郭宗鋒 陳為國(guó) 王祥

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈壓;肝臟手術(shù);麻醉

中圖分類號(hào)：R614.2+6;R657.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.028

我國(guó)乙肝﹑肝硬化患者眾多，肝臟疾病發(fā)病率較高，往往需要手術(shù)治療。現(xiàn)階段，對(duì)于原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重肝內(nèi)膽管結(jié)石以及肝內(nèi)血管瘤等嚴(yán)重性肝臟疾病主要的治療措施是肝臟部分切除術(shù)[1～2]。然而，肝臟組織具有極為豐富的血供系統(tǒng)，雖然術(shù)中阻斷肝臟第一肝門，但仍然會(huì)有大量血液經(jīng)肝短靜脈及肝靜脈流失。而且在肝臟手術(shù)中，實(shí)施肝臟切面的止血操作并不簡(jiǎn)單，往往在進(jìn)行肝臟切除手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)生大量出血并導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能會(huì)危及患者生命。有研究表明，肝臟手術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)期間大量出血和輸血密切相關(guān)[3～4]。近年來，臨床上除采用術(shù)中鉗夾門靜脈、適當(dāng)增加肝門靜脈阻斷時(shí)間及實(shí)施肝外血管隔離等手段來減少肝臟切除手術(shù)中的輸血量和出血量外，控制性低中心靜脈壓（controlled lower central venous pressure，CLCVP）技術(shù)也是一項(xiàng)研究熱點(diǎn)[5]。右心房的壓力在中心靜脈壓力下降的條件下，下腔靜脈中由肝血竇和肝靜脈流入的回流血量變多，進(jìn)而使肝臟手術(shù)中切口處的出血量減少，從而能夠有效控制手術(shù)中輸血和出血的情況。此外有相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，CLCVP用于出血量大的脊柱手術(shù)也能達(dá)到較好的減少失血效果。CLCVP技術(shù)的過程簡(jiǎn)便易行，能夠降低肝臟手術(shù)中的輸血量和出血量以及減少肝臟手術(shù)的時(shí)間，同時(shí)患者的肝腎功能未受到損傷，對(duì)患者的后期恢復(fù)很有意義。本文主要綜述在肝臟手術(shù)中CLCVP技術(shù)的最新研究進(jìn)展。

1 CLCVP的理論原理

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是血流動(dòng)力學(xué)的主要臨床檢測(cè)指標(biāo)之一，主要是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈流進(jìn)右心房產(chǎn)生的壓力，CVP的正常范圍在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），測(cè)定CVP是臨床上對(duì)有效循環(huán)血容量以及機(jī)體右心功能的有效評(píng)判方法。國(guó)內(nèi)外對(duì)于如何定義CLCVP目前還未統(tǒng)一，通常情況下CLCVP技術(shù)是指在不影響重要臟器灌注、不產(chǎn)生低動(dòng)脈血壓、不影響動(dòng)脈血壓的前提下，利用一些方法或者麻醉手段把患者的CVP降低到合適的界限，使手術(shù)中的出血量得到有效控制。有臨床研究表明，在肝葉切除術(shù)中，患者的失血量在CLCVP技術(shù)下顯著降低，圍手術(shù)期患者的CVP調(diào)控在3 cmH2O時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)可有效降低術(shù)中失血量[6]。在林成新等[7]對(duì)于“肝葉切除術(shù)中最適宜CVP”的研究中發(fā)現(xiàn)，CVP小于2 mmHg時(shí)常常引起低平均動(dòng)脈壓，造成組織灌注不足，而術(shù)中CVP維持在2.1～3.0 mmHg時(shí)血流動(dòng)力學(xué)最平穩(wěn)。

