魏 韜，王 昊

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)科，河北 唐山 063210；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院物價(jià)科，河北 唐山 063210）

一、問題聚焦

隨著醫(yī)院分配制度的不斷完善，醫(yī)院績效分配與臨床、醫(yī)技各科室的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、成本核算、風(fēng)險(xiǎn)程度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等因素全部掛鉤。同時(shí)，隨著醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院核算科室在不斷細(xì)化，實(shí)行護(hù)理單元制，原來的績效分配系統(tǒng)與不斷更新的績效分配方案越來越不協(xié)調(diào)。為了不斷提高醫(yī)院財(cái)務(wù)電算化水平，醫(yī)院需要更新醫(yī)院績效核算系統(tǒng)以適應(yīng)不斷完善的分配制度。美國管理學(xué)家戴明（W．Edwards Deming）博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的PDCA循環(huán)，最初應(yīng)用于全面質(zhì)量管理。通過在全球QC小組中三十多年的應(yīng)用，其科學(xué)性和有效性得到充分證明。PDCA循環(huán)的基本含義是：工作之前要進(jìn)行策劃，然后將策劃的輸出（計(jì)劃）付諸實(shí)施;再對(duì)實(shí)施情況及結(jié)果進(jìn)行檢查、總結(jié)、處理。它由提高每一過程質(zhì)量到提高總體質(zhì)量的循環(huán)往復(fù)，螺旋階梯上升的過程。PDCA循環(huán)提倡一個(gè)基本的分析問題和解決問題的原則：一切按P（Plan）、D（Do）、C（Check）、A（Action）辦事。

更新醫(yī)院績效核算系統(tǒng)是多崗位，多科室協(xié)同完成的系統(tǒng)工作，涉及更新計(jì)劃的制訂（Plan）、更新工作的實(shí)施（Do）、更新工作的檢查（Check）、更新工作運(yùn)行及新問題的發(fā)現(xiàn)與處理（Action）。因此，引入PDCA工具進(jìn)行系統(tǒng)更新，體現(xiàn)了醫(yī)院績效系統(tǒng)更新工作的連續(xù)性和系統(tǒng)性。

二、現(xiàn)狀與分析

醫(yī)院績效管理改革后，重視工作量獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的工作設(shè)置了不同的獎(jiǎng)勵(lì)方案；實(shí)行護(hù)理單元聯(lián)合虛擬病區(qū)進(jìn)行核算，醫(yī)院核算單元在不斷細(xì)化；附屬科室單獨(dú)核算但是要與其主管科室進(jìn)行統(tǒng)一績效分配，如果主管科室分病區(qū)核算，附屬科室工作量要在主管科室各病區(qū)間進(jìn)行分配；科室要對(duì)每個(gè)職工進(jìn)行考核，將績效落實(shí)到每個(gè)職工。因此，原來的績效分配系統(tǒng)已經(jīng)不再適合以上新的工作要求。

三、PDCA實(shí)踐與循環(huán)

（一）P

1.成立績效分配系統(tǒng)更新改進(jìn)小組，該小組由績效核算崗、電算化會(huì)計(jì)崗人員組成。

2.選擇編程語言，制定更新方案。

3.目標(biāo)包括：關(guān)聯(lián)各項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案的原始數(shù)據(jù)，融入虛擬病區(qū)核算體系，實(shí)現(xiàn)HIS計(jì)費(fèi)單元與核算單元的對(duì)接、HERP部門核算單元與績效核算單元對(duì)接，實(shí)現(xiàn)附屬科室與主管科室績效的統(tǒng)一分配，滿足科室實(shí)得績效與科室分配績效表的對(duì)照與核實(shí)功能。

（二）D

1.績效核算崗。研究新的《績效分配方案》，繪制新的績效核算作業(yè)流程圖，標(biāo)記新增和變化工作節(jié)點(diǎn)；編制HIS計(jì)費(fèi)單元與績效核算單元對(duì)照表、HERP部門核算單元與績效核算單元對(duì)照表，同時(shí)標(biāo)記虛擬病區(qū)核算歸屬科室、附屬科室歸屬的主管科室；按績效分配人員類別設(shè)置科室實(shí)得績效分配表格式；使用會(huì)計(jì)電算化崗編寫的新系統(tǒng)進(jìn)行模擬核算，發(fā)現(xiàn)并提出存在的問題，反饋給會(huì)計(jì)電算化崗。

2.會(huì)計(jì)電算化崗。選擇編程語言，按照績效核算崗提供的資料設(shè)計(jì)系統(tǒng)更新編程方案并進(jìn)行實(shí)施，測試新系統(tǒng)，調(diào)試各項(xiàng)功能。

（三）C

1.使用新系統(tǒng)模擬績效核算，與實(shí)際核算結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，檢查實(shí)用性、準(zhǔn)確性和提高效率的程度。

