（海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 ?？?570000）

子宮切除術(shù)是臨床上較為常見的手術(shù)方式，其可以通過切除子宮進而解決子宮肌瘤、子宮腺肌癥或者子宮內(nèi)膜癌等疾病，其手術(shù)總量長期占據(jù)婦科手術(shù)的前三位[1-2]。而如何保留器官的完整性，又能治療疾病已成為臨床上研究的熱點。微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，能夠在切除子宮的基礎(chǔ)上，降低對機體的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的臨床效果較為顯著，其對于患者機體的炎癥反應(yīng)的刺激作用較輕，同時腹腔鏡術(shù)后患者機體的恢復(fù)較快。但有研究證實其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，術(shù)后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等的發(fā)生嚴重影響到了腹腔鏡手術(shù)的臨床效果[3]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（laparoscopic hysterectomy，LTH）近年來已逐漸普及，其可以降低陰道手術(shù)過程中的損傷情況，同時相關(guān)研究證實LTH能夠在降低陰道手術(shù)的機械性損傷、減輕陰道手術(shù)的盲目性導(dǎo)致的出血等方面發(fā)揮重要的作用[4-6]。為了進一步探討LTH的手術(shù)效果，本研究選取2015年2月-2017年2月在我院行子宮全切除的患者182例，探討了術(shù)后炎癥因子及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2017年2月在我院行子宮全切除的患者182例，納入標(biāo)準：①符合子宮手術(shù)切除指征；②子宮體積小于妊娠12周；③術(shù)前相關(guān)輔助檢查無異常；④患者知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準：①合并有附件疾患及盆腔粘連；②盆腔惡性腫瘤；③無法耐受手術(shù)者。根據(jù)最終選取的手術(shù)方式分為LTH組（n=97）和LAVH組（n=85），兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、子宮肌瘤部位和疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 LTH在患者臍以上1 cm以及兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm置入Trocar，形成二氧化碳氣腹，維持腹內(nèi)壓力在12 mmHg左右，游離暴露兩側(cè)附件以及子宮，切除兩側(cè)闊韌帶、宮底韌帶以及宮旁組織，術(shù)中注意采用雙極電凝止血。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、補液治療，并定期更換切開敷料。

1.2.2 LAVH常規(guī)腹腔鏡下置入探頭，并暴露子宮動靜脈，2個hemlock夾夾閉子宮動脈，并采用雙極電凝離斷動脈，同樣方法處理子宮靜脈。分離并切斷主韌帶、骶韌帶，舉宮器輔助下電凝鉤環(huán)形橫斷陰道穹窿，陰道取出子宮標(biāo)本。經(jīng)陰道可吸收線縫合陰道殘端。其他操作與LTH相同。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 檢測方法

所有患者均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血約5 ml，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測CRP水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疤痕長度、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、下床活動時間、住院時間及住院費用以及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

LTH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疤痕長度分別為（92.19±25.21）min、（104.33±40.20）ml、（2.03±0.84）cm；LAVH 組 分 別 為（99.04±27.10）min、（140.44±32.15）ml、（6.11±0.97）cm ；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LTH組術(shù)中出血量和疤痕長度明顯低于LAVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

?

2.2 兩組術(shù)后情況比較

LTH組術(shù)后肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例及住院費用分別為（24.43±6.58）h、（5.13±1.22）d、55.67%、（9 256.22±563.20）元 ；LAVH 組分別為（26.10±5.72）h、（4.92±1.15）d、49.41%、（9 105.39±600.64）元；兩組術(shù)后肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例及住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2和IL-6比較

兩組術(shù)后CRP和IL-6較術(shù)前明顯升高，而IL-2較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。LTH組術(shù)后CRP和IL-6明顯低于LAVH組，而IL-2明顯高于LAVH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

表3 兩組術(shù)后情況比較Table 3 Comparison of postoperation indicators between the two groups

表4 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2和IL-6比較 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

表4 兩組手術(shù)前后CRP、IL-2和IL-6比較 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

?

