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        早期周圍型肺癌的CT影像特征分析

        2018-03-29 05:12:07吳瑞梁宇霆
        中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:空泡實性腺癌

        吳瑞 梁宇霆

        肺癌死亡率居高不下,主要原因是確診時腫瘤已處于進(jìn)展期,因此早發(fā)現(xiàn)和早治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。大規(guī)模肺癌篩查結(jié)果表明,CT能夠檢出更多、更早的肺癌,相應(yīng)的降低肺癌的死亡率[1],但隨著肺癌檢出率的增高,大量肺結(jié)節(jié)的檢出逐漸成為臨床和篩查面臨的挑戰(zhàn),如何從中識別可疑結(jié)節(jié)或惡性病灶,是目前影像研究的重點。本研究回顧性分析早期肺癌特別是1cm以下周圍型肺癌的影像特征及其進(jìn)展,以期提高對早期肺癌的認(rèn)識、優(yōu)化結(jié)節(jié)管理,從而減少漏診及治療延誤。

        1 材料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2008~2014年我院經(jīng)病理證實的肺癌病例。篩選標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)病理腫瘤直徑≤2cm(Tis、T1a、T1bN0M0);②確診時不論腫瘤大小但首次CT檢查病灶大小≤1cm,且無肺內(nèi)、胸膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,排除既往肺癌及其他腫瘤病史者。85例患者共89個周圍型肺癌病灶入選,其中腺癌81個,鱗癌6個,腺鱗癌1個,類癌1個。根據(jù)首次CT檢查病灶大小分為兩組:研究組35例35個病灶,直徑≤1cm,年齡32~75歲,平均(60±9.8)歲;對照組50例54個病灶,直徑為1~2cm,年齡 36~79 歲 ,平均(63.8±12.8)歲。

        1.2 儀器設(shè)備 采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT和Emotion 6排CT完成常規(guī)胸部CT掃描。掃描范圍從肺尖至后肋膈角水平。掃描參數(shù):64排CT掃描管電壓120kV,管電流采用自動曝光控制,準(zhǔn)直0.625mm,重建層厚5mm、層距5mm,薄層重建層厚1mm; 6排CT管電壓120kV,管電流100~140mA,準(zhǔn)直2.0mm,重建層厚5mm、層距5mm,薄層掃描管電壓120kV,管電流100mA,準(zhǔn)直1.0mm,重建層厚1.25mm。

        1.3 影像評估 由兩位具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師同時閱片并分析,達(dá)成一致意見后記錄結(jié)果。觀察縱隔窗350/30HU、肺窗1500/-600HU。分別評估兩組病變位置、密度(實性、部分實性、磨玻璃密度)、形態(tài)(圓形或類圓形、不規(guī)則形)、邊緣(光滑、分葉征、毛刺征)、瘤內(nèi)特征(空氣支氣管征、空泡征、假性空洞)、瘤周特征(血管集束征、胸膜凹陷征),比較組間差異。由一位醫(yī)師測量病變大小,所有測量數(shù)值在兩周后重復(fù),取兩次測量的均數(shù)。直徑=(最大長徑+最大短徑)/2,結(jié)節(jié)增長為任意徑線增大均超過2mm,否則視為測量誤差。

        研究組中有28例多次CT檢查者,分析其進(jìn)展特點,包括大小、密度、形態(tài)及邊緣征象變化,計算間隔時間等,同時記錄診斷結(jié)果及肺內(nèi)其他病變。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示,計數(shù)資料以例數(shù)及比例表示;組間比較采用χ2檢驗和線性趨勢χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        89個肺癌病灶,有3例條帶影、2例微結(jié)節(jié)、1例啞鈴狀結(jié)節(jié)、3例假空洞病變,其他腫瘤在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影。兩組患者肺癌結(jié)節(jié)的密度構(gòu)成相似,對照組瘤灶實性密度結(jié)節(jié)的比例高于研究組。因兩組肺癌理論上為腫瘤逐步進(jìn)展的變化,故采用線性趨勢χ2檢驗,結(jié)果顯示,兩組瘤灶邊緣特征比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001),從≤1cm 到 1~2cm肺癌,結(jié)節(jié)邊緣光滑的比例減小,而分葉征、毛刺征比例增高。血管集束征和血管穿行、空氣支氣管征和空泡、假性空洞在兩組表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.453,P=0.521)。胸膜凹陷征在對照組的比例稍高于研究組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.059)。見表1。

