陸億 李軍 黃忠仕 陳成彩 黃高 堯國勝

【關(guān)鍵詞】 ICU;床旁超聲技術(shù);容量反應(yīng)性;可行性

中圖分類號(hào)：R445.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.008

Study on feasibility of bedside ultrasound technique in evaluation in capacity responsiveness of ICU patients

LU Yi1，LI Jun，HUANG Zhongshi，CHEN Chengcai，HUANG Gao，YAO Guosheng

【Abstract】 Objective To preliminarily study the feasibility of measuring collapse index of inferior vena cava（IVC-CI） and cardiac output（CO） by bedside ultrasound technique in intensive care unit（ICU）.

Methods A prospective study was performed，IVC-CI and CO in 30 adult patients who transferred to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were respectively measured by ICU physicians and ultrasound physicians by bedside ultrasound instrument.Meanwhile，statistical analysis was carried out on difference between operating time （T） and the measured IVC-CI and CO.

Results Difference of T，IVC-CI and CO between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.

Conclusion ICU physicians in our hospital can independently measure the IVC-CI and the CO by bedside ultrasound technique，and can ensure accurate and reliable measurement results.It has wide clinical application value and prospect for the rapid diagnosis and treatment of patients in ICU.

【Key words】 ICU;bedside ultrasound technique;capacity responsiveness;feasibility

床旁超聲具有便捷、可持續(xù)重復(fù)操作、無創(chuàng)、避免過度搬運(yùn)患者、縮短檢查時(shí)間和無需中斷相關(guān)診療等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，其在ICU患者的快速診斷、后續(xù)治療評(píng)估和持續(xù)病情監(jiān)測(cè)過程中發(fā)揮不可比擬的重要作用。2013年，國內(nèi)發(fā)布了《急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》[1]，用于推廣床旁超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用;而次年，美國心臟超聲協(xié)會(huì)公開發(fā)布床旁急診心臟超聲（FOCUS）專家共識(shí)[2]，其特別指出，利用床旁超聲技術(shù)的快速診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，制定和優(yōu)化個(gè)體的治療方案。而2017年《中國重癥超聲專家共識(shí)》指出運(yùn)用重癥超聲技術(shù)，可實(shí)時(shí)管理血流動(dòng)力學(xué)治療和呼吸治療，進(jìn)行問題導(dǎo)向的、多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估，與其他監(jiān)測(cè)手段共同獲得重要監(jiān)測(cè)和評(píng)估數(shù)據(jù)，為診斷與治療調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)[15]。目前已有眾多國內(nèi)研究表明，應(yīng)用床旁超聲技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)（Collapse index of inferior vena cava，IVC-CI）和心輸出量（Cardiac output，CO），達(dá)到滴定式治療或精細(xì)血流動(dòng)力學(xué)管理的目標(biāo)，最終提高ICU整體的診治能力[9，12～13]。故本課題初步探討我院ICU醫(yī)師獨(dú)立應(yīng)用床旁超聲技術(shù)測(cè)量下腔靜脈塌陷指數(shù)和心輸出量的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選擇從2017年5月至8月期間入住我院ICU病房的30例成年患者，本課題符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，同時(shí)獲得患者或其家屬的知情同意。

1.2 使用儀器

超聲心動(dòng)圖儀器采用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C，探頭型號(hào)S5-1，頻率1～5 MHz，型號(hào)S3-8，頻率3～8 MHz。

1.3 研究方法

整個(gè)研究過程均由本院參加過床旁超聲專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)班的ICU高年資主治以上醫(yī)師和超聲心動(dòng)圖科高年資主治以上醫(yī)師分別各自對(duì)30例患者完成床旁超聲檢查操作。患者入住ICU后，在同一時(shí)段內(nèi)由ICU醫(yī)師和超聲心動(dòng)圖科醫(yī)師分別單獨(dú)使用床旁超聲儀測(cè)量IVC-CI和CO，不分前后操作，隨機(jī)安排，并盡量縮短兩位操作者的檢查間隔時(shí)間。超聲檢查過程，所有患者均取仰臥位。如有需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)通氣患者，要求兩位操作者均在相同的呼吸機(jī)參數(shù)下完成測(cè)量。最后分別記錄兩位操作者完成每位患者超聲檢查所需時(shí)間（T），IVC-CI和CO。

1.3.1 IVC-CI測(cè)量方法

患者空腹時(shí)，自第8肋間充分顯示下腔靜脈入右心房

2 cm內(nèi)縱斷面的管腔結(jié)構(gòu)，而后測(cè)量下腔靜脈吸氣末、呼氣末內(nèi)徑，IVC-CI=（呼氣末下降靜脈內(nèi)徑-吸氣末下靜脈內(nèi)徑）/呼氣末下降靜脈內(nèi)徑。