兩組術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等，其中LTH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.19%（6/97），明顯低于LAVH組的15.29%（13/85），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.21，P=0.045）。

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥和早期子宮內(nèi)膜癌等婦科疾病，使得子宮切除術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，特別是在無生育要求的女性人群中，子宮切除術(shù)的比例更高[7]。一項包含了335例樣本量的臨床隨訪分析研究顯示，LAVH的術(shù)后機體恢復(fù)較快，3～5 d內(nèi)即可下床活動，胃腸道功能的恢復(fù)較為明顯，同時LAVH患者術(shù)后的機體炎癥反應(yīng)相對于開腹手術(shù)較輕，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[8]。但臨床上長期的隨訪研究顯示，現(xiàn)階段臨床上LAVH治療各種婦科疾病的臨床總體有效率仍然較低，術(shù)后機體炎癥反應(yīng)激活導(dǎo)致的器官損傷或者血管損傷等仍然較為明顯，特別是血管或者輸卵管等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然可達2.5%～4.5%左右[9]。

LTH是新型的手術(shù)方式，其可以避免在切除全子宮過程中對于韌帶或者血管的損傷風(fēng)險，可以降低腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間，降低術(shù)中出血風(fēng)險[10-11]。已有的研究探討了LTH在治療子宮肌瘤等疾病中的臨床效果，認為LTH的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少，術(shù)后機體恢復(fù)更快[12-13]，但缺乏對于術(shù)后體內(nèi)炎癥指標(biāo)如CRP和IL-6等的研究。

本研究中發(fā)現(xiàn)，LTH組術(shù)中出血量和疤痕長度明顯低于LAVH，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示LTH組患者的腹部創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血風(fēng)險較低，這主要與LTH組手術(shù)的損傷程度較輕有關(guān)，通過陰道手術(shù)能夠降低腹部手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短腹部創(chuàng)傷的長度。王金龍等[14]和JANDA等[15]研究者在探討LAVH組的手術(shù)效果的過程中發(fā)現(xiàn)，LAVH組的術(shù)中出血量可平均下降50 ml，同時患者術(shù)后的機體創(chuàng)傷應(yīng)激程度明顯減輕。術(shù)后兩組患者的一般性臨床資料如排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例及住院費用等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明LTH組手術(shù)并不會增加住院費用，同時兩種不同手術(shù)方式術(shù)后機體的恢復(fù)均較為迅速。IL-6及CRP等炎癥因子是評估手術(shù)患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，相關(guān)指標(biāo)的上升提示患者術(shù)后體內(nèi)存在較為明顯的炎癥刺激反應(yīng)，IL-2是機體炎癥反應(yīng)的保護性因素，本研究中LTH組患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)較輕，CRP和IL-6低于LAVH組，但IL-2明顯高于LAVH組，從機制上考慮，LTH組患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)的減輕，可能與下列幾個方面的因素有關(guān)：①LTH組患者其通過在切除子宮闊韌帶、宮骶韌帶等基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對于子宮切除的效果，安全性較高，解剖分辨效果較為理想，減輕了手術(shù)在切除子宮過程中的創(chuàng)傷性；②LTH組患者手術(shù)操作過程中對盆腔內(nèi)血管或者韌帶等組織的刺激作用較輕，IL-6等的上升程度因此較低。最后本研究發(fā)現(xiàn)LTH組患者的術(shù)后感染、盆腔粘連和輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于LAVH組，表明LTH手術(shù)的臨床安全性較高，進一步提示了LTH的手術(shù)效果。

綜上所述，LTH用于子宮切除是安全可靠的方法，具有并發(fā)癥少、對機體免疫功能影響小等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

[1]張漢英, 張利, 張惠煊, 等.不同術(shù)式全子宮切除的臨床效果分析[J].中國婦幼保健, 2014, 29(25): 4057-4060.

[1]ZHANG H Y, ZHANG L, ZHANG H X, et al.Analysis of the clinical effect of different surgical hysterectomy[J].Maternal and Child Health Care of China, 2014, 29(25): 4057-4060.Chinese

[2]譚曉莉, 趙福英.腹腔鏡子宮切除術(shù)兩種手術(shù)方式的比較[J].中國婦幼保健, 2013, 28(31): 5217-5218.

