胡樂，王靜成，王永祥，馮新明，陶玉平，楊建東

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

隨著人口老齡化加重，OVCF的發(fā)病率越來越高，其伴隨的急性和慢性疼痛以及進(jìn)行性脊柱畸形，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、身體機(jī)能受損及死亡率增加，因此OVCF的治療越來越受到重視[1]。PVP作為治療OVCF的有效手段之一，通過將骨水泥注入骨折椎體進(jìn)行固定，起到減輕疼痛及防止椎體進(jìn)一步塌陷的目的，已廣泛被人們接受。然而，部分患者在行PVP術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)鄰近椎體再骨折。研究認(rèn)為PVP術(shù)后造成鄰近椎體骨折的原因是多方面的[2-5]，而骨水泥分布及注射量導(dǎo)致手術(shù)椎體剛度改變被認(rèn)為是其原因之一[6-7]。

有學(xué)者認(rèn)為骨水泥注入椎體的體積和疼痛緩解程度呈正相關(guān)，因此為有效緩解術(shù)后疼痛，PVP術(shù)中應(yīng)盡可能多的注入骨水泥，并認(rèn)為注射量超過椎體體積27.8%以上的患者才能達(dá)到最佳效果[8]。但骨水泥注入過多的同時(shí)會(huì)增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)及增加手術(shù)椎體剛度，從而容易導(dǎo)致鄰近椎體骨折[7，9]。因此術(shù)前規(guī)劃合適的骨水泥注射率，對(duì)預(yù)防PVP術(shù)后鄰近椎體骨折具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

2012年9月至2016年3月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科因OVCF行PVP的患者共187例。有兩個(gè)以上椎體骨折及失訪的患者被排除在研究之外，對(duì)75例進(jìn)行回顧性分析。為明確診斷及確保椎管內(nèi)無壓迫，患者術(shù)前均進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)掃描。在接受PVP之前，進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及骨密度(bone mineral density，BMD)值測(cè)定。

PVP術(shù)全程C型臂透視下進(jìn)行。手術(shù)過程中，患者被仔細(xì)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏和血脈氧。PVP由四個(gè)骨科脊柱醫(yī)生使用相同的手術(shù)方式進(jìn)行，全身麻醉下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，將聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)水泥由兩側(cè)椎弓根緩慢注入，盡量確保無骨水泥滲漏，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎管外滲漏，滲漏側(cè)停止注射，未滲漏側(cè)繼續(xù)謹(jǐn)慎注射，至理想注射量或未滲漏側(cè)發(fā)生骨水泥滲漏則停止注射。發(fā)現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏手術(shù)立即終止。術(shù)后24h，患者開始帶支架行走。術(shù)后第1天常規(guī)行脊柱X線透視檢查。

骨折椎體及骨水泥體積計(jì)算方法：將CT薄層斷層掃描的DICOM圖像輸入計(jì)算機(jī)后導(dǎo)入Mimics 14.1軟件，使用Mimics軟件的三維體積計(jì)算功能計(jì)算出體內(nèi)骨水泥及椎體體積。

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、體重及BMD值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別采用卡方檢驗(yàn)、骨水泥注射率采用ROC曲線，分別對(duì)兩組間的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

所有患者骨水泥注射過程順利(T7～108例，T11～L260例，L3～57例)。術(shù)中未出現(xiàn)心率、血壓下降，圍手術(shù)期無心腦血管意外發(fā)生。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛明顯緩解，術(shù)前VAS評(píng)分(7.4±0.8)分，術(shù)后24 h VAS評(píng)分(2.3±0.5)分。

按照隨訪期間是否出現(xiàn)手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折將患者分為再骨折組(隨訪期間出現(xiàn)手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折)和對(duì)照組(隨訪期間未出現(xiàn)手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折)。再骨折組共22例，手術(shù)椎體上位椎體再骨折10例，手術(shù)椎體下位椎體再骨折12例，最早出現(xiàn)鄰近椎體骨折為術(shù)后1個(gè)月，平均5.9個(gè)月。

對(duì)兩組之間的變量進(jìn)行分析，年齡、體重及BMD使用獨(dú)立樣本t體檢，結(jié)果顯示年齡及體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，BMD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為PVP術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體骨折與骨質(zhì)疏松程度及性別相關(guān)(見表1)。

表1 兩組間一般因素比較

對(duì)骨水泥的注射率采用ROC曲線進(jìn)行分析(見圖1)，AUC=0.846，P<0.001，截?cái)嘀禐?.405，靈敏度為86.4%，特異度為83.0%，約登指數(shù)為0.694。故可以認(rèn)為骨水泥輸注率≥0.405時(shí)，可產(chǎn)生手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折，當(dāng)骨水泥輸注率<0.405時(shí)，手術(shù)椎體的鄰近椎體不易產(chǎn)生骨折。

圖1 骨水泥輸注率的ROC曲線圖

典型病例為一88歲男性患者，無明顯誘因下腰痛1周，雙下肢無神經(jīng)壓迫癥狀，門診腰椎MRI檢查顯示L3椎體骨折，入院行PVP術(shù)，術(shù)后1個(gè)月再次出現(xiàn)L2椎體骨折，測(cè)得骨水泥注射率為45.8%。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

3 討 論

我們對(duì)OVCF患者行PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體的可能因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)骨水泥注射率、BMD值及性別均與PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著相關(guān)，而年齡、體重與PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折統(tǒng)計(jì)學(xué)上不相關(guān)。有趣的是我們對(duì)骨水泥注射率進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)了PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折時(shí)的最大骨水泥注射率。

