侯正軒，劉寧波，袁文杰，李建波

(聊城市中心醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000)

腰椎間盤突出癥主要由腰椎間盤的變性和破裂所導(dǎo)致，可表現(xiàn)出一系列的神經(jīng)根癥狀，使患者出現(xiàn)包括腰背和下肢部位的疼痛[1-2]。目前，臨床工作中常用的手術(shù)入路途徑為后正中入路，即從中線緊貼棘突和椎板骨面對(duì)椎旁組織進(jìn)行分離。但是，這種方式不利于患者的恢復(fù)。而Wiltse入路途徑則可以通過利用多裂肌和最長肌間隙，在減少對(duì)患者所造成創(chuàng)傷的同時(shí)，達(dá)到手術(shù)治療的目的[3-4]。目前研究認(rèn)為，多裂肌的病理狀態(tài)如萎縮等，可以通過引起肌肉的預(yù)激活延遲和協(xié)調(diào)控制功能的異常，從而參與腰痛的發(fā)生發(fā)展，而傳統(tǒng)的后正中入路由于手術(shù)入路方式而造成損傷[5]。表面肌平均振幅和中位頻率可反應(yīng)肌肉的疲勞度等，我們可以通過這兩個(gè)指標(biāo)來反應(yīng)多裂肌電生理的功能。因此，針對(duì)腰椎間盤突出患者，我們采用了Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)，通過觀察其治療效果，并對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)、功能和多裂肌的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，旨在探究Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)腰椎間盤突出患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年10月至2015年8月收治的74例需行手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分配的原則將其分為觀察組和對(duì)照組，各37例，分別行WiltSe入路和后正中入路非融合K-Rod內(nèi)固定術(shù)。觀察組中男性21例，女性16例；年齡35～60歲，平均年齡(47.32±3.22)歲；椎間盤突出節(jié)段位于L3～4、L4～5、L5S1的患者例數(shù)分別為7例、20例、10例；病程為4個(gè)月至10年，平均病程(4.31±1.46)年。對(duì)照組中男性22例，女性15例；年齡33～60歲，平均年齡(46.92±3.18)歲；椎間盤突出節(jié)段位于L3～4、L4～5、L5S1的患者分別為8例、21例、8例；病程0.5～9.0年，平均病程(4.33±1.42)年。對(duì)兩組患者的一般資料包括性別、年齡、腰椎間盤突出所發(fā)生的節(jié)段、病程等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意，且均已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；b)經(jīng)影像學(xué)結(jié)果證實(shí)為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；c)經(jīng)過3個(gè)月的保守治療無效；d)自愿加入本研究，且愿意配合各項(xiàng)檢查；e)溝通交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變而不適合進(jìn)行手術(shù)治療；b)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史；c)有脊柱手術(shù)病史；d)影像學(xué)結(jié)果表明腰椎間盤突出的類型為游離或者脫出；e)患其他脊柱疾病或者可以影響脊柱正常生理狀態(tài)的疾??；f)資料不全的患者。

1.3 治療方法 觀察組：使患者取俯臥位，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)的輔助下定位病變腰椎節(jié)段，選取相應(yīng)上下椎弓根的體表投影的連線做一長約3 cm的切口，分離兩側(cè)組織，并尋找多裂肌和最長肌肌間隙，沿著肌肉走形鈍性分離兩側(cè)肌肉，打開筋膜層，暴露病變關(guān)節(jié)。準(zhǔn)備好椎弓根螺釘釘?shù)来?，切開黃韌帶及椎板，并且暴露硬膜，切除病變椎間盤及髓核，植入螺釘，固定，在對(duì)側(cè)進(jìn)行同樣的手術(shù)操作并植入螺釘，確認(rèn)無異常后，退出牽開器，放置引流，縫合傷口。對(duì)照組：行常規(guī)后正中入路非融合K-Rod內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)入路方式為選擇病變腰椎作為中心行后正中皮膚切口，分離兩側(cè)組織，包括皮膚、皮下組織及筋膜等至棘突尖，骨膜下剝離，顯露病變關(guān)節(jié)，余過程同上。囑所有患者術(shù)后臥床休息，術(shù)后當(dāng)天對(duì)有神經(jīng)根水腫的患者應(yīng)用甘露醇和激素治療，療程為3 d，術(shù)后第2天囑患者開始進(jìn)行功能鍛煉。一般在術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、脊柱的正側(cè)位X線片等以了解患者脊柱的恢復(fù)情況，決定是否進(jìn)行內(nèi)固定物的取出。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)治療情況 觀察并且記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。

