=0.942，P=0.332)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 三維記憶組異位骨化、下肢深靜脈血栓各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.35%；重建鋼板組發(fā)生異位骨化2例，股骨頭壞死1例，下肢深靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.307，P=0.253)。由于未對(duì)髖關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，因而未做特殊處理。

2.5 典型病例 a)39歲男性患者，交通事故致傷，診斷為髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位，采用三維記憶內(nèi)固定方法，治療效果良好(見圖2～3)。b)51歲男性患者，高處墜落致傷，髖臼后壁后柱骨折伴關(guān)節(jié)脫位，采用重建鋼板內(nèi)固定方法，治療效果良好(見圖4～5)。

3 討 論

髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位屬于臨床常見骨科疾病，治療難度較大，髖臼是半球形關(guān)節(jié)窩，由于髖關(guān)節(jié)負(fù)重大，因而該部位極易發(fā)生損傷，尤其是髖臼后壁，由于解剖部位深、骨骼形狀不規(guī)則等因素影響，可嚴(yán)重危及患者下肢功能，如不能及時(shí)治療，可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[4-5]。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較±s，分)

圖2 術(shù)前三維CT 示左側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位 圖3 三維記憶內(nèi)固定術(shù)后正位及髂骨斜位X線片示骨折復(fù)位良好

圖4 術(shù)前X線片示髖臼后壁后柱骨折伴關(guān)節(jié)脫位 圖5 術(shù)后X線片示無再骨折及關(guān)節(jié)脫位

目前切開復(fù)位內(nèi)固定是治療髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位的重要手段，能夠解剖移位的髖臼后壁骨塊，對(duì)其實(shí)施復(fù)位并維持解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨愈合，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[6]。固定時(shí)需選擇合適材料，重建鋼板內(nèi)固定較為常見，鋼板通過塑形可與髖臼后壁鼓面進(jìn)行貼合，但多次塑形可降低其強(qiáng)度，不能有效固定碎骨片，導(dǎo)致其在活動(dòng)時(shí)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，增加術(shù)后并發(fā)癥[7-8]。此外鋼板與骨面力向單一，從而引起橫向微動(dòng)，造成骨折復(fù)位丟失，最終對(duì)臨床效果產(chǎn)生影響[9]。記憶合金材料在臨床中應(yīng)用廣泛，該材料強(qiáng)度大，無需取出，不影響核磁共振檢查，可減少不良反應(yīng)[10-11]。形狀記憶合金可于較低溫度下進(jìn)行塑性變形，達(dá)到設(shè)定溫度時(shí)可恢復(fù)至原來形狀，具有形狀恢復(fù)記憶功能[12]。三維記憶固定器有鎳鈦形狀記憶合金制成，生物相容性良好，固定強(qiáng)度大，且具有耐疲勞特性，操作較為簡(jiǎn)單，無需暴露較大范圍，只暴露骨折近端即可[13]。

有研究表明[14]，分別采用三維記憶固定器和重建鋼板治療髖臼后壁骨折伴后關(guān)節(jié)脫位患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示：三維記憶組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于重建鋼板組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示采用三維記憶固定器修復(fù)可減輕對(duì)患者的損傷。分析原因是重建鋼板內(nèi)固定暴露范圍較大，術(shù)中不可避免損傷組織，且操作較為復(fù)雜，易引起損傷。有研究對(duì)髖臼后壁伴關(guān)節(jié)脫位骨折患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)采用三維記憶固定器能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示：三維記憶組關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度、疼痛程度、肢體功能評(píng)分優(yōu)于重建鋼板組，與上述研究結(jié)果基本一致，分析原因與三維記憶固定器生物相容性較高，且具有耐疲勞、強(qiáng)度大等特性有關(guān)。臨床療效和安全性是備受關(guān)注的熱點(diǎn)，本研究結(jié)果顯示：三維記憶組優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于重建鋼板組，提示采用三維記憶固定器修復(fù)髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)后脫位患者，能夠減少不良反應(yīng)，提高臨床療效。

綜上所述，采用三維記憶固定器修復(fù)髖臼后壁骨折伴關(guān)節(jié)脫位患者，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量較少，觀察時(shí)間有限，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行追蹤觀察，研究結(jié)果可能存在偏差，今后將擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入探討。

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