血管損傷的失血量與受損傷的血管壁的面積以及血管壁的內(nèi)外壓力相關(guān)，肝竇內(nèi)壓力和肝實(shí)質(zhì)的出血量在肝葉切除手術(shù)中也相互聯(lián)系，同時(shí)肝靜脈的壓力也直接影響著肝竇內(nèi)的壓力，下腔靜脈壓（Inferior vena cava pressure，IVCP）又與肝靜脈壓相關(guān)，因?yàn)楦戊o脈管無防止血液倒流的靜脈瓣裝置并且壁薄、腔大，所以在理論上IVCP又影響著肝靜脈壓。IVCP與CVP具有良好的相關(guān)性已得到證實(shí)。在肝臟切除的手術(shù)中利用CLCVP技術(shù)來減少出血量的主要方法是降低CVP使肝靜脈壓和IVCP降低，從而降低肝靜脈壓和肝竇內(nèi)壓，縮短血管半徑，減少血管壁的內(nèi)外壓力，因此橫斷肝實(shí)質(zhì)的出血量在肝葉切除手術(shù)中是降低的;并且在手術(shù)進(jìn)程中保持較低的CVP能夠讓腔靜脈和它的分支靜脈塌陷，使肝臟處于游離狀態(tài)，以利于術(shù)中解剖主要的肝臟靜脈和肝臟后部，同時(shí)能夠較好地控制損傷肝血管的大出血，所以大大降低了橫斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血量。

2 CLCVP的麻醉實(shí)施

目前進(jìn)行CLCVP的主要臨床麻醉手段是利用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，在手術(shù)過程中，調(diào)整患者體位、限制補(bǔ)液、聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物和麻醉藥物等是利用最多的實(shí)施手段。

2.1 麻醉方法

通常情況下，靜吸復(fù)合麻醉選擇最多，有些醫(yī)院利用常規(guī)復(fù)合硬膜外阻滯方式降低CVP[8]。瑞芬太尼和得普利麻靶控輸注是臨床上較多用于進(jìn)行CLCVP的靜脈麻醉藥，七氟醚和地氟醚多用于吸入麻醉，停藥后血壓很快恢復(fù)到降壓前水平，不在體內(nèi)蓄積、恢復(fù)迅速、作用時(shí)間短、起效快都是這些藥物具有的特性，可以有效控制CVP處于較低水平，保持平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定以及劑量依賴性造成的減慢心率以及血壓降低。

2.2 輸液限制

控制補(bǔ)液是CLCVP麻醉技術(shù)的關(guān)鍵，同樣也是獲得CLCVP的核心舉措[9]。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況補(bǔ)充晶體液或膠體液，通常情況下，75 ml/h或1～2 ml/（kg·h）的液體正常輸注速度需要嚴(yán)格把控，假如患者在手術(shù)時(shí)尿量低于25 ml/h或者動(dòng)脈收縮壓低于90 mmHg時(shí)，即以200～300 ml液體沖擊輸注，根據(jù)術(shù)中出血情況及血紅蛋白濃度﹑凝血功能等決定是否輸入血漿、紅細(xì)胞或血小板。在肝臟部分切除并止血后，以膠體液和晶體液開始實(shí)施容量復(fù)蘇，一般患者Hb高于80 g/L時(shí)不需要輸注紅細(xì)胞，患有冠心病或腦血管疾病的患者不能夠低于100 g/L。

2.3 血管擴(kuò)張藥應(yīng)用

血管活性藥在實(shí)施CLCVP時(shí)具有重要的作用[10]。目前，血管活性藥及其使用劑量在CLCVP技術(shù)中暫未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過泵注硝酸甘油調(diào)控輸注液體達(dá)到CLCVP是目前常用的手段，同時(shí)對(duì)腎血管的擴(kuò)張常規(guī)泵注小劑量[一般3～5 μg/（kg·min）]的多巴胺，能夠提高腎小球的濾過率以及機(jī)體腎臟的血流量，從而避免患者的腎功能在CLCVP期間受到損害。

2.4 體位的選擇

患者常處于垂頭仰臥的姿勢(shì)（特倫德倫伯體位，頭低15°），CLCVP技術(shù)在手術(shù)過程中會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生低容量性的不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，該體位能夠進(jìn)行彌補(bǔ)，抵消手術(shù)和禁食造成的血容量的降低，同時(shí)能促進(jìn)下肢的靜脈回流[11]。此外，在動(dòng)物試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)CLCVP技術(shù)可以保護(hù)患者的腎功能，提高腎小球?yàn)V過率。而在臨床應(yīng)用中，雖然一些患者在CLCVP時(shí)會(huì)產(chǎn)生尿少的現(xiàn)象，但是腎衰竭的概率在術(shù)后未見提高，所以不常規(guī)使用甘露醇和小劑量的多巴胺。此外，手術(shù)中空氣栓塞的預(yù)防以及靜脈回心血量的提高都能夠通過頭低位實(shí)現(xiàn)。但有研究人員指出，雖然右心房和上、下腔靜脈能夠通過頭低位增加其血容量，從而使靜脈空氣栓塞的概率降低，但是CLCVP卻不容易達(dá)成，反而出血量會(huì)增多，他們研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中采取頭高位即利用反特倫德倫伯體位能有效安全地維持CLCVP，并避免了需要復(fù)雜的藥物介入來實(shí)現(xiàn)CLCVP。對(duì)于頭低位難以維持CLCVP的患者可以采用頭高位。