1.4.2 脊柱功能恢復(fù)情況 對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese orthopedic association，JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydabilityindex，ODI)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7]。VAS評(píng)分可以評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高代表患者越疼痛。JOA評(píng)分可以通過主觀癥狀、臨床體征和日常活動(dòng)這三個(gè)方面來評(píng)估人體功能性障礙，分值范圍為0～29分，分值越低表明功能障礙越明顯。ODI評(píng)分可以通過對(duì)包括疼痛的強(qiáng)度、提物、步行等十個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估來反應(yīng)功能障礙的程度，每個(gè)方面問題的最高得分為5分，計(jì)分方法：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，分值越高代表患者的功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月行X線片檢查，拍攝腰椎正、側(cè)位片，據(jù)此計(jì)算出椎間盤后緣高度(posterior disk height，PDH)、椎間孔高度(intervertebral foramina height，F(xiàn)H)、椎節(jié)段活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)。PDH是指上位椎體后下角跟下位椎體后上角之間的長度，F(xiàn)H是指上位椎體椎弓根下緣與下位椎體椎弓根上緣之間的最長距離，ROM則是指L4～5節(jié)段過伸位及過屈位時(shí)的椎間夾角之差。

1.4.4 多裂肌及其電生理情況 在植入及取出椎弓根螺釘時(shí)，在病變腰椎節(jié)段取一塊約0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小的多裂肌組織，用體積分?jǐn)?shù)為10%的福爾馬林將所取組織標(biāo)本固定，脫水后包埋于液態(tài)石蠟。從正中切開所獲得的標(biāo)本，隨后從與切口垂直方向切開組織，從而得到與肌纖維平行和垂直的組織切片，行HE染色，觀察并比較兩組患者的多裂肌組織形態(tài)，并應(yīng)用VIDm型半自動(dòng)圖像分析儀對(duì)多裂肌肌纖維的直徑進(jìn)行檢測(cè)，并由此算出截面積。觀察多裂肌的脂肪浸潤程度，包括細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的沉積和細(xì)胞間脂肪細(xì)胞的增生，通過勾勒肌肉輪廓，MRI信號(hào)的測(cè)量將浸潤情況分為1～3級(jí)，級(jí)別越高，代表浸潤情況越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行多裂肌肌電圖的測(cè)定。在肌電圖室中進(jìn)行測(cè)定，室內(nèi)溫度為25℃左右，在病變椎棘突兩側(cè)多裂肌肌腹處放置電極，電極連線水平與多裂肌肌纖維的長軸方向相平行，距離約2 cm，參考電極被放置在記錄電極旁，距離約為3 cm左右，使患者脊柱處在緊張中性位，進(jìn)行肌電圖的測(cè)定。采用MegaWin 3.1軟件對(duì)獲取的原始肌電圖波形進(jìn)行分析，分析患者從收縮的第5秒與第35秒之間的肌電波形圖，從而獲得平均振幅及中位頻率。

