吳瑞 梁宇霆

肺癌死亡率居高不下，主要原因是確診時腫瘤已處于進(jìn)展期，因此早發(fā)現(xiàn)和早治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。大規(guī)模肺癌篩查結(jié)果表明，CT能夠檢出更多、更早的肺癌，相應(yīng)的降低肺癌的死亡率[1]，但隨著肺癌檢出率的增高，大量肺結(jié)節(jié)的檢出逐漸成為臨床和篩查面臨的挑戰(zhàn)，如何從中識別可疑結(jié)節(jié)或惡性病灶，是目前影像研究的重點。本研究回顧性分析早期肺癌特別是1cm以下周圍型肺癌的影像特征及其進(jìn)展，以期提高對早期肺癌的認(rèn)識、優(yōu)化結(jié)節(jié)管理，從而減少漏診及治療延誤。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008～2014年我院經(jīng)病理證實的肺癌病例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理腫瘤直徑≤2cm（Tis、T1a、T1bN0M0）；②確診時不論腫瘤大小但首次CT檢查病灶大小≤1cm，且無肺內(nèi)、胸膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，排除既往肺癌及其他腫瘤病史者。85例患者共89個周圍型肺癌病灶入選，其中腺癌81個，鱗癌6個，腺鱗癌1個，類癌1個。根據(jù)首次CT檢查病灶大小分為兩組：研究組35例35個病灶，直徑≤1cm，年齡32～75歲,平均（60±9.8）歲；對照組50例54個病灶，直徑為1～2cm，年齡 36～79 歲 ,平均（63.8±12.8）歲。

1.2 儀器設(shè)備 采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT和Emotion 6排CT完成常規(guī)胸部CT掃描。掃描范圍從肺尖至后肋膈角水平。掃描參數(shù)：64排CT掃描管電壓120kV，管電流采用自動曝光控制，準(zhǔn)直0.625mm，重建層厚5mm、層距5mm，薄層重建層厚1mm； 6排CT管電壓120kV，管電流100～140mA，準(zhǔn)直2.0mm，重建層厚5mm、層距5mm，薄層掃描管電壓120kV，管電流100mA，準(zhǔn)直1.0mm，重建層厚1.25mm。

1.3 影像評估 由兩位具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師同時閱片并分析，達(dá)成一致意見后記錄結(jié)果。觀察縱隔窗350/30HU、肺窗1500/-600HU。分別評估兩組病變位置、密度（實性、部分實性、磨玻璃密度）、形態(tài)（圓形或類圓形、不規(guī)則形）、邊緣（光滑、分葉征、毛刺征）、瘤內(nèi)特征（空氣支氣管征、空泡征、假性空洞）、瘤周特征（血管集束征、胸膜凹陷征），比較組間差異。由一位醫(yī)師測量病變大小，所有測量數(shù)值在兩周后重復(fù)，取兩次測量的均數(shù)。直徑＝（最大長徑+最大短徑）/2，結(jié)節(jié)增長為任意徑線增大均超過2mm，否則視為測量誤差。

研究組中有28例多次CT檢查者，分析其進(jìn)展特點，包括大小、密度、形態(tài)及邊緣征象變化，計算間隔時間等，同時記錄診斷結(jié)果及肺內(nèi)其他病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示，計數(shù)資料以例數(shù)及比例表示；組間比較采用χ2檢驗和線性趨勢χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

89個肺癌病灶，有3例條帶影、2例微結(jié)節(jié)、1例啞鈴狀結(jié)節(jié)、3例假空洞病變，其他腫瘤在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影。兩組患者肺癌結(jié)節(jié)的密度構(gòu)成相似，對照組瘤灶實性密度結(jié)節(jié)的比例高于研究組。因兩組肺癌理論上為腫瘤逐步進(jìn)展的變化，故采用線性趨勢χ2檢驗，結(jié)果顯示，兩組瘤灶邊緣特征比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），從≤1cm 到 1～2cm肺癌，結(jié)節(jié)邊緣光滑的比例減小，而分葉征、毛刺征比例增高。血管集束征和血管穿行、空氣支氣管征和空泡、假性空洞在兩組表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.453，P=0.521）。胸膜凹陷征在對照組的比例稍高于研究組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.059）。見表1。

表1 兩組患者肺癌特征比較［n（﹪）］

研究組首次CT有17例被誤診或遺漏，其中12例伴有感染、肺纖維化、肺氣腫、肺結(jié)核或肉芽腫病變，直徑＞8mm者3例，＜8mm者9例。

研究組中28例患者有兩次以上（共70次）CT檢查，檢查間隔（34～1 853）d，平均（600±594）d，中位500d。其中23例有不同程度進(jìn)展，最短間隔135d。腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)有3種方式：①體積增大19例（典型病例見圖1A、1B、圖2）；②密度變化：磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分，或磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展為實性結(jié)節(jié)6例（典型病例見圖1A、圖2）；③邊緣征象改變：出現(xiàn)分葉征10例，毛刺征8例，空氣支氣管征和空泡征5例，血管集束征5例。

