陸定貴 唐乾利 彭維波

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡;后交叉韌帶;重建

中圖分類號：R686?? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.027

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶呈鉸鏈?zhǔn)芥溄用劰堑镊灵g隆起及股骨髁間窩，分為前交叉韌帶和后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament，PCL）兩條，其中PCL起于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面，止于脛骨平臺斜坡下半部，是膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的主要韌帶。PCL損傷后其限制作用遭到破壞，膝關(guān)節(jié)后向極不穩(wěn)定。近年來，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道多種關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建的手術(shù)方法，短期內(nèi)可取得良好的臨床效果，但仍存在很多問題，影響重建效果，如骨隧道定位、骨隧道內(nèi)口對移植物剪切、移植物血管爬行長入、移植物撞擊等。本文就上述問題，從PCL止點(diǎn)解剖及生物力學(xué)、關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶的止點(diǎn)顯露和制作、骨隧道夾角對移植物磨損、保留殘端對移植物愈合影響、重建移植材料、單束雙束重建技術(shù)、移植物固定技術(shù)等PCL重建過程中的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行綜述，以期提高關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)PCL重建技術(shù)和臨床治療效果。

1 PCL的止點(diǎn)解剖和生物力學(xué)

PCL解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由不同長度、不同止點(diǎn)的纖維束組成，為了研究其結(jié)構(gòu)和功能，指導(dǎo)PCL重建，人為將PCL進(jìn)行分束，分束主流觀點(diǎn)是PCL由前外與后內(nèi)兩束組成。在尸體解剖標(biāo)本上，PCL的前外束、后內(nèi)束脛骨止點(diǎn)的縱軸寬度分別為10.64 mm、6.54 mm、5.85 mm，而股骨止點(diǎn)分別為11.01 mm、9.56 mm、9.47 mm[1]。前外束較粗大，在伸膝時(shí)松弛、屈膝時(shí)緊繃，后內(nèi)束則相反，行走時(shí)兩束韌帶松弛與緊繃交替。在磁共振圖像上測量，PCL股骨止點(diǎn)占髁間窩頂線的24.8%，位于髁間窩下半部，脛骨止點(diǎn)占脛骨后緣斜坡長度的37.0%，位于斜坡下半部，脛骨止點(diǎn)中心與前交叉韌帶后緣垂直距離平均為19.3 mm，與血管叢距離9.6 mm，脛骨止點(diǎn)靠近腘窩血管[2]。磁共振測量常用于指導(dǎo)術(shù)中骨道定位和術(shù)后骨道位置評估。交叉韌帶含有豐富的機(jī)械感受器如Ruffini小體、Pacini小體，以及大量游離神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)。交叉韌帶損傷后，韌帶止點(diǎn)的微血管分布早期增高，而3個(gè)月后機(jī)械感受器、微血管均普遍萎縮、退變、紊亂[3]。在負(fù)重蹲起運(yùn)動(dòng)中，PCL所受張力在300～2700 N，其張力的峰值在60°～130°屈曲范圍內(nèi)，PCL強(qiáng)度相當(dāng)于前交叉韌帶的兩倍[4]。

2 關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點(diǎn)顯露

關(guān)節(jié)鏡下PCL重建的手術(shù)入路包括前方入路、跨后縱隔入路（后內(nèi)外側(cè)切口）、Tibial-Inlay技術(shù)等。Tibial-Inlay技術(shù)重建PCL為開放性手術(shù)，術(shù)中需改變體位，跟關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)相反。關(guān)節(jié)鏡下操作主要采用前述兩個(gè)入路，前方入路重建PCL應(yīng)用廣泛，操作簡便，容易掌握。但脛骨隧道內(nèi)口定位困難，為了清晰顯露脛骨止點(diǎn)足印區(qū)，需要徹底清理后間室阻擋視野的組織，手術(shù)費(fèi)時(shí)。而且，對于初學(xué)者經(jīng)常會定位過高、偏前，有時(shí)術(shù)中需要反復(fù)X線透視來確定脛骨隧道。

