翁美容 方宗武 謝寶慈

痔瘡為肛腸科臨床常見病、多發(fā)病，以間歇性便血、脫垂和肛門不適感為主要癥狀，肛檢多位于3、7、11點處，2個及以上的不同點位混合痔稱為復雜性混合痔。關(guān)于混合痔的手術(shù)治療，保護肛門功能是重點和難點；而術(shù)后肛門狹窄、肛緣皮膚水腫、疼痛、病程長是另一大難題。本研究觀察分段齒形內(nèi)扎外切縫合術(shù)治療復雜性混合痔的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年2月在我院住院治療的符合納入標準的復雜性混合痔患者60例，隨機分為兩組：試驗組30例，男19例，女11例，年齡 14～76歲，平均（48.00±16.41）歲，病程1～20年，平均（7.91±5.02）年；對照組30例，男14例，女 16 例，年齡 25～75 歲，平均（49.37±15.39）歲，病程1.5～18年，平均（7.82±4.34）年。兩組患者性別、年齡、病程等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 采用分段齒形內(nèi)扎外切縫合術(shù)：患者取側(cè)臥雙腿屈曲位，充分暴露肛門皮膚，常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚區(qū)，鋪無菌巾，行局部麻醉；麻醉成功后，碘伏消毒肛管及直腸下段手術(shù)范圍，將內(nèi)痔分為若干段，不在同一平面上予10號絲線進行結(jié)扎，外痔切除，剝離皮下靜脈叢，對合切口，創(chuàng)口予以縫合，徹底止血，再次消毒手術(shù)部位，納入止痛栓止痛，凡士林紗條和吸收性止血陵紗布填塞創(chuàng)面，塔形紗布、寬膠帶加壓包扎。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的內(nèi)扎外切術(shù)：患者取側(cè)臥雙腿屈曲位，充分暴露肛門皮膚，按常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚區(qū)，鋪無菌巾，行局部麻醉；麻醉成功后，碘伏消毒肛管及直腸下段手術(shù)范圍；暴露痔核，用直鉗鉗夾混合痔的外痔部分至齒線處，電刀切除鉗上組織，10號絲線于內(nèi)痔痔核基底部做8字縫扎，切除結(jié)扎線上2/3的痔組織，保留部分殘端；納入止痛栓，凡士林紗條和吸收性止血陵紗布填塞創(chuàng)面，塔形紗布、寬膠帶加壓包扎。

兩組患者均預防性使用抗生素2d，術(shù)后第1天開始，每日便后予中藥熏洗、坐浴、常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)后總體療效，將臨床癥狀與NRS評分法相結(jié)合，對患者術(shù)后疼痛情況進行量化，分別觀察患者術(shù)后第1天、第7天、第10天肛門創(chuàng)面疼痛情況，創(chuàng)面水腫情況，創(chuàng)面完全愈合時間，術(shù)后肛門狹窄（術(shù)后2個月評定）的發(fā)生情況。肛門狹窄評分標準，無肛門狹窄（0分）：食指通過肛管順利；輕度狹窄（2分）：食指通過肛管稍緊；中度狹窄（4分）：食指不能通過肛管，小指可順利通過；重度狹窄（6分）：小指不能通過肛管?？傮w療效標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準及中醫(yī)病證診斷療效標準。痊愈：手術(shù)痔核全部萎縮或消失；好轉(zhuǎn)：手術(shù)痔核部分萎縮或萎縮不全；未愈：術(shù)后臨床癥狀和體征均未得到明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效比較 兩組患者均全部治愈，治愈率均為100﹪，總體療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 創(chuàng)面疼痛情況比較 術(shù)后第1天，兩組患者肛門疼痛情況差異無統(tǒng)計學意義（P=0.064）；術(shù)后第7天、第10天，兩組肛門疼痛情況差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001、0.000），試驗組明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者肛門疼痛情況比較（例）

2.3 創(chuàng)面水腫情況比較 術(shù)后24h兩組患者創(chuàng)面水腫情況對比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），試驗組創(chuàng)面水腫較對照組明顯減少，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h創(chuàng)面水腫情況比較（例）

2.4 創(chuàng)面愈合時間比較 兩組患者創(chuàng)面平均愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較（例）

2.5 術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生情況 試驗組未發(fā)生肛門狹窄，對照組有3例發(fā)生輕度狹窄，兩組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后2個月肛門狹窄情況比較（例）

3 討論

齒線區(qū)恰位于肛管-直腸結(jié)合處，是一個重要的臨界區(qū)，上皮、腺體、血管和肌肉的胚胎原基在此交織，是高度特異化的感覺神經(jīng)終末組織帶，是肛門神經(jīng)反射和肛門自制的重要組成部分[1]；對肛門的精細感覺功能十分重要。齒線作為排便感覺中心，對精細辨別直腸內(nèi)容物起著重要作用[2]。當通過腸蠕動，糞便從直腸運行至肛管區(qū)，便可刺激齒線區(qū)感覺神經(jīng)，從而產(chǎn)生神經(jīng)沖動，傳到大腦，產(chǎn)生排便感。因此，如果齒線區(qū)缺如、破壞或消失，必將導致肛門的感覺功能障礙，排便反射減弱，排便感消失，進而產(chǎn)生大便淤滯、肛門下墜感，嚴重時可出現(xiàn)感覺性排便失禁[1]。

混合痔在肛腸科門診十分常見，以間歇性便血、脫垂和肛門不適感為主要癥狀，肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點處，其并發(fā)癥可見嵌頓、貧血、出血性休克等[3]。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)分段齒形內(nèi)扎外切縫合術(shù)治療復雜性混合痔損傷面積小，故能避免內(nèi)括約肌痙攣，從而保證了切口內(nèi)的血供，所以術(shù)后創(chuàng)面愈合快。具有以下優(yōu)點：①損傷小，保留齒線，基本不影響精細控便能力；②避免肛門狹窄。因黏膜下層舒展性差，本術(shù)式采用分段齒形內(nèi)扎，在不同層面對內(nèi)痔進行結(jié)扎，避免在同一層面縫扎或結(jié)扎易形成束帶的缺點，從而有效地減少了肛門狹窄的發(fā)生；③保持與重建肛墊的解剖完整性。10號絲線8字縫扎內(nèi)痔基底部，2～0可吸收線間斷縫合外痔切口，有利于重建肛墊區(qū)皮膚、黏膜與 Treitz 肌的聯(lián)系，防止直腸黏膜脫垂和內(nèi)痔脫出；④減輕術(shù)后創(chuàng)緣水腫。本術(shù)式將外痔靜脈叢徹底剝除，加上進行對合縫合，皮膚切口小，內(nèi)痔結(jié)扎部V形小切口引流，減輕了創(chuàng)緣水腫；⑤療程明顯縮短。

綜上所述，本研究采用分段齒形內(nèi)扎外切縫合術(shù)治療復雜性混合痔，對內(nèi)痔采取分段齒形結(jié)扎，即將內(nèi)痔分成若干區(qū)段，在不同平面上進行結(jié)扎，減少術(shù)后創(chuàng)緣水腫，避免了術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥；同時縫合外痔切除的創(chuàng)面，可明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，既縮短整個療程，又減輕患者的精神負擔和經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣應用。

1 張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學基礎[J].大腸肛門病外科雜志，2000，6（3）：84

2 金定國.治療混合痔的新術(shù)式[J].中國肛腸病雜志，1991，11（3）：39

3 查列.保留齒線內(nèi)扎外剝縫合術(shù)治療混合痔效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（7）：788-790