關(guān)瑞霞 孫長(zhǎng)娟

【關(guān)鍵詞】 難治性貧血;巨幼細(xì)胞性貧血;骨髓形態(tài)檢驗(yàn);鑒別診斷

中圖分類號(hào)：R556?? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.017

Application of bone marrow morphologic test in differential diagnosis of RA and MA

GUAN Ruixia，SUN Changjuan

【Abstract】 Objective To analyze the diagnostic value of bone marrow morphologic test in refractory anemia（RA） and megaloblastic anemia（MA）.

Methods 45 patients with RA and 45 patients with MA treated from June，2015 to June，2017 were selected.Then，the puncture of the posterior superior iliac spine was performed to obtain the bone marrow fluid for the bone marrow morphology test，and the examination results were observed and compared.

Results The positive rate of PAS in nuclear red cells in the RA group was 64.4%，which was higher than that in the MA group，difference was statistically significant（P<0.001）.In the RA group，the proportion of erythroid disease，granular disease and lymphoid megakaryocyte was respectively 62.2%，71.1% and 100.0%，higher than that（respectively 6.7%，17.8% and 8.9%） in the MA group，difference was statistically significant （P<0.001）.The diameter of primary erythrocyte and early erythrocyte in the MA group was larger than that in the RA group，difference was statistically significant（P<0.01）.

Conclusion Bone marrow morphologic examination is of high value in differential diagnosis of RA and MA.RA patients should pay attention to pathological hematopoiesis，lymphoid megakaryocyte phenomenon and the positive rate of PAS in nuclear red cells，and MA patients should pay attention to the diameter of megaloblastic erythrocytes.

【Key words】 RA;MA;bone marrow morphologic test;differential diagnosis

難治性貧血（RA）與巨幼細(xì)胞性貧血（MA）均屬于特殊的貧血類型，其中前者屬于骨髓增生異常綜合征，50歲以上的中老年人是主要發(fā)病群體;后者是骨髓造血細(xì)胞數(shù)量減少造成的，患者體內(nèi)的葉酸、維生素B12缺乏[1～2]。這兩類患者的臨床癥狀相近，外周血象特征相近，因此容易造成誤診。探討一種安全高效的鑒別診斷方法，成為醫(yī)師的重要研究課題。基于此，本文對(duì)我院RA和MA患者進(jìn)行研究，探討骨髓形態(tài)檢驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月至2017年6月期間收治的RA病例45例，其中男性25例（55.6%），女性20例（44.4%）;年齡24～65歲，平均（44.6±5.7）歲。另選取同期收治的MA病例45例，男性23例（51.1%），女性22例（48.9%）;年齡25～64歲，平均（45.3±6.2）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《血液檢驗(yàn)學(xué)》，RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀以貧血為主，伴有2～3系血細(xì)胞減少;（2）骨髓增生活躍。MA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有消化道癥狀;（2）典型血象改變;（3）骨髓中巨幼紅細(xì)胞增多。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病史患者;（2）凝血功能障礙患者;（3）妊娠哺乳期女性。

1.3 檢驗(yàn)方法

行髂后上棘穿刺術(shù)，患者取側(cè)臥位，分別在骶椎兩側(cè)、臀部上方標(biāo)記出骨性突出。常規(guī)消毒鋪巾，醫(yī)師佩戴無(wú)菌手套，予利多卡因局部麻醉;左手固定穿刺部位皮膚，右手持針垂直骨面刺入骨髓腔，利用一次性注射器抽取紅色骨髓液0.2 ml，完成后使用膠布加壓固定。對(duì)樣本涂片處理，進(jìn)行骨髓形態(tài)檢驗(yàn)，經(jīng)瑞吉氏染色后置于顯微鏡下觀察。另外，獲取周圍靜脈血樣本檢測(cè)血常規(guī)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者的外周血象特征，其中有核紅細(xì)胞糖原（PAS）陽(yáng)性率采用糖原高碘酸-無(wú)色品紅法[3]對(duì)有核紅細(xì)胞進(jìn)行染色，然后觀察陽(yáng)性情況。（2）比較兩組患者的骨髓形態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果，紅系指細(xì)胞呈現(xiàn)畸形核、多數(shù)核、核碎裂等，且外周血可見巨大紅細(xì)胞;粒系指細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核發(fā)育不平衡，呈現(xiàn)雙核、核分葉異常等;巨核系指顯微鏡下可見巨大血小板、淋巴樣小巨核細(xì)胞[4]。（3）測(cè)定不同時(shí)期巨幼變紅細(xì)胞的直徑，包括原始、早幼、中幼三個(gè)階段[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 外周血象特征比較