關(guān)節(jié)鏡下單純前側(cè)入路能夠清楚顯露PCL股骨止點(diǎn)，但很難完全觀察到完整的脛骨止點(diǎn)，特別是前交叉韌帶完整的情況下顯露更加困難，由于前交叉韌帶阻擋，關(guān)節(jié)鏡器械從髁間窩進(jìn)入髁間窩后室困難，且脛骨止點(diǎn)靠近神經(jīng)血管叢，經(jīng)過腘窩正中入路有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)顯露脛骨止點(diǎn)，鏡下視野清楚、無盲區(qū)，操作安全，止點(diǎn)定位準(zhǔn)確。后內(nèi)側(cè)入路技術(shù)解決了單純前側(cè)入路顯露不清的缺點(diǎn)，且避開腘窩神經(jīng)血管叢，有效解決關(guān)節(jié)鏡下PCL重建手術(shù)脛骨隧道定位困難的問題，允許術(shù)中最大程度保護(hù)后關(guān)節(jié)囊及保留韌帶殘端[5]。后內(nèi)側(cè)入路的進(jìn)針點(diǎn)位于股骨內(nèi)髁與脛骨近端之間，后邊界為半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，前邊界為內(nèi)側(cè)副韌帶后方。建立后內(nèi)側(cè)入路需注意保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，安全區(qū)域在股骨內(nèi)后髁的關(guān)節(jié)間隙偏后上方。后外側(cè)入路在髂脛束與股二頭肌肌腱，股二頭肌肌腱后方為腓總神經(jīng)。然而，完全后側(cè)正中入路的操作可能會導(dǎo)致腘窩神經(jīng)血管叢損傷，且需要打開后縱隔，術(shù)中關(guān)節(jié)腔在等滲鹽水壓力灌注下，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可能腫脹更明顯。因此，經(jīng)后正中入路手術(shù)需慎重。

3 骨隧道夾角對移植物的影響

移植物磨損主要發(fā)生在骨隧道內(nèi)口。脛骨、股骨側(cè)銳利的骨隧道邊緣以及重建后的移植韌帶與骨道形成銳利的夾角會造成移植物磨損，周期性的負(fù)荷下造成移植物撕裂，這種效應(yīng)在脛骨側(cè)被稱為“killer turn（殺傷角）”，在股骨側(cè)被稱為“critical Corner或Acute Angle（銳角效應(yīng)）”，這些效應(yīng)對移植物主要起磨損、變細(xì)、撕裂等負(fù)作用，是導(dǎo)致重建韌帶失效最常見的原因[6]。理論上，通過改變骨隧道方向及骨隧道邊緣打磨處理可減弱銳角效應(yīng)，稱為骨道技術(shù)。閆昌葆等[7]在動(dòng)物標(biāo)本研究中，移植物在骨隧道內(nèi)方向與股骨髁間窩側(cè)壁分別呈80°、90°、100°夾角的負(fù)荷作用力，發(fā)現(xiàn)夾角為100°時(shí)，移植物所遭受的壓應(yīng)力刺激最小，表明通過加大此夾角的角度可以減弱股骨側(cè)的銳角效應(yīng)。人體標(biāo)本模擬制作PCL脛骨骨道，夾角分別為30°、40°、50°，發(fā)現(xiàn)夾角與骨道出口面積呈負(fù)相關(guān)，而與負(fù)荷強(qiáng)度呈正相關(guān)，循環(huán)載荷下殺傷角效應(yīng)更明顯，40°夾角的骨道為理想的脛骨骨道解剖定位，通過改變骨道與脛骨平臺夾角能起到減小“殺傷角”的作用[6]。也有學(xué)者在原止點(diǎn)低位制作骨隧道，以減輕殺手轉(zhuǎn)彎效應(yīng)，取得良好臨床效果[8]。移植韌帶在骨隧道轉(zhuǎn)彎效應(yīng)得到大家共識，如何減弱骨隧道夾角對移植物磨損是近年P(guān)CL重建技術(shù)研究熱點(diǎn)之一。

