張繼業(yè)，毛天敏，王勝良

（河南省三門峽市中心醫(yī)院 普外科一病區(qū)，河南 三門峽 472000）

胃癌是目前臨床常見的惡性腫瘤，隨著人口老齡化的不斷進展和診療技術(shù)的進步，胃癌發(fā)病率和檢出率不斷提高，胃癌根治術(shù)是治療胃癌的主要方法[1]。既往開腹手術(shù)是胃癌根治術(shù)的主要手術(shù)方法，開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長和出血量多等特點，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡技術(shù)被運用到胃癌根治術(shù)中[2]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（laparoscopic radicalgastrectomy，LRG）要求高，注重切除的完整性和淋巴結(jié)的清掃[3]。腹腔鏡下進行胃癌根治術(shù)是一種新技術(shù)，腹腔鏡在胃癌患者中運用對手術(shù)者要求較高，而且腹腔鏡具有創(chuàng)傷小的特點，但是若手術(shù)切除不完整可能影響胃癌患者的生存率[4]。本研究回顧性分析我院120例患者的臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)在胃癌患者中運用的效果及對患者T細胞、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度水平的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有胃癌患者均為我院2009年11月-2012年11月就診的患者，所有胃癌患者均經(jīng)病理確診，胃癌的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會指定的相關(guān)診斷標準[5]。納入標準：①所有患者均知情同意本研究，年齡＞18歲；②依從性好，能完成隨訪。排除標準：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病可能影響患者血清中免疫細胞水平；②近期存在輸血、感染等疾病，可能影響本研究中氧化應(yīng)激和炎癥因子水平檢測的患者等；③合并高血壓、糖尿病、慢性肝臟系統(tǒng)疾病的患者；④合并妊娠、哺乳和精神異常等疾??；⑤合并肝癌、肺癌和胰腺癌等其他惡性腫瘤的患者。所有胃癌患者根據(jù)患者選擇的治療方案不同分為60例LRG治療的患者和60例開腹胃癌根治術(shù)（openradical gastrectomy，ORG）治療的患者，兩組患者性別、年齡、腫瘤特點和手術(shù)方式基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)電子胃腸鏡檢測，明確病變部位及病理類型，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中監(jiān)測患者血壓、心率和心電圖等生命體征，并檢測患者的血氣分析結(jié)果。腹腔鏡氣腹壓力維持在12 mmHg，所有患者均采用平臥，手術(shù)方法和手術(shù)方式根據(jù)患者病情進行選擇。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.1 開腹手術(shù)上腹正中劍突下方6.0～7.0 cm切口入腹腔，左手經(jīng)手助器插入腹腔，探查確定腫瘤部位、大小和浸潤程度，評估手術(shù)的可行性并確定手術(shù)方式。然后提起大網(wǎng)膜.沿橫結(jié)腸上緣用電刀游離大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸系膜前葉。

續(xù)表1Table 1

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)建立CO2人工氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡探查腹腔，明確手術(shù)方式。用超聲刀沿橫結(jié)腸分離脾側(cè)大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶.分離胰腺尾部被膜及胃網(wǎng)膜左血管，并予以切斷。橫斷胃短血管和清掃淋巴結(jié)，消化道重建與開腹手術(shù)一樣.直接經(jīng)上腹部切口用荷包鉗夾閉食管下段并切斷.移出切除的腫瘤組織，重建消化道。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標

