邱月喬 蘆芳

目前，血液透析是維持尿毒癥患者生存的主要手段之一，而隨著透析時間的增長，尿毒癥性心肌病的發(fā)生率也逐漸增高，其多數(shù)無特異性的臨床表現(xiàn)，主要是由于大部分尿毒癥患者的左心室收縮功能處于正常階段時，其左心室的舒張功能已經(jīng)有所降低[1]。所以對其早期診斷并及時干預(yù)尿毒癥性心肌病的發(fā)生、發(fā)展，并作出相應(yīng)的治療成為有效延長尿毒癥患者生命的關(guān)鍵。本研究旨在探討組織多普勒（TDI）技術(shù)和Tei指數(shù)對評價不同透析時間尿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)及功能的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2016年11月～2017年9月于我院腎內(nèi)科血液透析室接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者30例設(shè)為實驗組，原發(fā)疾病為原發(fā)性腎小球腎炎13例，Alport綜合征1例，IgA腎病6例，腎小管間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎病6例。根據(jù)不同透析時間將其分為3組：①透析時間＜1年（A組）10例，男7例，女3例，年齡（40.60±16.37）歲；②1年≤透析時間≤3年（B組）10例，男2例，女8例，年齡（59.28±13.94）歲；③透析時間＞3年（C組）10例，男3例，女7例，年齡（58.00±14.63）歲。正常對照組（N組）選取同期來我院常規(guī)體檢的30例健康志愿者，男15例，女15例，年齡（36.60±13.66）歲。以上各組均排除心臟瓣膜病、冠心病、先心病及其他心血管系統(tǒng)疾病，正常對照組經(jīng)詢問病史、進行體格檢查及實驗室檢查排除腎臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，配有TDI軟件及電子相控陣探頭S5-1，探頭頻率1～5MHz。囑所有受檢者采用左側(cè)臥位，連接心電圖，利用S5-1探頭取左室長軸切面在M型超聲模式下測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）。取心尖四腔及兩腔心切面在常規(guī)二維超聲模式下用Simpson法測量左室射血分數(shù)（LVEF），使用脈沖多普勒測量二尖瓣口舒張早期血流峰值流速（E）和舒張晚期血流峰值流速（A），計算E/A比值。于心尖四腔心切面啟動組織多普勒（TDI）模式，將取樣容積置于二尖瓣環(huán)與二尖瓣后葉連接處，使用脈沖多普勒測量二尖瓣環(huán)運動頻譜，每個心動周期有3個波分別為舒張早期Em波、舒張晚期Am波、收縮期Sm波，分別測量等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、射血時間（ET），利用公式（ICT+IRT）/ET，計算Tei指數(shù)[2]。上述所有測量指標均測量3個連續(xù)心動周期，并取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組間的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各組維持性透析患者的收縮壓均較對照組增高，尤其以C組收縮壓增高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

注：與 N 組比較，*P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05

舒張壓（mmHg）N 組 30 15/15 36.60±13.66 115.2±5.63 76.1±4.58 A 組 10 7/3 40.60±16.37 132.0±9.79* 77.5±10.51 B 組 10 2/8 59.28±13.94 133.7±6.47* 81.4±5.22*C組 10 3/7 58.00±14.63 147.3±28.86*#△ 80.8±10.14組別 n 性別（男/女）年齡（歲）收縮壓（mmHg）

2.2 各組常規(guī)超聲參數(shù)比較 實驗組各組LVEDd較對照組增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組中B組、C組IVSd及LVPWd值明顯大于對照組（P＜0.05）；實驗組中A組、B組LVEF及FS值與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），C組較對照組明顯減低（P＜0.05）。實驗組中B組A值及E/A值較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余實驗組與對照組相比，E、A值及E/A值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較 A組與對照組比較，ICT及IRT無明顯差異（P＞0.05），射血時間縮短（P＜0.05）；B組與對照組及A組比較，IRT延長，ET縮短（P＜0.05）；C組與對照組及A組比較，ICT及IRT延長，ET縮短（P＜0.05）；A、B組及C組的Tei指數(shù)與對照組相比，數(shù)值均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尤以C組的Tei指數(shù)升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：與 N組比較，*P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05；與B 組比較，△P＜0.05

組別 ICT IRT ET Tei N組 50.93±11.18 80.68±16.41 353.92±66.11 0.37±0.02 A組 46.05±3.86 91.51±8.03 302.93±8.93* 0.46±0.06*B組 53.03±1.17#106.14±2.37*#278.80±16.48*# 0.57±0.04*#C 組 59.35±9.39*#112.70±12.03*#265.15±10.56*#0.65±0.05*#△