圖2 術(shù)前腰椎MRI T1、T2像示L3椎體骨折

圖3 PVP術(shù)后X線片示骨水泥填充合理

圖4 術(shù)后1個(gè)月MRI T1、T2像示L2椎體骨折

PVP以操作簡單、創(chuàng)傷小、緩解疼痛效果明顯等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于OVCF的臨床治療中[10-11]。多個(gè)研究對(duì)PVP術(shù)后手術(shù)椎體的鄰近椎體骨折進(jìn)行了分析，骨水泥的充填量被認(rèn)為是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7，12-14]。但因臨床數(shù)據(jù)的不同，所得的結(jié)果也不相同。Kwon等[8]認(rèn)為OVCF行PVP時(shí)應(yīng)盡量多的注入骨水泥，椎體體積27.8%以上的輸注率患者恢復(fù)最佳。其他研究也認(rèn)為[15-16]，骨水泥的注入體積與術(shù)后緩解疼痛成正相關(guān)，他們主張?jiān)赑VP過程中，應(yīng)盡可能多的注入骨水泥。這些研究考慮了手術(shù)后疼痛緩解效果，未對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，忽視了骨水泥的充填量對(duì)鄰近椎體骨折的影響。骨水泥的過多注入不僅增加了手術(shù)椎體的剛度，易導(dǎo)致鄰近椎體骨折，同時(shí)也增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[7，17]，因此骨水泥并非注入越多越好。Zhu等[9]研究表明，為避免骨水泥的滲漏，在胸椎不超過3.5 mL的骨水泥注入是安全的，腰椎不超過4mL的骨水泥注入是安全的。他們忽視了個(gè)體化差異，個(gè)體的椎體體積以及椎體壓縮程度不同，因此所需骨水泥量也不應(yīng)相同。多個(gè)研究指出骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏導(dǎo)致的椎間盤壓力的變化可能會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體終板偏轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致鄰近椎體骨折[2，18-19]，因此術(shù)前規(guī)劃合適的骨水泥注射量既能避免過多注射骨水泥引起骨水泥滲漏，又能減少過多注射骨水泥造成鄰近椎體應(yīng)力增加。Kim等[20]通過對(duì)脊柱模型的三維有限元分析認(rèn)為當(dāng)骨水泥充填體積達(dá)到椎體體積的30%時(shí)，骨水泥的硬度恢復(fù)到正常骨的水平，當(dāng)骨水泥含量超過椎體體積的30%時(shí)，其硬度大于正常骨，同時(shí)指出隨著骨水泥體積的增加，鄰近椎體的應(yīng)力也同時(shí)增加。Belkoff等[21]研究指出，2 mL的骨水泥注入即可恢復(fù)椎體的剛度。PVP術(shù)中骨水泥過多置入不但增加了手術(shù)椎體的強(qiáng)度，同時(shí)也使鄰近椎體的應(yīng)力增加[22]。以上研究雖指出了骨折椎體恢復(fù)強(qiáng)度所需的骨水泥量，并且提出過多的骨水泥注入增加了鄰近椎體的應(yīng)力，但并未明確指出骨水泥的充填量達(dá)到多少引起鄰近椎體骨折?？偨Y(jié)既往研究[8-9，20-21]，發(fā)現(xiàn)骨水泥注射量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因有：a)考慮術(shù)后患者疼痛緩解情況，未進(jìn)行長期隨訪，忽視了鄰椎骨折的存在。b)對(duì)胸腰椎各節(jié)段的注射量過于統(tǒng)一，忽視了個(gè)體化差異及椎體壓縮程度。c)提出了恢復(fù)椎體強(qiáng)度的骨水泥注射量，忽視了造成鄰椎骨折的最大骨水泥注射量。而骨水泥注射率考慮了個(gè)體化差異及椎體壓縮程度，并且我們通過ROC曲線得出骨水泥注射率的最大節(jié)點(diǎn)，可在術(shù)前制定患者骨水泥注射量，預(yù)防PVP術(shù)后鄰近椎體骨折。

本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后鄰近椎體骨折與BMD值及性別相關(guān)，低BMD值及女性的鄰近椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。Ryu等研究[3]發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)改變了脊柱的生物力學(xué)，增加了鄰近椎體的壓力，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的婦女。多個(gè)研究也指出，PVP術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體骨折的患者平均BMD值低于未出現(xiàn)鄰近椎體骨折的患者，他們認(rèn)為低BMD是PVP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素[4，23-24]。這與我們的研究有一致性，再骨折組中女性多于男性，可能原因是女性較男性更易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，而PVP術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體骨折可能主要是由于骨質(zhì)疏松癥的自然進(jìn)程[4]。另外，多個(gè)研究也指出PVP術(shù)后鄰近椎體骨折可能與年齡及體重相關(guān)[2，5]。但在我們的研究中，年齡及體重的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量過少有關(guān)。

我們的研究也具有一定的缺陷，首先，樣本量過少，仍需要大量的樣本參與研究。其次，我們的研究沒有對(duì)骨折椎體的部位及骨折類型進(jìn)行分析，忽略了胸腰段活動(dòng)度及骨折程度不同的因素，并且對(duì)多部位的椎體骨折也未納入本研究。另外，對(duì)于骨折椎體的嚴(yán)重程度以及骨水泥的分布情況我們也沒有考慮。因此該研究在反應(yīng)結(jié)果方面仍有局限性。多因素多變量的分析仍是必要的。

研究表明，骨水泥注射率、BMD值、性別與PVP術(shù)后鄰近椎體骨折顯著相關(guān)。但PVP術(shù)中BMD值及性別為不可控因素，骨水泥注射率為可控因素。因此，為了預(yù)防PVP術(shù)后鄰近椎體骨折，獲得更好的臨床效果，建議在PVP術(shù)前使用骨水泥注射率計(jì)算骨水泥的使用量。我們推薦最佳骨水泥注射率為40.5%。

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