2.通過模擬測試，關(guān)聯(lián)了各項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案的原始數(shù)據(jù)，同時(shí)虛擬病區(qū)核算績效實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)核算，實(shí)現(xiàn)了HIS計(jì)費(fèi)單元和HERP部門核算單元與績效核算單元對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了附屬科室與主管科室績效的統(tǒng)一自動(dòng)分配，滿足科室實(shí)得績效與科室分配績效表的對(duì)照與核實(shí)功能，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，核算效率較原系統(tǒng)提高了近50%。

（四）A

1.新系統(tǒng)實(shí)施的同時(shí)，重新規(guī)范了績效核算工作作業(yè)流程和任務(wù)分工，實(shí)現(xiàn)“機(jī)管人”，符合會(huì)計(jì)電算化內(nèi)部控制要求。

2.遇到的新問題。由于新系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與HIS和HERP數(shù)據(jù)的自動(dòng)引入，可以提高工作效率，但是，如果HIS和HERP系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)整或是出了問題，其他主管科室沒告知核算科室的情況下，就可能引入錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)或者引入程序糾正前的數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，HIS和HERP系統(tǒng)調(diào)整已經(jīng)成為工作常態(tài)。所以，我們在自動(dòng)引用HIS和HERP數(shù)據(jù)提高工作效率的同時(shí)，存在著引入數(shù)據(jù)不實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)性。

使用新系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)新問題并追蹤原因：

第一，HIS數(shù)據(jù)分析。改進(jìn)小組通過研究近三年的HIS核算報(bào)表發(fā)現(xiàn)，引用HIS數(shù)據(jù)不實(shí)主要原因有：一是計(jì)費(fèi)單元發(fā)生了變更；二是計(jì)費(fèi)項(xiàng)目發(fā)生了變更；三是科室計(jì)費(fèi)開單與執(zhí)行科室的調(diào)整；四是科室計(jì)費(fèi)項(xiàng)目后臺(tái)調(diào)整。

第二，HERP數(shù)據(jù)分析。改進(jìn)小組通過研究近三年的HERP電子數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)引用HERP數(shù)據(jù)不實(shí)主要原因有：一是部門核算單元發(fā)生變化；二是調(diào)整各類材料出入庫金額；三是不予扣除的項(xiàng)目入HERP后，沒有通知績效核算科室。

解決這些問題，我們進(jìn)一步與關(guān)聯(lián)部門溝通研究解決方案：首先，信息中心。與績效核算部門溝通后添加或變更HIS計(jì)費(fèi)單元和HERP部門核算單元，保證HIS與HERP一級(jí)科室名稱一致。其次，器械與后勤保障部門。每月關(guān)注HERP中各科室入庫金額，當(dāng)出現(xiàn)異?；蛘咻^大金額時(shí)，及時(shí)與績效核算部門溝通。

四、新核算系統(tǒng)的應(yīng)用

通過PDCA循環(huán)后，新核算系統(tǒng)應(yīng)用，較舊核算系統(tǒng)核算效果有了明顯改進(jìn)，較好地適應(yīng)了新制度的要求，新舊兩個(gè)核算系統(tǒng)項(xiàng)目效果對(duì)比（見下表）。

新舊核算系統(tǒng)工作效果對(duì)比表

五、應(yīng)用PDCA工具改進(jìn)醫(yī)院績效核算系統(tǒng)的工作要求

第一，各崗位緊密配合，團(tuán)隊(duì)合作，全員理解，共同前行。在應(yīng)用PDCA工具改進(jìn)醫(yī)院績效核算系統(tǒng)工作中，各崗位需要做好協(xié)調(diào)、有效溝通和相互理解，協(xié)同提高。做到每一個(gè)環(huán)節(jié)都沒有團(tuán)隊(duì)人員掉隊(duì)，全程要以協(xié)作的方式完成工作。

第二，應(yīng)用PDCA工具改進(jìn)醫(yī)院績效核算系統(tǒng)沒有終點(diǎn)，而是在不停循環(huán)上升。在應(yīng)用PDCA工具改進(jìn)醫(yī)院績效核算系統(tǒng)工作中，績效核算系統(tǒng)作為績效分配方案實(shí)施的工具，是隨著績效分配方案的改革在不斷地改進(jìn)。而且，績效分配關(guān)系到醫(yī)院工作的方方面面，醫(yī)院工作又是在不斷提高和改進(jìn)的，對(duì)應(yīng)的核算系統(tǒng)也要隨之進(jìn)行改進(jìn)，而每一次改進(jìn)都要進(jìn)行PDCA循環(huán)。因此，應(yīng)用PDCA工具改進(jìn)醫(yī)院績效核算系統(tǒng)沒有終點(diǎn)，而是在不停地循環(huán)上升。

參考文獻(xiàn)：

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