陳磊，荊玨華，錢軍，朱斌，田大勝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230601)

胸腰椎骨折是非常常見的脊柱骨折，治療不當(dāng)常出現(xiàn)后凸畸形、神經(jīng)損傷出現(xiàn)或加重、嚴(yán)重腰背痛等并發(fā)癥[1]。胸腰椎骨折后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療已被廣泛使用和認(rèn)可，但也存在著軟組織損傷、術(shù)后椎體高度丟失、再次后凸、內(nèi)固定失敗等問題[2-3]。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)近來被越來越廣泛的使用[4-6]，以達(dá)到更佳微創(chuàng)的目的[7]。本研究收集本院的跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)治療的胸腰椎新鮮性骨折患者，分別進(jìn)行了經(jīng)皮椎弓根釘棒和傳統(tǒng)開放椎弓根釘棒固定，對比分析其術(shù)中情況、術(shù)后臨床效果、影像學(xué)結(jié)果，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2016年5月我院跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)手術(shù)治療的胸腰椎新鮮性骨折并完成至少1年隨訪的患者36例，男26例，女10例；年齡為19～63歲，平均(43.1±10.4)歲(見表1)。節(jié)段T11～L4，以T12～L2為主。TLICS評分[8]4～6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性骨折；b)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折；c)病理性骨折；d)合并神經(jīng)損傷；e)既往脊柱畸形；f)既往嚴(yán)重腰背痛或功能障礙；g)失訪等原因無法獲得隨訪資料者。其中，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)治療16例，開放椎弓根釘棒系統(tǒng)治療20例。

表1 患者基本資料

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 經(jīng)皮組 全身麻醉下，患者取俯臥位，胸前及髂嵴下墊軟墊。調(diào)整C型臂透視機(jī)及手術(shù)床至透視出標(biāo)準(zhǔn)正位片。標(biāo)記出傷椎上下相鄰準(zhǔn)備置釘?shù)?個(gè)椎弓根影的體表投影。根據(jù)患者的胖瘦情況在體表投影外緣的外側(cè)1～2 cm處取長約2 cm切口。使用可換內(nèi)芯的專用椎弓根穿刺錐在透視下抵住椎弓根影外緣的骨質(zhì)，以平行于上終板的方向外展15°～30°錘擊穿刺針前進(jìn)，C型臂X線機(jī)反復(fù)透視正側(cè)位片確認(rèn)位置正確。當(dāng)椎弓根穿刺椎穿過椎弓根后，更換其導(dǎo)芯為長導(dǎo)針，并將導(dǎo)針向前推進(jìn)至椎體前1/3部。拔除穿刺錐并將導(dǎo)針留在原處，絲攻順導(dǎo)針做釘?shù)罍?zhǔn)備，順導(dǎo)針擰入4～5 cm長度的空心椎弓根螺釘，C型臂透視確認(rèn)螺釘位置及深度。當(dāng)4枚螺釘置釘完成后，從較淺的切口(一般為頭側(cè))插入預(yù)彎好的棒，先鎖緊一側(cè)螺帽，專用撐開器適當(dāng)撐開后鎖緊另一側(cè)螺帽。C型臂透視了解骨折復(fù)位固定情況，常規(guī)關(guān)閉4個(gè)小切口?；颊咝g(shù)后1～2周腰背部無明顯疼痛后即可在腰圍或支具輔助下適當(dāng)坐起或下床活動(dòng)。

1.2.2 開放組 全身麻醉下，患者取俯臥位，胸前及髂嵴下墊軟墊。C型臂X線機(jī)透視傷椎位置并標(biāo)記出體表切口長度，常規(guī)順棘突及椎板表面暴露后方結(jié)構(gòu)，傷椎上下相鄰椎體的4個(gè)椎弓根分別置入椎弓根螺釘。預(yù)彎棒至合適弧度并安裝，先鎖緊一側(cè)螺釘，稍撐開后再鎖緊另一側(cè)螺帽。C型臂透視了解骨折復(fù)位固定的情況，常規(guī)關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后2～3周腰背部無明顯疼痛后即可在腰圍或支具輔助下適當(dāng)坐起或下床活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后均獲得至少1年的隨訪，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血量經(jīng)皮組為(25.6±13.6)mL，開放組為(94.0±32.2)mL，經(jīng)皮組能顯著降低出血量(P<0.01)。手術(shù)時(shí)間經(jīng)皮組為(105.6±18.5)min，開放組為(93.5±15.7)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但差別不大，平均差值12.1 min。兩組術(shù)前背痛VAS、ODI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后VAS、ODI均呈明顯降低趨勢，提示兩組在術(shù)后1年內(nèi)患者癥狀均不斷改善。經(jīng)皮組術(shù)后3 d、3個(gè)月、1年VAS、ODI均較開放組明顯偏低(P<0.05)，提示經(jīng)皮組癥狀改善更快、更好。兩組在Cobb角、傷椎前緣相對高度等方面，各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2～5。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較±s，分)

表3 兩組手術(shù)前后ODI評分比較±s，%)

表4 兩組手術(shù)前后Cobb角比較±s，°)

表5 兩組手術(shù)前后傷椎前緣相對高度比較±s)