1.4.5 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 觀察并記錄患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，如感染、出血、神經(jīng)損傷等，并給予對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況對(duì)比 在隨訪的過程中，觀察組中2例患者失訪，對(duì)照組中1例患者失訪，1例患者死于意外事故，兩組各剩35例患者。兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患者脊柱功能恢復(fù)情況對(duì)比 至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，所有患者的內(nèi)固定物均已被取出。兩組患者治療之前腰背部VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI總分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后12個(gè)月，術(shù)后24個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)均有所改善，觀察組腰背部VAS評(píng)分較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者JOA評(píng)分、ODI總分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者脊柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況對(duì)比 治療之前，兩組患者PDH、FH、ROM的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后12個(gè)月，術(shù)后24個(gè)月，兩組患者PDH、ROM較治療前有所改善，觀察組ROM較對(duì)照組小，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者PDH、FH的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后多裂肌及其電生理情況對(duì)比

2.4.1 兩組患者治療前后多裂肌組織形態(tài)對(duì)比 治療之前，植入椎弓根螺釘時(shí)，兩組患者間多裂肌橫截面面積及脂肪浸潤分級(jí)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，取出椎弓根螺釘時(shí)，觀察組多裂肌橫截面面積較對(duì)照組大，脂肪浸潤分級(jí)較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見表4。

2.4.2 兩組患者治療前后多裂肌電生理情況對(duì)比 治療前兩組患者多裂肌中位頻率及平均振幅的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療后，即術(shù)后12個(gè)月，觀察組多裂肌中位頻率及平均振幅均較對(duì)照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況 觀察組中有2例(5.41%)患者發(fā)生術(shù)后感染，對(duì)照組中有1例(2.70%)患者發(fā)生神經(jīng)根黏連，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對(duì)比±s)

表2 兩組患者治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較±s)

表3 兩組患者治療前后PDH、FH、ROM比較±s)

表4 兩組患者多裂肌組織形態(tài)比較±s)

表5 兩組患者治療前后多裂肌電生理情況比較±s)

2.6 典型病例 51歲男性患者，以“間斷腰腿疼痛3年，加重5 d”為主訴入院，影像學(xué)結(jié)果提示為L4～5單節(jié)段腰椎間盤突出癥，保守治療效果差，同患者溝通后按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組，排除手術(shù)禁忌證，行Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者疼痛有明顯緩解，可進(jìn)行日常生活。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

腰椎椎間盤是指上下腰椎椎體間的纖維軟骨盤，可包括髓核、軟骨終板和纖維環(huán)，并起到保持脊柱正常的生理彎曲、緩沖壓力及維持腰椎正常活動(dòng)度的作用。腰椎間盤突出癥患者可由于相應(yīng)神經(jīng)受壓而表現(xiàn)出腰痛、下肢痛等癥狀，這主要與腰椎間盤退行性改變、長期負(fù)重勞動(dòng)引起腰椎受損、肥胖及遺傳等因素有關(guān)[8-10]。在保守治療無效時(shí)，常常選擇手術(shù)治療。其中，腰椎融合術(shù)是以往治療此類疾病的經(jīng)典手術(shù)方案之一，可迅速改善患者的臨床癥狀，但長期的應(yīng)用表明，此類方案會(huì)造成病變腰椎節(jié)段附近的腰椎發(fā)生退變，與此同時(shí)，腰椎非融合技術(shù)引起了人們的重視。Wiltse入路及后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)均屬于腰椎非融合技術(shù)，可以克服以往腰椎融合術(shù)的缺陷，而Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是一種新的手術(shù)方式，可以從多裂肌和最長肌的肌間隙進(jìn)入行手術(shù)治療，理論上對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷更小[11-13]。因此，我們開展此次研究對(duì)這兩種手術(shù)方式對(duì)患者造成的影響進(jìn)行對(duì)比。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示脊柱生理彎曲存在，椎體序列清楚，L4～5椎體間隙變窄 圖2 術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片示腰椎生理彎曲存在，內(nèi)固定在位，無明顯脫位、斷釘?shù)惹闆r，椎體間隙無明顯變窄，椎體序列穩(wěn)定