1.3.2 CO測(cè)量方法

采用雙平面Simpson法在心尖四腔及兩腔切面測(cè)量收縮末期容積（End systolic volume，ESV）及舒張末期容積（End diastolic volume，EDV），每搏量SV=EDV-ESV，CO=SV×HR（心率，Heart rate，HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

ICU醫(yī)師獨(dú)立操作床旁超聲儀完成IVC-CI和CO測(cè)量過程如下圖1A～D。結(jié)果顯示，兩位醫(yī)師完成超聲檢查用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩者分別測(cè)出的IVC-CI值和CO值亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討? 論

眾所周知，在ICU的搶救過程中，往往因?yàn)榛颊卟环€(wěn)定的生命體征，外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)極大，而無法完善相關(guān)檢查，比如CT、心臟超聲等，導(dǎo)致不能明確病因，最終影響臨床診治。而床旁超聲操作有別于常規(guī)的超聲科檢查，是臨床醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，在床邊有針對(duì)性地對(duì)某些組織和器官進(jìn)行檢查和測(cè)量，以達(dá)到快速診斷、指導(dǎo)治療和療效評(píng)估的目的[3]。并能在盡量不搬動(dòng)患者的情況下，在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成檢查并得出結(jié)果，同時(shí)又不用中斷其他診治操作。但也有不少人一直質(zhì)疑ICU醫(yī)師獨(dú)立開展床旁超聲技術(shù)的有效性、準(zhǔn)確性和臨床可行性。國內(nèi)相關(guān)研究表明ICU醫(yī)師在經(jīng)過短期的專項(xiàng)超聲技術(shù)（超聲心動(dòng)圖）培訓(xùn)后，在平均時(shí)間不到12 min內(nèi)，可以完成絕大多數(shù)患者的超聲診斷檢查（97.7%），并能正確解讀大部分患者的檢查結(jié)果（85.2%）[4]。另外，王小亭等[5]研究分析重癥超聲管理（PCUM）方案發(fā)現(xiàn)，床旁超聲檢查完成初步診斷用時(shí)為（15±6）min，正確率為93%。可見，ICU醫(yī)師在床旁為危重患者開展部分心臟血管超聲檢查技術(shù)是可行的。

床旁超聲檢查既快速、便捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確，較少受到組織和血管解剖結(jié)構(gòu)的影響，又經(jīng)濟(jì)實(shí)用，十分適合開展于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)或者用于經(jīng)濟(jì)困難的患者。而本地區(qū)關(guān)于ICU醫(yī)師獨(dú)立開展床旁超聲技術(shù)的相關(guān)研究較少或者比較欠缺，本課題注重結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、高端精尖的醫(yī)療設(shè)備相對(duì)緊缺等區(qū)域特點(diǎn)，初步探討我院ICU醫(yī)師獨(dú)立應(yīng)用床旁超聲技術(shù)測(cè)量IVC-CI和CO的可行性。研究結(jié)果顯示，ICU醫(yī)師經(jīng)過床旁超聲專項(xiàng)技術(shù)短期培訓(xùn)后，完成IVC-CI和CO的測(cè)量用時(shí)與超聲科醫(yī)師用時(shí)之間差異不大，而且所得結(jié)果差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可推斷我院ICU醫(yī)師可獨(dú)立開展部分心臟血管床旁超聲技術(shù)，并保證較準(zhǔn)確可靠的測(cè)量結(jié)果。相關(guān)研究[6～8]指出，IVC-CI可作為右房壓的敏感度和特異度指標(biāo)。最近國內(nèi)臨床研究也表明，IVC-CI可以作為臨床判斷重癥患者容量反應(yīng)性的指標(biāo)[9]。另外，有研究表明[10]，目標(biāo)導(dǎo)向重癥超聲可提供極具臨床價(jià)值的豐富信息，通過循環(huán)評(píng)估等，修正眾多不合理的液體復(fù)蘇方案，且在基層醫(yī)院ICU病房的臨床診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。

如果在爭(zhēng)分奪秒的臨床搶救過程中，ICU醫(yī)師能準(zhǔn)確利用床旁超聲技術(shù)，通過監(jiān)測(cè)IVC-CI評(píng)估容量狀態(tài)和監(jiān)測(cè)CO評(píng)估心臟功能，做到快速早期診斷、制定個(gè)體優(yōu)化的治療方案、實(shí)時(shí)評(píng)估和反饋療效并能及時(shí)調(diào)整診治方案，將很有可能明顯提高ICU患者的搶救成功率和改善治療的預(yù)后[12～14]。本研究雖存在不足之處，比如研究病例數(shù)較少等，但對(duì)于初步探討本地區(qū)ICU醫(yī)師獨(dú)立開展床旁超聲技術(shù)的可行性仍有一定的實(shí)踐意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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