邱月喬 蘆芳

目前，血液透析是維持尿毒癥患者生存的主要手段之一，而隨著透析時(shí)間的增長，尿毒癥性心肌病的發(fā)生率也逐漸增高，其多數(shù)無特異性的臨床表現(xiàn)，主要是由于大部分尿毒癥患者的左心室收縮功能處于正常階段時(shí)，其左心室的舒張功能已經(jīng)有所降低[1]。所以對(duì)其早期診斷并及時(shí)干預(yù)尿毒癥性心肌病的發(fā)生、發(fā)展，并作出相應(yīng)的治療成為有效延長尿毒癥患者生命的關(guān)鍵。本研究旨在探討組織多普勒（TDI）技術(shù)和Tei指數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)不同透析時(shí)間尿毒癥患者左心室結(jié)構(gòu)及功能的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2016年11月～2017年9月于我院腎內(nèi)科血液透析室接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者30例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，原發(fā)疾病為原發(fā)性腎小球腎炎13例，Alport綜合征1例，IgA腎病6例，腎小管間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎病6例。根據(jù)不同透析時(shí)間將其分為3組：①透析時(shí)間＜1年（A組）10例，男7例，女3例，年齡（40.60±16.37）歲；②1年≤透析時(shí)間≤3年（B組）10例，男2例，女8例，年齡（59.28±13.94）歲；③透析時(shí)間＞3年（C組）10例，男3例，女7例，年齡（58.00±14.63）歲。正常對(duì)照組（N組）選取同期來我院常規(guī)體檢的30例健康志愿者，男15例，女15例，年齡（36.60±13.66）歲。以上各組均排除心臟瓣膜病、冠心病、先心病及其他心血管系統(tǒng)疾病，正常對(duì)照組經(jīng)詢問病史、進(jìn)行體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀，配有TDI軟件及電子相控陣探頭S5-1，探頭頻率1～5MHz。囑所有受檢者采用左側(cè)臥位，連接心電圖，利用S5-1探頭取左室長軸切面在M型超聲模式下測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）。取心尖四腔及兩腔心切面在常規(guī)二維超聲模式下用Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲‥）和舒張晚期血流峰值流速（A），計(jì)算E/A比值。于心尖四腔心切面啟動(dòng)組織多普勒（TDI）模式，將取樣容積置于二尖瓣環(huán)與二尖瓣后葉連接處，使用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，每個(gè)心動(dòng)周期有3個(gè)波分別為舒張?jiān)缙贓m波、舒張晚期Am波、收縮期Sm波，分別測(cè)量等容收縮時(shí)間（ICT）、等容舒張時(shí)間（IRT）、射血時(shí)間（ET），利用公式（ICT+IRT）/ET，計(jì)算Tei指數(shù)[2]。上述所有測(cè)量指標(biāo)均測(cè)量3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，并取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組間的性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組維持性透析患者的收縮壓均較對(duì)照組增高，尤其以C組收縮壓增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

注：與 N 組比較，*P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05；與 B 組比較，△P＜0.05

舒張壓（mmHg）N 組 30 15/15 36.60±13.66 115.2±5.63 76.1±4.58 A 組 10 7/3 40.60±16.37 132.0±9.79* 77.5±10.51 B 組 10 2/8 59.28±13.94 133.7±6.47* 81.4±5.22*C組 10 3/7 58.00±14.63 147.3±28.86*#△ 80.8±10.14組別 n 性別（男/女）年齡（歲）收縮壓（mmHg）

2.2 各組常規(guī)超聲參數(shù)比較 實(shí)驗(yàn)組各組LVEDd較對(duì)照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組中B組、C組IVSd及LVPWd值明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組中A組、B組LVEF及FS值與對(duì)照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），C組較對(duì)照組明顯減低（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組中B組A值及E/A值較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，E、A值及E/A值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較 A組與對(duì)照組比較，ICT及IRT無明顯差異（P＞0.05），射血時(shí)間縮短（P＜0.05）；B組與對(duì)照組及A組比較，IRT延長，ET縮短（P＜0.05）；C組與對(duì)照組及A組比較，ICT及IRT延長，ET縮短（P＜0.05）；A、B組及C組的Tei指數(shù)與對(duì)照組相比，數(shù)值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤以C組的Tei指數(shù)升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 各組Tei指數(shù)及其相關(guān)參數(shù)比較（±s）

注：與 N組比較，*P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05；與B 組比較，△P＜0.05

組別 ICT IRT ET Tei N組 50.93±11.18 80.68±16.41 353.92±66.11 0.37±0.02 A組 46.05±3.86 91.51±8.03 302.93±8.93* 0.46±0.06*B組 53.03±1.17#106.14±2.37*#278.80±16.48*# 0.57±0.04*#C 組 59.35±9.39*#112.70±12.03*#265.15±10.56*#0.65±0.05*#△