當(dāng)循環(huán)負(fù)荷>150 N時(shí)，“殺傷角”對移植韌帶的影響比較明顯，可能因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑液對暴露的韌帶有自溶作用，在韌帶愈合修復(fù)過程中，由于關(guān)節(jié)滑膜屏障未完全建立，關(guān)節(jié)滑液和細(xì)胞因子等滲入骨隧道引起骨溶解，同時(shí)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生的微活動(dòng)會影響移植韌帶腱-骨愈合，導(dǎo)致骨道加寬、移植韌帶松動(dòng)[9]。另外，制作脛骨止點(diǎn)的隧道外口常常選擇在脛骨內(nèi)側(cè)，若能通過脛骨近端的前外側(cè)建立脛骨骨道，能明顯減少移植韌帶與骨道的銳角效應(yīng)，但脛骨近端前外側(cè)幾乎垂直于冠狀面，因此經(jīng)前外側(cè)鉆孔建立脛骨隧道難度較大。在減弱銳角效應(yīng)方面，脛骨前外側(cè)骨隧道明顯優(yōu)于前內(nèi)側(cè)，但建立脛骨前外側(cè)骨道對操作者技術(shù)要求高。

4 保留殘端對移植物愈合的影響

由于PCL有血運(yùn)及滑膜覆蓋，除具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能外，還有本體感覺的功能。膝關(guān)節(jié)韌帶的本體感覺包括運(yùn)動(dòng)覺、位置覺以及神經(jīng)反射和肌張力的調(diào)節(jié)能力，是維持關(guān)節(jié)韌帶動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素。PCL損傷后本體感覺的恢復(fù)有賴于本體感受器的殘留和再生，理論上盡可能多地保留殘端及其周圍滑膜組織有利于促進(jìn)移植物的再血管化、韌帶化以及關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)[10]。利用保留殘端技術(shù)能有效改善膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性，此外殘留的纖維及滑膜對骨隧道有一定的封閉作用，減少關(guān)節(jié)液向骨隧道的滲漏，防止后期重建韌帶松弛。在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能方面顯示了明顯的優(yōu)勢，重建前后的膝關(guān)節(jié)位置感覺、本體感覺喚醒電位的變化、膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的重建與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有直接關(guān)系[11]。受損的PCL在移植修復(fù)后機(jī)械感受器數(shù)量及本體感覺會恢復(fù)一部分，但尚不能完全恢復(fù)到損傷前的狀態(tài)。

關(guān)節(jié)滑液影響移植物腱-骨愈合過程。交叉韌帶重建后，關(guān)節(jié)滑液可以通過腱-骨界面滲入骨隧道，使骨組織暴露于炎性因子而引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，重建術(shù)后關(guān)節(jié)滑液基質(zhì)蛋白水解酶、IL-6、NO等炎性因子分泌增多，刺激破骨細(xì)胞活性，使界面愈合延遲或隧道擴(kuò)大，保留殘跡重建能更好地封閉隧道內(nèi)口，減少關(guān)節(jié)滑液對隧道內(nèi)口的刺激，有利于移植物腱-骨界面愈合[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，保留殘跡的交叉韌帶重建技術(shù)可使腱-骨界面之間Sharpeys形成、排列及構(gòu)建比較明顯，術(shù)后6個(gè)月移植物愈合界面形成更多成熟細(xì)胞[13]。保留殘跡重建技術(shù)術(shù)后6個(gè)月組織學(xué)結(jié)果顯示，保留殘跡移植物內(nèi)Ⅲ型膠原含量、移植物血流量、移植物最大失效負(fù)荷均明顯增高，因此，保留殘跡的韌帶重建技術(shù)有利于移植物再血管化和血供恢復(fù)，促進(jìn)移植物重塑和韌帶化過程，提高移植物生物力學(xué)特性[14]。對于保留殘跡或殘端重建，重建時(shí)存在的滑膜絮狀物及韌帶殘端，不利于暴露手術(shù)視野及進(jìn)行操作定位，易引起手術(shù)定位偏差。但隨著近年來手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、定位器械改進(jìn)，定位偏差發(fā)生率與非保留殘端重建無明顯差別。

