孔霖 申彪

膿毒癥（sepsis）是機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克（septic shock）是指膿毒癥合并嚴重循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂。膿毒癥和膿毒性休克是住院患者死亡的主要原因。失控的全身炎癥反應、免疫功能紊亂、內環(huán)境失衡和多器官功能損傷是膿毒癥的主要病理生理基礎。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是通過對流、彌散、吸附機制，連續(xù)、緩慢地清除溶質和水的一組血液凈化方法的總稱，能有效清除循環(huán)中過度生成的各種炎癥介質以及血管活性物質，糾正機體內環(huán)境紊亂，恢復免疫調節(jié)和改善臟器功能，已廣泛應用于多種危重病的治療。文獻報道[1]，在膿毒癥早期積極采取CBP可大幅度提升救治率，降低患者死亡風險。本研究選擇重度膿毒癥和膿毒性休克患者進行研究，探討CBP對膿毒癥患者血流動力學及微循環(huán)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU科2016年1月～2017年11月收治的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者，排除符合以下其中一項標準者：①急性嚴重顱腦損傷（GCS評分＜5分）；②不可復蘇的臨終狀態(tài)；③嚴重基礎疾病無法治愈；④妊娠及哺乳者；⑤長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者。共51例，其中男30例，女 21 例；年齡 32～80 歲，平均（59.5±9.2）歲；均符合膿毒癥最新定義及診斷標準。將患者隨機分為觀察組（27例）和對照組（24例）。

1.2 方法 對照組嚴格依據(jù)嚴重膿毒癥和膿毒性休克疾病管理指南進行集束化治療。觀察組在此基礎上進行CBP治療。治療模式：CVVHDF，頸內靜脈或股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，血流量150～250ml/min。濾器堵塞后予更換新濾器。置換液配置：0.9﹪生理鹽水3000ml，滅菌用水750ml，25﹪ 硫酸鎂 4.5ml，50﹪ 葡萄糖 7.5ml，根據(jù)血鉀情況調整15﹪氯化鉀用量，5﹪碳酸氫鈉泵入，采用枸櫞酸抗凝。所有患者治療前及治療后72h行心臟超聲檢查，Uscom無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀行無創(chuàng)血流動力學檢測。

1.3 觀察指標 記錄患者的APACHEⅡ評分、花斑評分、血乳酸（LAC）水平、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；血流動力學指標：左室射血分數(shù)（LVEF）；平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏射血分數(shù)（SVI）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔含水量（TFC）。記錄兩組患者治療72h后血管活性藥物（均為去甲腎上腺素）用量及患者住ICU天數(shù)。應用Ait-Oufella等開發(fā)的花斑評分系統(tǒng)進行皮膚花斑評分，評分標準：觀察膝蓋到外圍皮膚花斑面積，0分：指沒有花斑；1分：指膝蓋中心位置存在小面積（硬幣大小）花斑；2分：指花斑面積不超過髕骨上緣；3分：指花斑面積不超過大腿中部；4分：指花斑面積不超過腹股溝皺褶處；5分：花斑面積超過腹股溝皺褶處。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、花斑評分及血乳酸水平的比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后血流動力學指標的比較 見表2。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、花斑評分及血乳酸水平的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、花斑評分及血乳酸水平的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) APACHEⅡ評分（分） 花斑評分（分） 血乳酸（mmol/L）治療前 治療72h后 治療前 治療72h后 治療前 治療72h后觀察組 27 28.45±4.32 11.65±5.22* 3.12±0.87 1.02±0.56* 9.21±3.06 0.55±0.12*對照組 24 27.98±5.65 15.46±6.33* 3.27±0.96 1.95±0.31* 9.98±2.87 1.58±0.09*P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后血流動力學相關指標的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，△P＜0.05

指標 觀察組（27例） 對照組（24例）治療前 治療72h后 治療前 治療72h后LVEF（﹪） 41.13±10.52 53.61±6.89*△ 40.99±8.86 47.86±7.69*MAP（mmHg） 62.15±9.87 96.53±10.48*△ 61.53±11.22 93.53±11.06*CO（L/min） 3.43±1.02 5.02±1.57*△ 3.38±0.25 4.11±1.03*CI（L·min-1·m-2） 2.75±0.87 3.57±1.03*△ 2.61±0.26 3.02±0.78*SVI（ml/kg） 23.41±6.58 39.55±9.04*△ 24.98±7.82 33.51±5.62*SVR（dyne.s.cm-5） 698.15±42.66 902.85±91.44*△ 701.09±63.55 812.53±33.78*SVRI（dyne.s.cm-5.m2） 1523.09±106.22 2097.48±99.07*△ 1497.89±103.52 1853.41±102.60*TFC（kohm） 35.41±8.93 33.52±6.85* 36.52±8.99 34.99±10.06*PaO2/FiO2（mmHg） 133.25±16.58 295.08±20.98*△ 138.09±10.25 202.87±59.07*