3 討論

尿毒癥是各種腎臟疾病的終末期，血液透析治療是維持尿毒癥患者生命的重要治療方法之一，研究表明尿毒癥患者最重要的死亡原因是由心血管系統(tǒng)疾病所造成，其病死率是正常人群的5～10倍，而維持性血液透析治療的尿毒癥患者病死率比一般人群要高10～20倍[3]。這是由于隨著透析時(shí)間的延長，心臟及心外血管暴露于尿毒癥狀態(tài)的時(shí)間也相應(yīng)延長，患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能日益損害，心肌壓力增加、容量負(fù)荷過重，代謝毒素的毒性作用以及一些營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏等因素綜合作用導(dǎo)致特異性心肌病變[4]。心肌受損的表現(xiàn)主要有心肌收縮幅度的降低及收縮時(shí)間的延長。國外相關(guān)文獻(xiàn)也曾報(bào)道尿毒癥心肌損害突出的臨床癥狀是左室肥厚和左室舒張功能減低，同時(shí)，尿毒癥患者存在心肌順應(yīng)性降低也是影響預(yù)后的重要因素[5，6]。

雖然每次透析會(huì)使左心室容量負(fù)荷降低，但由于左室壁不斷增厚會(huì)影響左室順應(yīng)性，左室充盈量減少的同時(shí)充盈壓會(huì)相應(yīng)增加，舒張功能也會(huì)隨之下降。本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)間大于1年者，尿毒癥患者左室壁開始逐漸增厚，透析時(shí)間大于3年者左室壁增厚明顯，左心室逐漸擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)逐漸減低。血液透析在短期內(nèi)會(huì)改善尿毒癥患者的左心功能，但隨著透析時(shí)間的延長，尿毒癥患者左室心肌纖維化比率增高，出現(xiàn)心室重構(gòu)，進(jìn)而影響左室的收縮及舒張功能。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)是E/A值，但由于它是依靠二尖瓣血流頻譜所測(cè)得，易受左室負(fù)荷、房室順應(yīng)性及年齡等因素的影響[7]，這些都容易造成其呈假性正?；?，其中很重要的原因是由于左室順應(yīng)性降低致使左房壓力增高所導(dǎo)致[8]，所以單獨(dú)用E/A比值來評(píng)價(jià)尿毒癥患者左室舒張功能的準(zhǔn)確性較差。本研究中透析時(shí)間小于1年的尿毒癥患者，雖然其E/A比值大部分在正常范圍內(nèi)，但其Tei指數(shù)依然較對(duì)照組增高，而且隨著透析時(shí)間的延長，Tei指數(shù)會(huì)呈階梯樣增高的趨勢(shì)，說明隨著透析時(shí)間延長，病情不斷進(jìn)展，尿毒癥患者左心功能的損害也逐漸加重。而且無論是以舒張功能減低為主的A組，還是同時(shí)存在舒張及收縮功能障礙的C組，尿毒癥患者的收縮功能指標(biāo)較正常對(duì)照組都是有變化的，這也說明收縮及舒張功能指標(biāo)是很難截然分開的[9]。而Tei指數(shù)是一個(gè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，故本研究采用組織多普勒技術(shù)測(cè)得Tei指數(shù)對(duì)維持性透析尿毒癥患者進(jìn)行左室整體功能的評(píng)價(jià)，可有效發(fā)現(xiàn)左室收縮功能正常的尿毒癥患者其舒張功能已經(jīng)受損，而Tei指數(shù)的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)也可以間接評(píng)價(jià)是以哪種功能損害為主。

Tei指數(shù)是可以整體評(píng)價(jià)心室收縮及舒張功能的指標(biāo)，可以由脈沖多普勒技術(shù)或組織多普勒技術(shù)測(cè)得，二者的相關(guān)性良好。但由于組織多普勒技術(shù)不受心率移動(dòng)和時(shí)相的影響，且不易受心室?guī)缀涡螒B(tài)、瓣膜返流等因素的影響，用此方法測(cè)得的Tei指數(shù)準(zhǔn)確性更高。各實(shí)驗(yàn)組的Tei指數(shù)均較對(duì)照組增高，可以提示維持性透析尿毒癥患者的左心功能已經(jīng)出現(xiàn)異常。有文獻(xiàn)報(bào)道，每當(dāng)Tei指數(shù)增加0.1倍，死亡的風(fēng)險(xiǎn)率會(huì)同時(shí)增加1.3倍，這就可以說明Tei指數(shù)對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)作用也非常重要[10]。

綜上所述，應(yīng)用Tei指數(shù)可以簡(jiǎn)便并有效地評(píng)價(jià)左心室整體功能，利用組織多普勒技術(shù)測(cè)得的Tei指數(shù)可以評(píng)價(jià)不同透析時(shí)長尿毒癥患者的左心功能，對(duì)及早進(jìn)行臨床干預(yù)、改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。

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