3 討論

尿毒癥是各種腎臟疾病的終末期，血液透析治療是維持尿毒癥患者生命的重要治療方法之一，研究表明尿毒癥患者最重要的死亡原因是由心血管系統(tǒng)疾病所造成，其病死率是正常人群的5～10倍，而維持性血液透析治療的尿毒癥患者病死率比一般人群要高10～20倍[3]。這是由于隨著透析時間的延長，心臟及心外血管暴露于尿毒癥狀態(tài)的時間也相應(yīng)延長，患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能日益損害，心肌壓力增加、容量負荷過重，代謝毒素的毒性作用以及一些營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏等因素綜合作用導(dǎo)致特異性心肌病變[4]。心肌受損的表現(xiàn)主要有心肌收縮幅度的降低及收縮時間的延長。國外相關(guān)文獻也曾報道尿毒癥心肌損害突出的臨床癥狀是左室肥厚和左室舒張功能減低，同時，尿毒癥患者存在心肌順應(yīng)性降低也是影響預(yù)后的重要因素[5，6]。

雖然每次透析會使左心室容量負荷降低，但由于左室壁不斷增厚會影響左室順應(yīng)性，左室充盈量減少的同時充盈壓會相應(yīng)增加，舒張功能也會隨之下降。本研究結(jié)果顯示，透析時間大于1年者，尿毒癥患者左室壁開始逐漸增厚，透析時間大于3年者左室壁增厚明顯，左心室逐漸擴大，左室射血分數(shù)逐漸減低。血液透析在短期內(nèi)會改善尿毒癥患者的左心功能，但隨著透析時間的延長，尿毒癥患者左室心肌纖維化比率增高，出現(xiàn)心室重構(gòu)，進而影響左室的收縮及舒張功能。常規(guī)超聲心動圖檢查中評價左室舒張功能的指標是E/A值，但由于它是依靠二尖瓣血流頻譜所測得，易受左室負荷、房室順應(yīng)性及年齡等因素的影響[7]，這些都容易造成其呈假性正?；渲泻苤匾脑蚴怯捎谧笫翼槕?yīng)性降低致使左房壓力增高所導(dǎo)致[8]，所以單獨用E/A比值來評價尿毒癥患者左室舒張功能的準確性較差。本研究中透析時間小于1年的尿毒癥患者，雖然其E/A比值大部分在正常范圍內(nèi)，但其Tei指數(shù)依然較對照組增高，而且隨著透析時間的延長，Tei指數(shù)會呈階梯樣增高的趨勢，說明隨著透析時間延長，病情不斷進展，尿毒癥患者左心功能的損害也逐漸加重。而且無論是以舒張功能減低為主的A組，還是同時存在舒張及收縮功能障礙的C組，尿毒癥患者的收縮功能指標較正常對照組都是有變化的，這也說明收縮及舒張功能指標是很難截然分開的[9]。而Tei指數(shù)是一個綜合評價指標，故本研究采用組織多普勒技術(shù)測得Tei指數(shù)對維持性透析尿毒癥患者進行左室整體功能的評價，可有效發(fā)現(xiàn)左室收縮功能正常的尿毒癥患者其舒張功能已經(jīng)受損，而Tei指數(shù)的相關(guān)參數(shù)指標也可以間接評價是以哪種功能損害為主。

Tei指數(shù)是可以整體評價心室收縮及舒張功能的指標，可以由脈沖多普勒技術(shù)或組織多普勒技術(shù)測得，二者的相關(guān)性良好。但由于組織多普勒技術(shù)不受心率移動和時相的影響，且不易受心室?guī)缀涡螒B(tài)、瓣膜返流等因素的影響，用此方法測得的Tei指數(shù)準確性更高。各實驗組的Tei指數(shù)均較對照組增高，可以提示維持性透析尿毒癥患者的左心功能已經(jīng)出現(xiàn)異常。有文獻報道，每當Tei指數(shù)增加0.1倍，死亡的風(fēng)險率會同時增加1.3倍，這就可以說明Tei指數(shù)對預(yù)后的評價作用也非常重要[10]。

綜上所述，應(yīng)用Tei指數(shù)可以簡便并有效地評價左心室整體功能，利用組織多普勒技術(shù)測得的Tei指數(shù)可以評價不同透析時長尿毒癥患者的左心功能，對及早進行臨床干預(yù)、改善患者預(yù)后有重要價值。

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