郭偉俊，蔡?hào)|嶺，陳曉峰，馬航展，許偉亮

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

腰椎后路融合減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效確切、相對(duì)安全，是目前治療腰椎疾病的主流[1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示接受該術(shù)式的患者術(shù)后平均住院時(shí)間(length of stay，LOS)為3～19 d[2-5]。有學(xué)者指出術(shù)后LOS越長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)越高，住院費(fèi)用越高[6]。因此，分析影響LOS的因素，探討如何縮短LOS具有重要意義。LOS由眾多復(fù)雜因素構(gòu)成，國(guó)外已有文章對(duì)影響LOS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行報(bào)道，但選取的研究對(duì)象均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心及美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(American college of surgeons national surgical quality improvement program，ACS-NSQIP)數(shù)據(jù)庫(kù)。然而，該類報(bào)道在我國(guó)并不多見。國(guó)內(nèi)有著大量潛在需行手術(shù)治療的患病人群，有必要基于國(guó)內(nèi)群體開展相關(guān)研究。本研究主要回顧2016年5月至2017年5月在我院接受腰椎后路融合減壓內(nèi)固定術(shù)226例患者的臨床資料，分析延長(zhǎng)LOS的危險(xiǎn)因素，為縮短患者住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用及日后開展脊柱科術(shù)后快速康復(fù)項(xiàng)目提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) a)經(jīng)行擇期腰椎后路融合減壓內(nèi)固定術(shù)；b)融合手術(shù)節(jié)段≤3個(gè)；排除標(biāo)準(zhǔn)：a)接受前后路聯(lián)合手術(shù)入路的患者；b)以微創(chuàng)方式完成手術(shù)的患者；c)因外傷需行手術(shù)的患者。

1.2 術(shù)前變量

1.2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 包括性別、年齡、體重、吸煙史、喝酒史、職業(yè)狀況。

1.2.2 其他術(shù)前變量 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分(American society of anesthesiologist，ASA)評(píng)分，主要合并病(糖尿病、高血壓、肺臟疾病、心臟疾病、腎臟疾病、骨質(zhì)疏松癥)。其中糖尿病、高血壓定義為接受專科藥物治療或在術(shù)前住院評(píng)估中發(fā)現(xiàn)上述疾病。肺部疾病定義為：患者具有需要住院治療的哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎、肺栓塞病史。心臟疾病定義為：患者既往有心房顫動(dòng)、心律失常、心肌梗死、二尖瓣脫垂、心力衰竭等病史。老年患者常合并多個(gè)疾病(高血壓、糖尿病、心肺疾病、腎臟疾病)，本研究將同時(shí)出現(xiàn)3種或3種以上合并癥者定義為“高?！比巳?。

1.3 圍手術(shù)期變量 主要包括：手術(shù)時(shí)間(從切口切開到縫合覆蓋敷料所耗時(shí)間)、融合節(jié)段、術(shù)中減壓方式(全椎板切除或半椎板切除)、術(shù)中補(bǔ)液量、估計(jì)失血量、術(shù)中輸血量、腰室引流管留置時(shí)間、引流量、術(shù)后是否輸血及術(shù)后顯著事件(指術(shù)后出現(xiàn)肺炎、尿路感染、手術(shù)切口感染或愈合不良、中度以上貧血、腎衰、菌血癥或膿毒血癥)。

1.4 術(shù)后住院天數(shù) LOS即患者接受手術(shù)至出院的住院天數(shù)，按整數(shù)形式記錄。將納入研究的患者分成正常LOS組(LOS<75th LOS)和超長(zhǎng)LOS組(LOS≥75th LOS)。

2 結(jié) 果

共226例患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男性89例，占39.38%；女性137例，占60.62%。年齡24～88歲，平均年齡(58.62±11.77)歲。對(duì)LOS研究人群描述見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，LOS中位數(shù)為15(6.0～34.0)，有60例(26.5%)患者LOS延長(zhǎng)(本研究將LOS≥75th LOS定義為超長(zhǎng)住院，其中75th LOS=16 d)。圖1顯示了LOS的分布，正常LOS組中位數(shù)為14 d，超長(zhǎng)LOS組中位數(shù)為17 d。

圖1 術(shù)后住院時(shí)間分布

通過對(duì)比正常LOS與超長(zhǎng)LOS組，初步分析每個(gè)變量對(duì)LOS的影響，結(jié)果可見于表1。按α=0.05水準(zhǔn)，上述兩組在年齡(t=-2.33，P=0.021)、職業(yè)狀態(tài)(χ2=13.48，P<0.001)、術(shù)中估計(jì)失血量(W=-2.269，P=0.026)、術(shù)中輸血量(W=-2.006，P=0.048)、椎板減壓方式(χ2=12.78，P<0.001)、術(shù)后顯著事件(χ2=23.80，P=0.016)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