①一般指標：手術(shù)時間、出血量、清理淋巴結(jié)枚數(shù)；②并發(fā)癥比較：吻合口漏、膽道損傷、腸梗阻、肺部感染；③遠期生存率比較：隨訪兩組患者術(shù)后5年生存率：④血清中CD4+CD25+T細胞水平：收集患者空腹外周靜脈血，用Active Motif公司的試劑盒按說明書提取外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs），得到PBMCs后磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer solution，PBS）重懸細胞，取20μl細胞懸液，調(diào)節(jié)細胞濃度，按照流式細胞檢測說明書加入流式細胞儀抗體后，按照說明書進行相關(guān)操作，流式細胞儀上檢測T細胞采用Foxp3 Alexa Fluor488/CD25PE/CD4 PerCP；⑤血清中白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）及白細胞介素2可溶性受體（interleukin 2 soluble receptor，s-IL-2R）：采集患者外周血5 ml，以離心半徑為8 cm，速度為3 000 r/min，離心5 min，得到血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-2、血清中s-IL-2R；⑥氧化應(yīng)激水平：氧化應(yīng)激水平取患者循環(huán)靜脈血2 ml，離心取上清后檢測采用MAGLUMI全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測應(yīng)激相關(guān)因子水平，谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-PX）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）以及晚期氧化蛋白產(chǎn)物（advanced oxidation protein products，AOPP）的含量。試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標比較

LRG組患者手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清除數(shù) 分 別 為（285.8±98.6）min、（343.3±125.5）ml、（7.8±1.2）枚，各指標均明顯優(yōu)于ORG組的（331.4±43.8）min、（568.5±185.9）ml、（4.4±1.7）枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

LRG組患者吻合口漏、腸梗阻、膽道損傷、肺部感染分別為1、1、0和0例，ORG組相應(yīng)為0、0、1和0例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者生存率情況的比較

LRG組患者1年生存率、2年生存率、3年生存率和5年生存率分別為86.7%、78.3%、68.3%和56.7%，ORG組患者相應(yīng)為85.0%、76.7%、66.7%和53.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者氧化應(yīng)激水平的比較

表5顯示，手術(shù)前兩組患者氧化應(yīng)激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD對比無明顯差異，具有可比性，手術(shù)后MDA、AOPP均較術(shù)前上升，但

LRG組低于ORG組患者；手術(shù)后抗氧化物GSH-PX、SOD較術(shù)前下降，但LRG組高于ORG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者一般手術(shù)指標比較 （±s）Table 2 Comparison of general surgical indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者一般手術(shù)指標比較 （±s）Table 2 Comparison of general surgical indexes between the two groups （±s）

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表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of operative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者生存率情況的比較 例（%）Table 4 Comparison of survival rates between the two groups n（%）

表5 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

注：t1和P1為LRG組術(shù)前和術(shù)后比較；t2與P2為ORG組術(shù)前和術(shù)后比較；t3與P3為LRG組和ORG組術(shù)后比較

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2.5 兩組患者CD4+CD25+ T細胞和血清中IL-2及s-IL-2R水平比較

兩組患者治療前CD4+CD25+T細胞、IL-2、s-IL-2R對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后LRG組患者CD4+CD25+T細胞含量上升且明顯高于ORG組患者，治療后兩組患者IL-2、s-IL-2R較前上升，LRG組患者IL-2、s-IL-2R水平分別為（32.6±4.2）和（23.6±4.6）μg/ml明顯低于ORG組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者CD4+CD25+T細胞和血清中IL-2及s-IL-2R水平比較 （±s）Table 6 Comparison of serum IL-2 and s-IL-2R levels and CD4+CD25+T cells between the two groups （±s）

表6 兩組患者CD4+CD25+T細胞和血清中IL-2及s-IL-2R水平比較 （±s）Table 6 Comparison of serum IL-2 and s-IL-2R levels and CD4+CD25+T cells between the two groups （±s）

注：t1和P1為LRG組術(shù)前和術(shù)后比較；t2與P2為ORG組術(shù)前和術(shù)后比較；t3與P3為LRG組和ORG組術(shù)后比較