3 CLCVP的臨床研究

3.1 CLCVP用于肝臟部分切除手術(shù)

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展及外科治療手段的進(jìn)步，精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)這一理念不斷應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，其核心策略在于盡可能切除腫瘤病灶的同時(shí)，以最小的創(chuàng)傷來最大程度地保留殘肝，具有減少出血量、降低并發(fā)癥、利于患者快速康復(fù)及改善患者預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)過程中達(dá)到術(shù)野清晰、出血少、腫瘤清除完全的目的，并且提出通過創(chuàng)傷最小化來達(dá)到肝臟的康復(fù)效果以及保護(hù)措施，是全新的精準(zhǔn)肝切除的外科技術(shù)和理念。在肝臟手術(shù)過程中，由于肝臟特殊的解剖特點(diǎn)經(jīng)常大量出血而影響手術(shù)，使得術(shù)中、術(shù)后的輸血概率增加，并且會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂、凝血功能紊亂、因輸血而造成的輸血反應(yīng)等概率增加[12～13]。在肝葉切除手術(shù)的圍手術(shù)期使用ERAS方案，以及有效安全地實(shí)施CLCVP，能夠降低患者手術(shù)中的出血量和輸液量，并且減少對(duì)肝腎功能的影響，對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)以及免疫功能的保護(hù)都起到促進(jìn)作用[14]。在不同種類的肝切除手術(shù)中都能夠通過CLCVP有效降低患者的出血量，尤其是在不規(guī)則部分肝切除術(shù)中特別顯著[10]，且住院時(shí)間不受CLCVP的影響[15]。

3.2 CLCVP用于肝移植術(shù)

在原位肝移植手術(shù)中應(yīng)用CLCVP，能夠有效降低手術(shù)中的輸血量和出血量，同時(shí)在肝移植過程中缺血再灌注所產(chǎn)生的傷害也能夠得到有效降低，最大程度保護(hù)患者移植后的新肝，也保護(hù)了患者腎臟功能。原位肝移植手術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)，能夠降低輸注各種血液制品的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)凝血功能的障礙也獲得改進(jìn)，并且對(duì)于減少引流管放置時(shí)間以及快速恢復(fù)術(shù)后凝血功能都起到一定作用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[16]。CLCVP技術(shù)應(yīng)用于肝移植受者和供者手術(shù)中，能夠有效降低患者手術(shù)過程中的輸血量和出血量，改良受者和供者的預(yù)后。但由于CVP監(jiān)測(cè)本身影響因素較多，如應(yīng)用血管活性藥物﹑機(jī)械通氣等，因此，臨床強(qiáng)調(diào)連續(xù)﹑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP十分必要[17]。肝移植術(shù)受體圍術(shù)期，CLCVP組患者比常規(guī)血壓控制組移植效果更好，失血量更少，缺血再灌注損傷相關(guān)指標(biāo)ET-1、TNF-α和NO水平表現(xiàn)也更積極[18]。肝移植患者手術(shù)后，CLCVP技術(shù)能夠保護(hù)其酸堿平衡，其作用機(jī)制為：降低術(shù)中出血量，從而減少輸血量，使患者缺血-再灌注的損害程度降低以及對(duì)其凝血功能進(jìn)行保護(hù)，使機(jī)體酸中毒的水平降低。酸堿平衡紊亂是肝移植手術(shù)過程中眾多條件協(xié)同作用的后果，推測(cè)CLCVP技術(shù)能夠作用于部分環(huán)節(jié)，但是作用效果和原理還需進(jìn)一步研究證明[19]。容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)由于CLCVP技術(shù)的存在而成功避免，將肝臟出入血流控制和CLCVP技術(shù)進(jìn)行有效結(jié)合，能夠有效降低術(shù)中出血量，有利于肝臟的切除，通過對(duì)流出量和輸入量進(jìn)行調(diào)控實(shí)施CLCVP，肝門靜脈在肝臟切除術(shù)中要阻斷5～10分鐘，同時(shí)，外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生要在這一過程中進(jìn)行良好的配合。