        表1 兩組患者肺癌特征比較[n(﹪)]

        研究組首次CT有17例被誤診或遺漏,其中12例伴有感染、肺纖維化、肺氣腫、肺結(jié)核或肉芽腫病變,直徑>8mm者3例,<8mm者9例。

        研究組中28例患者有兩次以上(共70次)CT檢查,檢查間隔(34~1 853)d,平均(600±594)d,中位500d。其中23例有不同程度進(jìn)展,最短間隔135d。腫瘤進(jìn)展表現(xiàn)有3種方式:①體積增大19例(典型病例見圖1A、1B、圖2);②密度變化:磨玻璃結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分,或磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展為實性結(jié)節(jié)6例(典型病例見圖1A、圖2);③邊緣征象改變:出現(xiàn)分葉征10例,毛刺征8例,空氣支氣管征和空泡征5例,血管集束征5例。

        圖1 腫瘤進(jìn)展CT影像

        圖2 腺癌CT影像

        3 討論

        隨著多排螺旋CT的普及,肺結(jié)節(jié)特別是1cm以下結(jié)節(jié)的檢出日益增多,對結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是目前影像診斷的重點。根據(jù)高分辨CT上結(jié)節(jié)密度是否掩蓋其下血管輪廓,將結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié),已被證明與其病理類型及預(yù)后有很好的相關(guān)性[2]。總體上,1cm以下肺結(jié)節(jié)特別是實性結(jié)節(jié),良性占大多數(shù),一個系統(tǒng)分析顯示≤1cm結(jié)節(jié)良性比例為42﹪~92﹪[3],較大的差異區(qū)間來源于不同研究對象的選擇偏倚,通常CT篩查中1cm以下結(jié)節(jié)惡性率較低,Wahidi等[4]報道<5mm結(jié)節(jié)惡性率為 0~1﹪,5~10mm 結(jié)節(jié)惡性率可達(dá) 6﹪~28﹪,而手術(shù)切除的1cm以下結(jié)節(jié)則顯示較高的惡性率[5]。金鑫等[6]研究表明,以1.05cm作為閾值區(qū)分表現(xiàn)為磨玻璃的腺癌癌前病變與浸潤性病變,準(zhǔn)確性達(dá)80﹪。有學(xué)者將8mm作為風(fēng)險分層管理的閾值[7]。本組中1cm小肺癌尤其是實性結(jié)節(jié),顯示出較快的進(jìn)展和高危性,提示以大小來評估小結(jié)節(jié)可能低估一些結(jié)節(jié)的惡性程度。

        周圍型腺癌是最常見的病理類型,持續(xù)存在的亞實性結(jié)節(jié),多屬于腺癌的各亞型。腺癌常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁鱗屑樣生長,逐漸向周圍組織浸潤,當(dāng)不伴肺泡結(jié)構(gòu)破壞時,表現(xiàn)為均勻或不均勻的磨玻璃密度,隨著腫瘤浸潤產(chǎn)生肺泡塌陷及成纖維細(xì)胞增生,病變則可能表現(xiàn)為部分實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)[8]。本組1例腺癌即顯示腫瘤從灶狀磨玻璃密度,逐步進(jìn)展,密度逐漸增高,最終進(jìn)展為實性腫塊的典型表現(xiàn)(見圖2)。腺癌的影像表現(xiàn)多樣,本研究中1cm以下早期肺癌除常見的結(jié)節(jié)外,也可表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)、條索影、斑片影或假性空洞,這可能反映腫瘤所含不同亞型的比例以及生長周期的差異。于晶等[9]回顧分析31例薄壁空腔肺癌,病理類型絕大多數(shù)見于腺癌,其薄壁空腔多位于肺癌實體病灶的周邊,進(jìn)一步推測為腺癌組織小氣道狹窄及活瓣阻塞繼而形成囊腔。