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3 討論

胃癌是當(dāng)前危害人類健康的主要疾病之一，胃癌的發(fā)生嚴重影響患者生存質(zhì)量的臨床預(yù)后，胃癌根治術(shù)是當(dāng)前治愈胃癌的主要治療方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，腹腔鏡技術(shù)被逐漸運用于胃癌根治術(shù)患者的治療當(dāng)中[6-7]。LRG術(shù)要求高，注重切除的完整性和淋巴結(jié)的清掃[8]。腹腔鏡下進行胃癌根治術(shù)是一種新技術(shù)，腹腔鏡在胃癌患者中的運用對手術(shù)者要求較高，但是腹腔鏡具有創(chuàng)傷小的特點[9-10]。本研究首先對比了腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種手術(shù)方式的患者的臨床特點，兩組患者性別、年齡、腫瘤大小和病理特點等對比無差異，具有可比性[9-10]。然后進一步探討LRG組和ORG組患者手術(shù)效果的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LRG組患者手術(shù)時間和出血量明顯低于ORG患者，而且淋巴結(jié)清除數(shù)多于ORG組患者，這就提示采用LRG患者手術(shù)短期效果確切。進一步對比兩組患者并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在吻合口出血、腸道梗阻和膽道損傷等并發(fā)癥對比無差異，兩組手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)病率均較低，LRG患者1例出現(xiàn)吻合口瘺，是因為該例患者較為肥胖，腹腔鏡下縫合較為困難，經(jīng)過持續(xù)胃腸減壓抑酸、抗感染后病情緩解。而ORG組患者1例出現(xiàn)膽道損傷，經(jīng)過T管引流后患者病情迅速緩解。

T細胞亞群結(jié)構(gòu)異常是胃癌的主要病理變化，淋巴細胞是反應(yīng)機體免疫功能狀態(tài)的重要臨床指標，在正常生理情況下，體內(nèi)各淋巴細胞保持一定的數(shù)量和比例，對于維持患者機體免疫機能具有重要的臨床意義，當(dāng)機體淋巴細胞亞群發(fā)生改變時，體內(nèi)可出現(xiàn)多種臨床不良反應(yīng)[11]。胃癌患者血清中CD4+CD25+T細胞含量明顯下降，這是癌細胞逃脫免疫監(jiān)測的重要原因之一，手術(shù)切除癌組織后有助于患者免疫功能的恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷是影響患者免疫功能的另一重要臨床原因，過度的手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致免疫抑制[12]。而采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者機體創(chuàng)傷程度更小，患者術(shù)后CD4+CD25+T細胞水平明顯高于ORG組患者，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、患者炎癥反應(yīng)程度低有關(guān)。

氧化應(yīng)激水平活化是手術(shù)創(chuàng)傷程度的重要臨床指標，手術(shù)創(chuàng)傷嚴重的患者住院時間延長、康復(fù)更為困難，評價患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度能反應(yīng)機體炎癥創(chuàng)傷的水平。MDA和AOPP均能夠反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度以及氧自由基的生成量。GSH-PX和SOD是體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì)，手術(shù)過程中可導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度增加，血清中MDA和AOPP增加，而GSH-PX和SOD含量下降。本研究結(jié)果提示采用腹腔鏡進行胃癌根治術(shù)更有助于抑制患者血清中氧化應(yīng)激水平。

在手術(shù)過程中炎癥反應(yīng)活化是手術(shù)過程中機體重要的生理反應(yīng)，IL-2是反應(yīng)機體炎癥狀態(tài)的重要臨床指標，當(dāng)機體炎癥反應(yīng)活化時，血清中IL-2水平明顯升高是導(dǎo)致局部炎癥因子浸潤和炎癥細胞驅(qū)化的重要原因。IL-2反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)水平，血清中可溶性IL-2受體（s-IL-2R）是IL-2的受體，當(dāng)IL-2與s-IL-2R結(jié)合可以活化機體炎癥水平，對機體造成損傷，同時對患者免疫功能有較大的抑制作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)治療有助于抑制機體炎癥因子活化，LRG組患者炎癥反應(yīng)程度明顯低于ORG組患者。這可能能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、較少損傷周圍組織有關(guān)。

綜上所述，LRG近期療效和遠期療效與開腹手術(shù)效果無差異，而且LRG術(shù)患者氧化應(yīng)激水平和炎癥水平明顯低于對開腹手術(shù)組患者，而且腹腔鏡組患者手術(shù)T細胞含量更高，免疫功能更加完善，值得臨床重視。

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