3.3 CLCVP對(duì)機(jī)體的影響

在肝葉切除的患者中，CLCVP技術(shù)能夠在一定程度上保護(hù)血小板功能，同時(shí)不產(chǎn)生凝血功能的不利反應(yīng)[20]。在肝臟切除手術(shù)中，由于缺氧、缺血對(duì)肝臟的影響很大，所以肝功能的保護(hù)是手術(shù)中最為重視的重要因素之一，并且對(duì)灌注機(jī)體其他器官的問題也是臨床治療過程中的關(guān)注要點(diǎn)[21]。HCC患者AST、ALT在CLCVP過程中受到短暫影響，在手術(shù)后的第7天能夠慢慢復(fù)原，肝臟的代謝和合成功能受到手術(shù)的影響微乎其微[22]。Correa-Gallego等對(duì)2116例手術(shù)過程中利用CLCVP技術(shù)的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者腎小球的濾過率無顯著改變，腎功能未受影響[23]。CLCVP對(duì)老年肝葉切除術(shù)患者的腦氧代謝影響也不大[24]。CLCVP能夠使肝葉切除術(shù)患者手術(shù)過程中的輸液量、輸血量以及出血量顯著降低，不會(huì)損傷患者心肌，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[25]。大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CLCVP對(duì)老年肝葉切除術(shù)患者的術(shù)后初期認(rèn)知功能以及麻醉蘇醒時(shí)間未產(chǎn)生顯著影響[26]。

3.4 CLCVP的異議

據(jù)研究顯示，CLCVP在手術(shù)中維持時(shí)間過長(zhǎng)，在出血量降低的同時(shí)會(huì)降低主要器官灌注的危險(xiǎn)[23，27]。Meta分析表明，肝葉切除術(shù)的輸血量和出血量在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸的干預(yù)過程中降低，所以，雖然手術(shù)中的出血量可以通過CLCVP降低，但是患者長(zhǎng)期的預(yù)后以及圍術(shù)期的死亡率未見降低[28]。雖然先進(jìn)的技術(shù)較大程度地保證了肝葉切除手術(shù)的安全性及出血少，但術(shù)中出血少即有良好預(yù)后的觀點(diǎn)只是一種推測(cè)，尚未被系統(tǒng)地證實(shí)。術(shù)中通過限制性容量輸入來降低CVP可能會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和空氣栓塞，引起并發(fā)癥，致使預(yù)后不良。另外，由于肝葉切除手術(shù)多為老年患者，這些患者往往伴有其他疾病或臟器功能不全現(xiàn)象。如果單純通過藥物降低CVP會(huì)使血容量不足，臟器灌注壓下降，從而對(duì)患者產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，用何種方法實(shí)施肝葉切除術(shù)要以能否保證術(shù)中安全性及預(yù)后良好為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而不是單純認(rèn)為通過降低CVP減少術(shù)中出血即可，麻醉醫(yī)生應(yīng)該充分與患者和外科醫(yī)生溝通，對(duì)患者情況進(jìn)行全面分析，再?zèng)Q定麻醉方法。

總而言之，CLCVP技術(shù)作為在肝臟切除手術(shù)中的一種新型麻醉技術(shù)，對(duì)容量超負(fù)荷的危險(xiǎn)的預(yù)防以及手術(shù)中出血量的降低都起到有效作用，并且使肝臟手術(shù)的時(shí)間減少，提高了肝臟切除的便利性，不會(huì)給患者的肝腎功能帶來不良影響。但是在其他的臨床領(lǐng)域中使用CLCVP相關(guān)研究較少，該技術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)重要器官氧氣供求平衡以及血流動(dòng)力學(xué)的影響都鮮有報(bào)道。是不是全部的患者都能夠在肝臟切除手術(shù)中利用CLCVP，需要進(jìn)一步的研究證明。

參 考 文 獻(xiàn)

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