[2]TAN X L, ZHAO F Y.Comparison of two methods of laparoscopic hysterectomy[J].Maternal and Child Health Care of China, 2013,28(31): 5217-5218.Chinese

[3]YEON J, JUNG Y W, YANG S S, et al.Lower limb compartment syndrome by reperfusion injury after treatment of arterial thrombosis post-laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection for cervical cancer[J].Obstetrics &Gynecology Science, 2017, 60(2): 223-226.

[4]李寧, 陳寧, 王燕嬌.腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)與陰式全子宮切除的療效對比[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(10): 1083-1086.

[4]LI N, CHEN N, WANG Y J.Comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy[J].China Journal of Endoscopy, 2013, 19(10): 1083-1086.Chinese

[5]朱軍梅.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)治療子宮良惡性病變120例的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(8): 870-872.

[5]ZHU J M.Clinical analysis of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the treatment of 120 cases of benign and malignant uterine lesions[J].China Journal of Endoscopy, 2014, 20(8): 870-872.Chinese

[6]遲新紅, 賈桂英.陰式子宮肌瘤剝除術(shù)及腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)兩種微創(chuàng)術(shù)式的效果觀察[J].中國婦幼保健, 2014, 29(13):2128-2129.

[6]CHI X H, JIA G Y.Vaginal hysteromyoma and laparoscopic myomectomy.The effect of two minimally invasive procedures is observed[J].Maternal and Child Health Care of China, 2014,29(13): 2128-2129.Chinese

[7]CIEBIERA M, BARAN A, S?ABUSZEWSKA-Jó?WIAK A, et al.Case report of ovarian torsion mimicking ovarian cancer as an uncommon late complication of laparoscopic supracervical hysterectomy[J].Prz Menopauzalny, 2016, 15(4): 223-226.

[8]白鳳姬, 賈素敏.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床治療分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 35(2): 136-137.

[8]BAI F J, JIA S M.Analysis of the clinical treatment of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy [J].Journal of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, 2013, 35(2): 136-137.Chinese

[9]黃秀斌, 周榮向, 秦棠妮, 等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(1):67-69.

[9]HUANG X B, ZHOU R X, QIN T N, et al.Modi fi ed laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for large hysterectomy in 89 cases[J].Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2013,29(1): 67-69.Chinese

[10]NGUYEN D, MAHESHWARY R, TRAN C, et al.Diffuse peritoneal leiomyomatosis status post laparoscopic hysterectomy with power morcellation: a case report with review of literature[J].Gynecologic Oncology Reports, 2017, 19: 59-61.

[11]KIM N S, LEE J S, PARK S Y, et al.Oxycodone versus fentanyl for intravenous patient-controlled analgesia after laparoscopic supracervical hysterectomy[J].Medicine (Baltimore), 2017,96(10): e6286.

[12]辛德梅, 何艷舫, 韓萍, 等.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床療效比較[J].中國婦幼保健, 2013, 28(25):4258-4259.

[12]XIN D M, HE Y F, HAN P, et al.Comparison of vaginal hysterectomy and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy[J].Maternal and Child Health Care of China, 2013, 28(25): 4258-4259.Chinese

[13]安云婷, 喻金梅, 喬志強, 等.腹腔鏡輔助陰式手術(shù)在早期子宮內(nèi)膜樣腺癌中的應(yīng)用以及預(yù)防感染措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(6): 1375-1376.

[13]AN Y T, YU J M, QIAO Z Q, et al.Application of laparoscopic assisted vaginal surgery in early endometrioid adenocarcinoma and prevention of infection measures[J].Chinese Journal of Nosocomiology, 2013, 23(6): 1375-1376.Chinese

[14]王金龍, 干寧, 葛小花.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)在巨大子宮肌瘤治療中的應(yīng)用價值分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(32):4359-4360.

[14]WANG J L, GAN N, GE X H.Analysis of the value of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the treatment of giant uterine fibroids[J].Chongqing Medicine, 2014, 43(32):4359-4360.Chinese

[15]JANDA M, GEBSKI V, DAVIES L C, et al.Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: a randomized clinical trial[J].JAMA, 2017, 317(12):1224-1233.