5 重建移植材料

根據(jù)材料來源，臨床上分為自體肌腱、異體肌腱、人工韌帶3類。移植物與骨隧道愈合的方式主要為骨-骨愈合、腱-骨愈合界面。相比較同種異體肌腱及人工韌帶，自體肌腱取材方便、無排斥反應(yīng)交叉感染，移植物塑性愈合能力強(qiáng)，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，使其成為臨床中最常用的重建移植物。臨床上自體肌腱移植物髕骨-髕韌帶-脛骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）、腘繩肌腱使用最廣泛。B-PT-B兩端帶有骨塊，在隧道內(nèi)可形成骨-骨愈合界面，也曾被視為交叉韌帶重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但取材區(qū)破壞大，術(shù)后可能存在髕股關(guān)節(jié)退變加速、髕骨骨折、髕前疼痛、髕腱斷裂等并發(fā)癥。腘繩肌腱包括股薄肌、半腱肌、半膜肌，取腱常取股薄肌和半腱肌作為移植物。四股腘繩肌腱聯(lián)合移植物與寬為1 cm的B-PT-B生物力學(xué)等同，取材區(qū)對膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能影響較少[15]。腘繩肌腱愈合的界面為腱-骨愈合，愈合過程是纖維組織形成連接、新骨長入形成、局部纖維改建塑性的復(fù)雜過程。實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨-腱愈合時(shí)，術(shù)后108天肌腱周圍組織才基本與正常組織相同，比骨-骨愈合需要更長時(shí)間[16]。相比B-PT-B的骨-骨愈合，腱-骨愈合存在延遲愈合、甚至不愈合風(fēng)險(xiǎn)，且供體存在長短不一、粗細(xì)不等、韌帶折疊編織困難，需引起重視。其他自體移植物只有在B-PT-B、腘繩肌腱取材來源困難情況下才考慮。

同種異體移植物有B-PT-B異體、異體一端帶跟骨的跟腱、經(jīng)前肌腱，取材范圍較廣泛，可以根據(jù)手術(shù)需要選擇數(shù)量及直徑大小。其最大的缺點(diǎn)是局部免疫排斥反應(yīng)、延遲愈合、關(guān)節(jié)感染，大大限制其在臨床上的使用。與自體肌腱相比較，異體肌腱術(shù)后再斷裂的發(fā)生時(shí)間較早、移植物滑膜覆蓋、膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)較差[17]。

人工韌帶一般分為永久型、加強(qiáng)型、支架型三種。人工韌帶具有使用方便、早期康復(fù)、無疾病傳播危險(xiǎn)等明顯優(yōu)勢。以聚對苯二甲酸乙二醇酯為原料設(shè)計(jì)的人工韌帶強(qiáng)度大、生物相容性好、生物力學(xué)性能高，以法國生產(chǎn)的LARS（ligament advanced reinforcement system）人工韌帶具有較好的短期和中期術(shù)后效果和較高的患者滿意度。該韌帶具備達(dá)4000 N的拉力強(qiáng)度，纖維平行排列、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度大、生物相容性高，與自體肌腱的對照研究顯示臨床療效更佳[18]。LARS韌帶重建交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，特別適合應(yīng)用在短期內(nèi)需要取得成績的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員[19]。但LARS韌帶費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期仍有松動(dòng)需要翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

6 單束雙束重建技術(shù)

PCL的前外束和后內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直的運(yùn)動(dòng)過程中交替緊張和松弛，伸展時(shí)后內(nèi)束起作用，而屈曲時(shí)前外束起作用， PCL雙束重建在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來。傳統(tǒng)的單束重建將重點(diǎn)放在PCL的一部分，即后交叉韌帶的前外束，由于前外束占PCL實(shí)質(zhì)部分2/3以上，單束重建能有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的損傷功能。雙束重建后交叉韌帶是近年提出的新概念，是指重建PCL的前外束和后內(nèi)束，股骨側(cè)需要制備兩個(gè)隧道以容納兩束移植物。體外研究表明，雙束重建后交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、韌帶張力變化及施加負(fù)荷后韌帶變形均優(yōu)于單束重建，另外，雙束重建能提供更均勻的負(fù)荷分布，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍內(nèi)的穩(wěn)定性，減少移植物牽拉，術(shù)后松動(dòng)率更低[20]。