圖1 腫瘤進(jìn)展CT影像

圖2 腺癌CT影像

3 討論

隨著多排螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)特別是1cm以下結(jié)節(jié)的檢出日益增多，對結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是目前影像診斷的重點。根據(jù)高分辨CT上結(jié)節(jié)密度是否掩蓋其下血管輪廓，將結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)，已被證明與其病理類型及預(yù)后有很好的相關(guān)性[2]。總體上，1cm以下肺結(jié)節(jié)特別是實性結(jié)節(jié)，良性占大多數(shù)，一個系統(tǒng)分析顯示≤1cm結(jié)節(jié)良性比例為42﹪～92﹪[3]，較大的差異區(qū)間來源于不同研究對象的選擇偏倚，通常CT篩查中1cm以下結(jié)節(jié)惡性率較低，Wahidi等[4]報道＜5mm結(jié)節(jié)惡性率為 0～1﹪，5～10mm 結(jié)節(jié)惡性率可達(dá) 6﹪～28﹪，而手術(shù)切除的1cm以下結(jié)節(jié)則顯示較高的惡性率[5]。金鑫等[6]研究表明，以1.05cm作為閾值區(qū)分表現(xiàn)為磨玻璃的腺癌癌前病變與浸潤性病變，準(zhǔn)確性達(dá)80﹪。有學(xué)者將8mm作為風(fēng)險分層管理的閾值[7]。本組中1cm小肺癌尤其是實性結(jié)節(jié)，顯示出較快的進(jìn)展和高危性，提示以大小來評估小結(jié)節(jié)可能低估一些結(jié)節(jié)的惡性程度。

周圍型腺癌是最常見的病理類型，持續(xù)存在的亞實性結(jié)節(jié)，多屬于腺癌的各亞型。腺癌常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁鱗屑樣生長，逐漸向周圍組織浸潤，當(dāng)不伴肺泡結(jié)構(gòu)破壞時，表現(xiàn)為均勻或不均勻的磨玻璃密度，隨著腫瘤浸潤產(chǎn)生肺泡塌陷及成纖維細(xì)胞增生，病變則可能表現(xiàn)為部分實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)[8]。本組1例腺癌即顯示腫瘤從灶狀磨玻璃密度，逐步進(jìn)展，密度逐漸增高，最終進(jìn)展為實性腫塊的典型表現(xiàn)（見圖2）。腺癌的影像表現(xiàn)多樣，本研究中1cm以下早期肺癌除常見的結(jié)節(jié)外，也可表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)、條索影、斑片影或假性空洞，這可能反映腫瘤所含不同亞型的比例以及生長周期的差異。于晶等[9]回顧分析31例薄壁空腔肺癌，病理類型絕大多數(shù)見于腺癌，其薄壁空腔多位于肺癌實體病灶的周邊，進(jìn)一步推測為腺癌組織小氣道狹窄及活瓣阻塞繼而形成囊腔。

本組中肺癌結(jié)節(jié)較小時，分葉征較少，腫瘤增大時邊緣不光滑，分葉毛刺征也更常見，血管集束和穿行異常血管、空氣支氣管征和空泡征、胸膜凹陷征則出現(xiàn)率相似。有研究表明[6]，腫瘤細(xì)胞各向同性生長時邊緣則趨于光滑，隨著腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤、纖維化所致周圍結(jié)構(gòu)的塌陷，加上間隔和血管阻擋，則呈現(xiàn)分葉和毛刺征；病變浸潤程度增加，空氣支氣管征的出現(xiàn)率也逐漸增加。空泡征指結(jié)節(jié)內(nèi)＜5mm的透光區(qū)，多見于腺癌，罕見于其它腫瘤類型和良性病變。橫軸位空泡征有時與空氣支氣管征不易區(qū)分，需借助MPR重建顯示[5]。周瑩等[10]報道腫瘤血管集束及穿行異常靜脈是脈管浸潤的獨立危險因素，推測可能是腫瘤內(nèi)促纖維增生的反應(yīng)性改變，或者為腫瘤部位的新生血管。胸膜凹陷征并非等同于胸膜受侵，此征在浸潤性腺癌中較癌前病變更常見，也與瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)有關(guān)，可作為預(yù)后不良的預(yù)測因素[11]。

早期肺癌容易出現(xiàn)漏誤診，Li等[12]分析篩查中漏診的早期肺癌發(fā)現(xiàn)多為較小病灶或GGO病變，漏、誤診病灶直徑平均9mm、15.9mm，50﹪誤診發(fā)生在有其他病變背景下，如肺氣腫、肺纖維化。Kakinuma等[13]認(rèn)為7mm以下的結(jié)節(jié)缺乏顯著性差異，在復(fù)雜背景下不易發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)差異至少達(dá)到9mm。本組漏誤診病例中，肺部感染、肺纖維化伴實變、纖維瘢痕、肺結(jié)核多發(fā)肉芽腫病變掩蓋了腫瘤病灶。因此在已知肺病變背景下需要仔細(xì)對比既往檢查，對肺內(nèi)多發(fā)病灶須逐一對比觀察有無變化，篩出可疑的惡性病變。

本研究仍存在局限，首先入選樣本總數(shù)較少且腺癌總數(shù)近80﹪，結(jié)論可能僅代表部分腺癌的影像表現(xiàn)，其次早期肺癌瘤灶較小，受呼吸影響較大，因此病變的觀察和測量存在偏差。

1cm以下早期周圍型肺癌分葉毛刺征出現(xiàn)率不高，而空氣支氣管征、空泡征、假性空洞及異常穿行血管出現(xiàn)對早期診斷具有重要價值，動態(tài)隨訪中病灶出現(xiàn)體積、密度、邊緣征象的改變，應(yīng)高度重視并采取進(jìn)一步措施。

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3 Bach PB，Mirkin JN，Oliver TK，et al.Benefits and harms of CT screening for lung cancer：a systematic review[J].JAMA，2012，307（22）：2418-2429

4 Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）[J].Chest，2007，132（3 Suppl）：94-107

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