引入多元線性回歸模型估計(jì)術(shù)前變量、圍手術(shù)期變量對(duì)LOS的作用大小。年齡與職業(yè)狀態(tài)、術(shù)中估計(jì)失血量與術(shù)中輸血量?jī)蓪?duì)變量的VIF值均大于3，顯著受到多重共線性影響，結(jié)合臨床意義，在行回歸分析前先將職業(yè)狀態(tài)及術(shù)中輸血量剔除，然后使用逐步回歸法建立多元線性模型，結(jié)果如下：年齡(β=0.051，P=0.010)及術(shù)中估計(jì)失血量(β=0.002，P<0.001)為增加LOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；不同減壓方式(β=-1.603，P<0.001)可顯著影響LOS(見表2)。需要再次闡明的是，由于“術(shù)后顯著事件對(duì)LOS的影響”非常明顯，因此未將其納入回歸模型，以防止其掩蓋其他作用較少但非常具有臨床意義的因素。

3 討 論

腰椎手術(shù)后LOS對(duì)醫(yī)患雙方而言都是醫(yī)療實(shí)踐中關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究的目的在于明確術(shù)前及圍手術(shù)期潛在影響LOS的危險(xiǎn)因素，以便臨床工作者優(yōu)化手術(shù)前后的管理。

目前已有數(shù)篇文獻(xiàn)就該論題做專門的論述，但研究對(duì)象以國(guó)外人群為主。美國(guó)耶魯大學(xué)學(xué)者Basques等[7]回顧了2005至2010年美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中1 861例接受腰椎后路手術(shù)患者的資料，指出約29.5%患者超長(zhǎng)住院，并表明年齡、病態(tài)肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥40 kg/m2)、ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、多節(jié)段手術(shù)及術(shù)中輸血量是影響LOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Gruskay等[8]回顧2010年1月至2012年6月美國(guó)某醫(yī)療中心103例接受后路腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，文中報(bào)道超長(zhǎng)住院患者占21%，同時(shí)指出年紀(jì)較大、合并多系統(tǒng)疾病患者可使LOS普遍增加。Kanaan等[9]運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型分析593例接受后路腰椎手術(shù)患者的病例資料，結(jié)果表明與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三因素可共同解釋LOS的47%變異性，其中術(shù)后因素具有最高的獨(dú)立變異性，并指出提高患者術(shù)前功能狀態(tài)及血紅蛋白水平可改善預(yù)后。

表1 研究人群描述及正常LOS組與超長(zhǎng)LOS組各自變量的組間比較

表2 LOS的多因素回歸分析

相比之下，由于我國(guó)骨科康復(fù)起步晚，術(shù)后康復(fù)治療的普及與規(guī)范較歐美國(guó)家有不少差距，因此LOS較長(zhǎng)[10-12]。此外，目前探討影響國(guó)內(nèi)人群術(shù)后住院時(shí)間危險(xiǎn)因素的報(bào)道并不多見。再者，LOS作為手術(shù)科室快速康復(fù)項(xiàng)目[13]核心之一，本研究通過明確可作用于LOS的危險(xiǎn)因素，為探索建立脊柱?？瓶焖倏祻?fù)提供參考?；谏鲜鏊狞c(diǎn)，有必要開展基于國(guó)內(nèi)人群的相關(guān)研究。

許多因素與LOS有關(guān)，但并不都是很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。諸如職業(yè)狀況、術(shù)中輸血量在正常LOS組與超長(zhǎng)LOS組間比較差異是顯著的，提示二者與LOS明顯相關(guān)，但經(jīng)逐步法建立多元回歸模型，上述變量或因與其他變量存在多重共線性。故最終進(jìn)入模型的變量為年齡、估計(jì)失血量及術(shù)中椎板減壓方式。下面將分述各進(jìn)入模型的危險(xiǎn)因素。

3.1 年齡 研究隊(duì)列中年齡最小24歲，最大88歲，超長(zhǎng)LOS組平均年齡大于正常LOS組，表明年齡越大，身體機(jī)能越減退，并發(fā)癥越多。董碧蓉[14]指出隨著年齡增大，人體生理儲(chǔ)備下降，易出現(xiàn)衰弱狀態(tài)(機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài))，因此高齡群體易出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失平衡，可增加臨床事件發(fā)生的機(jī)會(huì)。經(jīng)多元回歸分析，調(diào)整其他變量后，發(fā)現(xiàn)年齡依然是影響LOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與同行報(bào)道結(jié)果大致相同[7-9，15]。年齡與職業(yè)狀態(tài)間存在強(qiáng)相關(guān)性，多重共線性分析顯示VIF大于3。結(jié)合臨床，本研究在進(jìn)行逐步回歸前把職業(yè)狀態(tài)從模型中剔除，結(jié)果表明年齡顯著影響LOS，其效應(yīng)值為：年齡每增加10歲，LOS增加約0.5 d。年齡作為非可控因素，結(jié)果的意義在于可為醫(yī)生患雙方進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)給出更準(zhǔn)確的LOS期望值。