相比單束重建，雙束重建時(shí)骨隧道需要二次定位，易損傷到關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織結(jié)構(gòu)，另外，兩隧道內(nèi)口邊緣的合適距離，需要臨床大規(guī)模病例資料研究，距離過大或過短有可能造成移植物松動(dòng)或撕裂，從而影響整體治療效果[21]。在固定方式上，懸吊固定配合擠壓螺釘界面固定在單束移植物時(shí)經(jīng)常使用。雙束的選擇則不大相同，需采取懸吊翻轉(zhuǎn)鋼板配合紐扣鋼板。這是因?yàn)殡p束重建時(shí)，在膝關(guān)節(jié)某個(gè)角度，兩束緊張度不一致的客觀存在，導(dǎo)致兩束此消彼長的緊張度對對方互相牽制，紐扣鋼板可根據(jù)兩束不同的緊張度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在檢查膝關(guān)節(jié)屈伸緊張度、關(guān)節(jié)后移位程度后可進(jìn)行適度的調(diào)節(jié)。雙束重建技術(shù)較單束重建復(fù)雜，處理不當(dāng)并發(fā)癥較多。任何屈膝角度及初始張力下移植物固定對術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響。雙束韌帶在初始張力為20 N、屈膝20°時(shí)進(jìn)行移植物固定，能夠使膝關(guān)節(jié)的前后及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定接近于正常膝關(guān)節(jié)，從而更好地恢復(fù)原有膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。而在移植物初始張力為40 N、膝關(guān)節(jié)屈曲0°固定，屈膝明顯受限，在22 N、屈膝30°時(shí)固定雙束移植物，伸膝移植物張力偏大，膝關(guān)節(jié)過伸明顯受約束[11]。

雙束重建涉及另一個(gè)技術(shù)問題即單隧道雙束還是雙隧道雙束。雙隧道雙束手術(shù)時(shí)間更長、隧道定位易出現(xiàn)偏差、雙隧道連接的骨橋骨折風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)失效翻修困難、費(fèi)用昂貴;而單隧道雙束解剖重建PCL近年來開展較多[22]，它具有雙隧道雙束前后穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的功能，克服雙隧道構(gòu)建過程中骨折、隧道貫通而導(dǎo)致的固定困難，且彌補(bǔ)單隧道單束在旋轉(zhuǎn)、側(cè)向不穩(wěn)定方面的缺陷。當(dāng)然，雙束移植物增加髁間窩撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致術(shù)后移植物磨損、松弛。

7 移植物固定技術(shù)

PCL重建股骨側(cè)按固定力學(xué)方式分為三類：擠壓固定、懸吊固定、膨脹固定。按骨道方式分為骨道內(nèi)固定和骨道外固定。擠壓固定包括金屬、可吸收界面螺釘，根據(jù)移植物直徑大小鉆取相應(yīng)直徑的股骨隧道，深度25～40 mm，將編織好的移植物拉入股骨隧道，沿隧道方向擰入界面螺釘即可。兩者對比固定股骨側(cè)移植物，術(shù)后隨訪3年證實(shí)可吸收界面螺釘與金屬界面螺釘在膝關(guān)節(jié)評分上無明顯區(qū)別[23]，擠壓螺釘也可在脛骨側(cè)固定。但擠壓界面螺釘會切割肌腱，有可能造成骨面與肌腱面接觸少，影響愈合，螺釘有松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，退出掉在關(guān)節(jié)腔造成游離體形成。懸吊固定屬于骨道內(nèi)固定、間接固定，將干拌懸掛固定于骨隧道外口股骨骨皮質(zhì)外側(cè)，內(nèi)植物遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面，常見有Endobutton帶袢鋼板、Tightrope帶袢鋼板，兩者均能提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，且無斷釘風(fēng)險(xiǎn)。懸吊固定的移植物在骨道內(nèi)，橫向微動(dòng)稱為“雨刷效應(yīng)”，縱向移動(dòng)稱為“蹦極效應(yīng)”。兩種效應(yīng)可引起股骨側(cè)隧道擴(kuò)大，移植物松動(dòng)。膨脹固定易造成骨隧道微骨折，限制其應(yīng)用。

脛骨側(cè)固定方式以骨隧道外口固定較多見，常見有可吸收擠壓螺釘固定、騎縫釘固定、橫穿釘固定、移植物隧道外口編織打結(jié)固定等。移植物固定的方式方法多種多樣，目前臨床應(yīng)用結(jié)果各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚不能認(rèn)為何種固定效果最佳，應(yīng)根據(jù)患者年齡、受區(qū)骨質(zhì)條件、經(jīng)濟(jì)承受能力、術(shù)者對固定方式熟練程度合理選用[24]。

8 結(jié)語

關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶損傷重建涉及多方面的技術(shù)環(huán)節(jié)，一些關(guān)鍵的技術(shù)需要不斷完善及改進(jìn)，需要臨床不斷實(shí)踐，摸索出一套成熟完善的技術(shù)系統(tǒng)，提高PCL診治水平及提高臨床治療滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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