RA組患者的有核紅細(xì)胞PAS陽(yáng)性率為64.4%，高于MA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 骨髓形態(tài)檢驗(yàn)比較

RA組患者的紅系病態(tài)、粒系病態(tài)、淋巴樣小巨核細(xì)胞比例高于MA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 巨幼變紅細(xì)胞直徑比較

MA組患者的巨幼變?cè)技t細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞直徑大于RA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討? 論

RA是骨髓造血干細(xì)胞損傷引起的，屬于骨髓增生異常綜合征（MDS）的一種病理分型，患者癥狀以貧血為主，同時(shí)伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少，以及免疫異常[6]。其中，紅系細(xì)胞、粒系細(xì)胞均發(fā)生類巨幼變，同時(shí)出現(xiàn)明顯的病態(tài)造血現(xiàn)象。MA則是血細(xì)胞DNA合成障礙引起的，發(fā)病原因在于葉酸、維生素B12 缺乏，導(dǎo)致骨髓不能正常造血，也會(huì)出現(xiàn)紅系細(xì)胞、粒系細(xì)胞巨幼變的現(xiàn)象。另外，骨髓象中可見紅細(xì)胞系統(tǒng)增生、活躍，因此兩種疾病在診斷時(shí)容易出現(xiàn)誤診，對(duì)治療和預(yù)后產(chǎn)生不利影響[7]。

從醫(yī)學(xué)角度看，骨髓細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)指的是穿刺抽取骨髓液，經(jīng)制片、染色后在顯微鏡下檢查骨髓細(xì)胞，檢驗(yàn)內(nèi)容包括形態(tài)學(xué)、組化染色兩個(gè)方面。具體到骨髓細(xì)胞，包括粒、紅、巨、淋、單、漿六大系統(tǒng)，常用于疾病確診與鑒別、臨床療效監(jiān)測(cè)、腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)等方面[8]。實(shí)踐證實(shí)，將其應(yīng)用在RA和MA的鑒別診斷上有幫助。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的外周血象特征相近，但RA患者的有核紅細(xì)胞PAS陽(yáng)性率明顯高于MA組，差異顯著。骨髓形態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果可見，RA患者紅系病態(tài)、粒系病態(tài)、淋巴樣小巨核細(xì)胞比例均高于MA組，說(shuō)明RA患者具有病態(tài)造血的特點(diǎn)，不僅紅細(xì)胞增生活躍，而且還有粒細(xì)胞單核樣變和類巨幼樣變;MA患者的幼核老漿，具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，染色質(zhì)疏松、間隙均勻[9]。另外，在巨幼變紅細(xì)胞直徑上，MA患者的原始紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞直徑更大，可以作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

胡明林通過對(duì)39例RA患者和46例MA患者進(jìn)行骨髓形態(tài)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者在PAS陽(yáng)性率、病態(tài)造血、淋巴樣小巨核細(xì)胞比例、巨幼變紅細(xì)胞直徑等方面均存在明顯差異[10]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，骨髓形態(tài)檢驗(yàn)鑒別診斷RA、MA具有較高價(jià)值，其中RA患者應(yīng)更多關(guān)注病態(tài)造血和淋巴樣小巨核細(xì)胞現(xiàn)象及較高的有核紅細(xì)胞PAS陽(yáng)性率，MA患者應(yīng)更多關(guān)注巨幼變紅細(xì)胞直徑和較低的有核紅細(xì)胞PAS陽(yáng)性率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉 琦.難治性貧血與巨幼細(xì)胞性貧血的骨髓形態(tài)檢驗(yàn)對(duì)比觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（18）：93-94.

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