2.3 兩組患者的轉歸情況 治療前后去甲腎上腺素用量比較：觀察組[（1.60±0.22）vs （0.53±0.05）μg·min-1·kg-1，P＜0.05]；對照組 [（1.55±0.47）vs（0.87±0.14） μg·min-1·kg-1，P＜0.05]；治 療 72h后觀察組的去甲腎上腺素用量明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組住 ICU 天數(shù)為（11.45±3.57）d，顯著少于對照組的（15.41±4.08）d（P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機制極其復雜，涉及全身炎癥反應、免疫功能紊亂、腸道菌群移位、基因多態(tài)性等多個方面，與機體多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變密切相關，表現(xiàn)為機體免疫功能失調、血液粘滯、炎癥反應加劇、內環(huán)境紊亂等一系列變化，常并發(fā)全身炎癥反應綜合征[2]。重度膿毒癥或膿毒性休克患者由于凝血、血管功能異常，產(chǎn)生大量細胞因子及氧自由基，導致微循環(huán)自我調節(jié)功能減退，同時炎癥介質直接損傷毛細血管內皮細胞，導致微血管通透性增加，組織水腫，微血栓形成，血流重新分布，從而導致氧攝取障礙，細胞缺氧，乳酸堆積，血乳酸水平明顯升高。本研究顯示經(jīng)治療后兩組患者的血乳酸水平均明顯下降，且觀察組的血乳酸水平下降明顯，說明兩種治療方式均能有效治療膿毒癥，且CBP能更好地清除血乳酸，改善患者預后。膿毒性休克患者由于有效血容量不足，機體為保證重要臟器的血供，皮膚小血管異常收縮，引起皮膚花斑，皮膚花斑反映皮膚的微循環(huán)障礙。本研究顯示，治療后兩組患者的花斑評分均明顯降低，且觀察組的花斑評分低于對照組，證明在常規(guī)治療基礎上應用CBP，能更有效地改善組織灌注，緩解細胞缺氧，改善微循環(huán)。

膿毒癥時外界病原菌進入人體發(fā)生反應，使人體防御機制被廣泛激活，引起一系列反應綜合征，其中膿毒癥產(chǎn)生的炎性因子、TOLL樣受體、氧化應激、線粒體功能障礙、心肌細胞Ca2+超載、RAS過度激活等互相影響，嚴重抑制心肌[3]；同時休克時缺血、缺氧和酸中毒引起溶酶體酶釋放，導致細胞自溶，消化基底膜，激活激肽系統(tǒng)，形成心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF）等毒性多肽，從而抑制心肌收縮力、使心肌收縮功能下降。也有研究證實膿毒癥和舒張性心力衰竭有相關性[4]，尤其在重度膿毒癥和膿毒性休克患者中，舒張性心力衰竭十分常見，是死亡的主要預測因素[5]。本研究中兩組患者經(jīng)治療后CO、CI、LVEF均有增高，但觀察組增高明顯，提示經(jīng)CBP后患者心肌收縮力增強，外周血管阻力提高，血壓回升，心率減慢，說明CBP可改善患者全身血流供應，提高組織灌注。其原因可能與下列因素有關：①有效清除循環(huán)中心肌抑制因子，使Starling曲線恢復正常，從而改善心肌收縮功能；②CBP可清除某些影響血管舒縮功能及損傷血管內皮細胞的炎癥介質；③CBP可迅速糾正酸堿失衡，恢復血管對血管活性藥物的反應性。本研究中兩組患者經(jīng)治療后SVR、SVRI均有增高，且觀察組SVR、SVRI增高更明顯，血管活性藥物用量更少，說明重度膿毒癥和膿毒性休克患者大量炎癥因子作用于外周血管，引起外周血管擴張，血管阻力下降，經(jīng)CBP治療后，炎癥因子被清除，外周血管阻力提高，血管對血管活性藥物的反應靈敏度增加。

綜上所述，CBP能夠穩(wěn)定膿毒癥患者的血流動力學指標，改善微循環(huán)，減少血管活性藥物應用，縮短住院時間，是一種安全有效的膿毒癥治療方法。

1 鄒琪，何先弟.膿毒癥蛋白質組學的研究進展[J].中華全科醫(yī)學，2012，10（4）：612-642

2 張莉.早期應用持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流對嚴重膿毒癥治療效果觀察 [J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（14）：3976-3980

3 田慈，謝苗榮.膿毒癥心肌損傷機制的研究進展[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12：148-150

4 Giora Landesberg，Dan Gilon，Yuval Meroa，et al.Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and sepsis shock[J].European Heart J，2012，33：895-903

5 Clarire A Sand，Anna Starr，Catherine DE Wilder，et al.Quantification of microcirculatory blood flow： a sensitive and clinically relevant prognostic marker in murine models of sepsis[J].J Appl Physiol（1985），2015，118 （3）：344-354