Wiltse入路手術(shù)與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)方式相比，雖然兩者手術(shù)切口并無區(qū)別，但是其深部切口對(duì)機(jī)體造成的損傷較小，并且通過在肌間隙走行而盡量避免對(duì)血管造成損傷，從而對(duì)肌肉組織血運(yùn)起到保護(hù)作用，同時(shí)可以保留完整的肌肉組織，因此對(duì)減輕患者腰背痛的效果較好。多裂肌與鄰近的肌肉之間存在著間隙，在距離后正中線4 cm左右處有相應(yīng)血管穿行，而多裂肌與胸最長肌之間的間隙就在血管所處的矢狀面上，而且很容易被定位，Wiltse入路手術(shù)切口的選擇就是在此基礎(chǔ)上確立的。本研究對(duì)比了兩種手術(shù)方式的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，觀察組腰背部VAS評(píng)分較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。曹向宇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Wiltse入路手術(shù)方式對(duì)改善骨折后患者疼痛的效果更好，而且對(duì)肌肉組織所造成的傷害更小，這與本研究結(jié)論一致。我們研究顯示，Wiltse入路手術(shù)可通過肌間隙走形，減少了對(duì)患者肌肉組織所造成的損傷，對(duì)患者機(jī)體功能所產(chǎn)生的不良影響較小。

PDH、FH、ROM可以在一定程度上反映脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，其改變可以表明手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)所造成的影響。治療前，兩組患者PDH、FH、ROM的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月，術(shù)后24個(gè)月，觀察組ROM較對(duì)照組小，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者PDH、FH的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ROM為椎節(jié)段活動(dòng)范圍，其范圍較大說明脊柱由于手術(shù)活動(dòng)性增大，不利于其起到維持椎旁肌肉穩(wěn)定的作用。這說明WiltSe入路內(nèi)固定術(shù)有利于脊柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，維持脊柱穩(wěn)定性，這主要是由于Wiltse入路內(nèi)固定術(shù)可以避免向兩側(cè)剝離椎旁肌，直接顯露了相應(yīng)的關(guān)節(jié)突和外側(cè)橫突，進(jìn)而確定進(jìn)針的位置，并保留了位于脊柱后方的韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，因而有助于脊柱穩(wěn)定性的維持[15]。

治療后，觀察組多裂肌橫截面面積較對(duì)照組大，脂肪浸潤分級(jí)較對(duì)照組低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組多裂肌中位頻率及平均振幅均較對(duì)照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者的肌肉組織切片上可見，細(xì)胞核固縮或者腫脹，在肌纖維之間可見瘢痕，同時(shí)可見脂肪沉積。而在觀察組患者的組織切片上，只有部分肌纖維的直徑縮小，增生的結(jié)締組織較少，脂肪沉積及肌肉萎縮的現(xiàn)象并不明顯。這表明Wiltse入路內(nèi)固定術(shù)對(duì)多裂肌造成的損傷較傳統(tǒng)手術(shù)方式小，而多裂肌本身可以通過影響協(xié)調(diào)控制功能等機(jī)制而影響腰椎的穩(wěn)定，進(jìn)而影響患者復(fù)發(fā)性腰痛的發(fā)生，這也進(jìn)一步解釋了觀察組患者術(shù)后腰背痛的發(fā)生情況較對(duì)照組少的現(xiàn)象。多裂肌電生理情況的結(jié)果表明，對(duì)照組的多裂肌肌肉功能的減退更為嚴(yán)重，因而肌肉的預(yù)激活會(huì)延遲，同時(shí)協(xié)調(diào)控制功能會(huì)減退，這將引起肌肉協(xié)調(diào)穩(wěn)定脊柱的能力減退。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Wiltse入路內(nèi)固定術(shù)并不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)同常規(guī)后正中入路內(nèi)固定術(shù)相比，對(duì)患者所造成的損傷小，患者的脊柱結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)情況好，手術(shù)治療情況好，值得進(jìn)一步研究、推廣應(yīng)用。

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