        本組中肺癌結(jié)節(jié)較小時,分葉征較少,腫瘤增大時邊緣不光滑,分葉毛刺征也更常見,血管集束和穿行異常血管、空氣支氣管征和空泡征、胸膜凹陷征則出現(xiàn)率相似。有研究表明[6],腫瘤細(xì)胞各向同性生長時邊緣則趨于光滑,隨著腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤、纖維化所致周圍結(jié)構(gòu)的塌陷,加上間隔和血管阻擋,則呈現(xiàn)分葉和毛刺征;病變浸潤程度增加,空氣支氣管征的出現(xiàn)率也逐漸增加。空泡征指結(jié)節(jié)內(nèi)<5mm的透光區(qū),多見于腺癌,罕見于其它腫瘤類型和良性病變。橫軸位空泡征有時與空氣支氣管征不易區(qū)分,需借助MPR重建顯示[5]。周瑩等[10]報道腫瘤血管集束及穿行異常靜脈是脈管浸潤的獨立危險因素,推測可能是腫瘤內(nèi)促纖維增生的反應(yīng)性改變,或者為腫瘤部位的新生血管。胸膜凹陷征并非等同于胸膜受侵,此征在浸潤性腺癌中較癌前病變更常見,也與瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)有關(guān),可作為預(yù)后不良的預(yù)測因素[11]。

        早期肺癌容易出現(xiàn)漏誤診,Li等[12]分析篩查中漏診的早期肺癌發(fā)現(xiàn)多為較小病灶或GGO病變,漏、誤診病灶直徑平均9mm、15.9mm,50﹪誤診發(fā)生在有其他病變背景下,如肺氣腫、肺纖維化。Kakinuma等[13]認(rèn)為7mm以下的結(jié)節(jié)缺乏顯著性差異,在復(fù)雜背景下不易發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)差異至少達(dá)到9mm。本組漏誤診病例中,肺部感染、肺纖維化伴實變、纖維瘢痕、肺結(jié)核多發(fā)肉芽腫病變掩蓋了腫瘤病灶。因此在已知肺病變背景下需要仔細(xì)對比既往檢查,對肺內(nèi)多發(fā)病灶須逐一對比觀察有無變化,篩出可疑的惡性病變。

        本研究仍存在局限,首先入選樣本總數(shù)較少且腺癌總數(shù)近80﹪,結(jié)論可能僅代表部分腺癌的影像表現(xiàn),其次早期肺癌瘤灶較小,受呼吸影響較大,因此病變的觀察和測量存在偏差。

        1cm以下早期周圍型肺癌分葉毛刺征出現(xiàn)率不高,而空氣支氣管征、空泡征、假性空洞及異常穿行血管出現(xiàn)對早期診斷具有重要價值,動態(tài)隨訪中病灶出現(xiàn)體積、密度、邊緣征象的改變,應(yīng)高度重視并采取進(jìn)一步措施。

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        3 Bach PB,Mirkin JN,Oliver TK,et al.Benefits and harms of CT screening for lung cancer:a systematic review[J].JAMA,2012,307(22):2418-2429

        4 Wahidi MM,Govert JA,Goudar RK,et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules:when is it lung cancer:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd edition)[J].Chest,2007,132(3 Suppl):94-107

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        10 周瑩,劉士遠(yuǎn),李瓊,等.臨床ⅠA期周圍型肺腺癌病理性脈管浸潤與其薄層CT征象的相關(guān)性研究[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(4):259-263

        11 嚴(yán)金崗,王善軍,張永奎.胸膜凹陷征在磨玻璃密度結(jié)節(jié)診斷中的價值及病理基礎(chǔ) [J].實用放射學(xué)雜志,2016,32(11):1685-1687

        12 Li F,Sone S,Abe H,et al.Lung cancers missed at low-dose helical CT screening in a general population:comparison of clinical,histopathologic,and imaging findings[J].Radiology,2002,225(3):673-683

        13 Kakinuma R,Ohmatsu H,Kaneko M,et al.Detection failures in spiral CT screening for lung cancer:analysis of CT findings[J].Radiology,1999,212(1):61-66

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