典型病例為37歲男性患者，車禍傷，T12壓縮性骨折。TLICS評分5分，術(shù)前腰痛VAS評分6.8分，ODI為66%。采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)跨傷椎內(nèi)固定治療，術(shù)后1年腰痛VAS評分1.2分，ODI為12%。手術(shù)前后影像學(xué)資料及術(shù)中操作見圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12骨折

圖2 術(shù)中大體照示經(jīng)皮置釘完成，情況良好 圖3 術(shù)后大體照示切口狀態(tài)良好

圖4 術(shù)后即刻正側(cè)位X線片示T12復(fù)位固定良好

3 討 論

本組所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明經(jīng)皮椎弓根釘棒固定和開放椎弓根釘棒固定都是安全的。其他研究也表明經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折是準(zhǔn)確、可靠、安全的[12]。

經(jīng)皮椎弓根釘組的出血量(平均25.6 mL)較開放組(平均94.0 mL)明顯偏低，這和Ni等[13]所得到的結(jié)論是一致的。而Lee等[14]也得到類似結(jié)論，經(jīng)皮組術(shù)中出血量平均為262 mL，而開放組術(shù)中出血量平均為684 mL。出血量的減少提示經(jīng)皮組術(shù)中總體損傷更小。

在臨床療效方面，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮組在VAS評分、ODI評分術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著優(yōu)于開放組，從而提示經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折恢復(fù)更快，近期及遠(yuǎn)期效果均更好。在此方面其他一些學(xué)者的研究也得到類似結(jié)論[15]。廣泛的暴露剝離和牽拉可導(dǎo)致椎旁肌肉的失神經(jīng)支配和萎縮，從而導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征[16]。相對于傳統(tǒng)開放置釘，經(jīng)皮椎弓根釘可避免椎旁肌的損傷、失神經(jīng)支配等情況，術(shù)后腰背部疼痛和術(shù)后功能可能和椎旁肌的損傷等原因有著密切關(guān)系。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)的使用較傳統(tǒng)開放手術(shù)，有效降低了椎旁肌的損傷，并在降低術(shù)后腰背痛方面有更好的表現(xiàn)[17]。

在Cobb角、傷椎前緣相對高度等方面，兩組間在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他學(xué)者研究也表明，和傳統(tǒng)開放椎弓根釘棒系統(tǒng)相比，經(jīng)皮系統(tǒng)出血更少、術(shù)后疼痛更輕、手術(shù)時(shí)間更短，但在椎體高度恢復(fù)、Cobb角糾正方面并無明顯差異[6，14]。本研究所得到的結(jié)果除了在手術(shù)時(shí)間方面，其他方面和這些結(jié)論基本是一致的。本研究中手術(shù)時(shí)間稍長(平均差距12.1 min)，可能和經(jīng)皮手術(shù)開展較晚，手術(shù)熟練程度不夠，術(shù)中透視次數(shù)較多有一定關(guān)系。

本研究中均未增加傷椎置釘，全部患者均采用跨傷椎的四釘固定方式。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮與開放椎弓根釘棒系統(tǒng)跨傷椎內(nèi)固定都能有效的改善矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度、VAS評分、ODI評分等。且術(shù)后1年并未出現(xiàn)嚴(yán)重的Cobb角或傷椎高度的丟失，兩組間術(shù)后1年丟失Cobb角、傷椎前緣相對高度丟失率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但也有其他研究表明跨傷椎的椎弓根釘內(nèi)固定對前柱的支撐不足，容易逐漸出現(xiàn)后凸角增大，內(nèi)固定失敗[18]。有報(bào)道稱多數(shù)情況下傷椎進(jìn)釘點(diǎn)都是完整的，傷椎置釘是可行的，其增加了整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[19]。有研究報(bào)道了加用傷椎置釘對于后凸角、傷椎前緣高度等影像學(xué)指標(biāo)上的優(yōu)勢，但臨床效果上的優(yōu)勢尚需進(jìn)一步研究[20]。盡管有很多報(bào)道附加傷椎置釘?shù)?釘固定系統(tǒng)[21]，但我們認(rèn)為跨傷椎的固定是足夠滿足固定需求的，且較附加的傷椎置釘更為微創(chuàng)，花費(fèi)更小。

經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)在安裝的過程中更依賴于X線的透視，相對于開放手術(shù)對于患者和術(shù)者的X線暴露更大，但隨著術(shù)者技術(shù)的熟練，透視的次數(shù)會逐步減少。在做好X線防護(hù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮椎弓根釘?shù)陌惭b對人體的X線暴露總體是安全的[22]。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)是安全、有效的，同時(shí)減少了出血，減輕了軟組織損傷，避免了肌肉的去神經(jīng)支配、萎縮，降低了術(shù)后腰背痛，提高了療效[17]。對胸腰椎骨折的治療方式目前仍存在著一定的爭議，傳統(tǒng)的保守治療目前有逐漸被微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、經(jīng)皮椎體強(qiáng)化等技術(shù)替代的趨勢[7，23]。當(dāng)我們在保守治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)之間難以選擇時(shí)，經(jīng)皮椎弓根釘棒固定是一種很好的選擇。這種治療方式減少了出血量、軟組織損傷、術(shù)后疼痛，允許患者術(shù)后早期下床活動(dòng)[24]。我們認(rèn)為，對于不合并神經(jīng)損傷的有內(nèi)固定手術(shù)指證的胸腰椎骨折，首選經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)跨傷椎內(nèi)固定治療。

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