3.2 術(shù)中減壓方式 接受全椎板切除術(shù)患者病情相對(duì)嚴(yán)重，術(shù)中原有結(jié)構(gòu)受到的破壞較大，因此術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)增加了LOS。在本研究中，接受半椎板切除術(shù)的患者有161例(71.24%)，比接受全椎板切除的患者隊(duì)列LOS縮短約1.6d。結(jié)果解釋為：a)從減壓方式的適用范圍而言，全椎板切除術(shù)隊(duì)列用于復(fù)雜因素導(dǎo)致的單一平面或多平面、多節(jié)段嚴(yán)重椎管狹窄者[16]，采用該方式可充分解決神經(jīng)及硬膜受壓的情況，但由于該組患者病程較長(zhǎng)，病情較重，且常伴雙側(cè)神經(jīng)癥狀，神經(jīng)因長(zhǎng)期受壓而變性，故需要延長(zhǎng)LOS以獲得更充分的康復(fù)治療；b)Overdevest等[17]應(yīng)用Meta分析對(duì)比兩種減壓方式的臨床療效，指出二者均可達(dá)到徹底椎管減壓的目的，但半椎板切除術(shù)對(duì)椎管原有結(jié)構(gòu)破壞少，避免切除后方中線結(jié)構(gòu)，使結(jié)構(gòu)的完整性得以盡量保留，可防止醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)和腰椎管再狹窄等并發(fā)癥的出現(xiàn)。這提示術(shù)者需結(jié)合臨床資料充分評(píng)估患者術(shù)前神經(jīng)受壓程度及狹窄程度，明確手術(shù)責(zé)任節(jié)段，把握上述兩種減壓方式的適用指證，可縮短LOS，降低住院費(fèi)用，亦符合精準(zhǔn)外科的潮流。

3.3 術(shù)中估計(jì)失血量 鑒于脊柱手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)期間不可避免地出血。結(jié)果表明EBL作為圍手術(shù)期中影響LOS的獨(dú)立變量，其效應(yīng)為每增加500 mL可使LOS延長(zhǎng)1 d。本研究隊(duì)列中，平均估計(jì)出血量692 mL，比Zheng等[18]報(bào)道的少，筆者考慮是因?yàn)閆heng F的研究人群以翻修手術(shù)為主，先前的手術(shù)導(dǎo)致瘢痕組織和硬膜纖維化可致術(shù)中失血增加。本研究經(jīng)逐步回歸法得到的最終結(jié)果，與Gruskay等[8]的研究結(jié)果不完全一致，這是因?yàn)槭а颗c輸血量存在多重共線性，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度出發(fā)，在未剔除術(shù)中輸血量前，EBL因偏回歸平方和較小未被納入多元回歸模型中，但就臨床意義而言，出血量是決定輸血量的核心因素，所以本文在做多元逐步回歸分析前先將術(shù)中輸血量排除，以免影響模型對(duì)EBL的真實(shí)反映。本研究結(jié)果提示術(shù)中控制出血量是縮短LOS的關(guān)鍵。盡管失血過多可通過術(shù)中輸血來(lái)彌補(bǔ)，然而Goodnough[19]指出輸血風(fēng)險(xiǎn)(如輸血不匹配、過敏反應(yīng)、感染傳播和急性肺損傷)不容忽視。此外，有限血制品資源是異常寶貴的，因此應(yīng)使術(shù)中醫(yī)源性失血最小化，Mannucci等[20]指出解決該問題最可能的、顯著有效的策略是改進(jìn)手術(shù)和麻醉技術(shù)。

本研究的局限性主要為樣本量相對(duì)較小以及回顧性研究所具有的固有缺點(diǎn)：容易出現(xiàn)記錄缺失或不完整等造成混雜與偏倚。盡管病歷資料均取自同一醫(yī)療中心，這有助于控制不同手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)院的混雜，但樣本代表性相對(duì)缺乏。此外，研究中獲得的臨床資料由眾多醫(yī)護(hù)人員采集，每個(gè)人的認(rèn)知水平、科研素質(zhì)及專業(yè)知識(shí)水平參次不齊，可能出現(xiàn)收集資料標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況。因此，期盼大數(shù)據(jù)時(shí)代下我國(guó)日后可建立類似于美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，以便于建立更完美的預(yù)測(cè)模型。

LOS受眾多復(fù)雜因素作用。本研究通過對(duì)比超長(zhǎng)LOS組和正常LOS組間各可能因素的差異，運(yùn)用逐步法建立多元回歸模型，闡明作用于LOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：年齡、術(shù)中椎板減壓方式、術(shù)中失血量。其意義在于，揭示不可控因素(如年齡)，可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員給患者進(jìn)行術(shù)前宣教及談話過程中給予恰當(dāng)?shù)钠谕?，而?duì)于可控因素(椎板減壓方式及估計(jì)失血量)，提示醫(yī)生在保證手術(shù)效果前提下選擇合適的、對(duì)椎管結(jié)構(gòu)完整性破壞較少的減壓方式，并在術(shù)中注意手術(shù)操作以盡量降低出血量、減少輸血，從而縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

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