楊騏寧，周勇偉，倪碩，曹揚，施鐵軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院 骨科，浙江 金華 321000）

肩袖是由起于肩胛骨止于肱骨近端的4塊肌肉（岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下?。?gòu)成，肩袖撕裂可引起肩關(guān)節(jié)疼痛與功能減弱，尤其是巨大肩袖撕裂可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能的明顯障礙和劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此時需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。隨著人們生活水平的提高，對健康運動認(rèn)知的逐漸加深，患者對肩關(guān)節(jié)的功能要求越來越高，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為肩袖撕裂的主要治療選擇[1-3]，但對于巨大肩袖撕裂，全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍然有一定的技術(shù)難度，尤其是老年患者。本研究回顧性分析2010年1月-2016年2月我院行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的62例巨大肩袖撕裂患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，重點分析老年和非老年患者的手術(shù)效果，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2016年2月我院行全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的62例巨大肩袖撕裂患者為研究對象。其中，男26例，女36例，年齡33～75歲，平均（60.7±8.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的肩袖撕裂癥狀和相關(guān)體征，包括肩關(guān)節(jié)疼痛、周圍肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)外展上舉受限等，以及Hawkins征、Neer征、Jobes征陽性；②肩關(guān)節(jié)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果表明巨大肩袖撕裂，撕裂范圍＞5 cm或同時存在多條肌腱損傷；③臨床資料完整可靠，術(shù)后至少隨訪1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或惡性腫瘤等，難以耐受手術(shù)；③肩袖損傷范圍僅涉及部分關(guān)節(jié)面或滑囊面。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)后均接受定期隨訪，本研究已通過醫(yī)院科學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。根據(jù)年齡將所有患者分為老年組（年齡≥65歲，n=23）和非老年組（年齡＜65歲，n=39），比較兩組術(shù)前和術(shù)后12個月的肩關(guān)節(jié)功能狀況。老年組的年齡明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的其余基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下治療和術(shù)后管理所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成關(guān)節(jié)鏡下治療，采用健側(cè)臥位，全麻+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體表肩關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)標(biāo)記，首先建立關(guān)節(jié)鏡后側(cè)入路，探查肩關(guān)節(jié)的損傷情況，然后建立前方入路，松解肩關(guān)節(jié)前方的肩袖間隙，處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病變，清理肩峰下間隙，再次評估肩袖撕裂程度，最后建立高位觀察入路，清理肩袖撕裂部位，徹底松解回縮固定的肩袖殘端。嘗試對撕裂的肩袖進(jìn)行牽拉復(fù)位，探查其張力與延展性，判斷能否進(jìn)行微創(chuàng)修補，若能在鏡下進(jìn)行肩袖修補，則首先行肩峰成形術(shù)來擴(kuò)大操作空間，若合并肩胛下肌腱損傷則對其進(jìn)行首先修補。在肱骨頭關(guān)節(jié)面的外側(cè)3 mm處制備骨床，以45°“錨樁角”置入2或3枚內(nèi)排的錨釘，通過褥式縫合穿過肩袖組織進(jìn)行打結(jié)縫合，采用外排Push-Lock錨釘在肱骨大結(jié)節(jié)頂點外側(cè)的皮質(zhì)固定縫線的尾部，常規(guī)單純縫合皮膚切口。術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)支具進(jìn)行固定，將患側(cè)肩關(guān)節(jié)置于外展20°的位置，術(shù)后由同一組康復(fù)師指導(dǎo)其鍛煉，首先進(jìn)行手、腕、肘的主動活動，20 d開始進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的各個方向的被動鍛煉，60 d后去掉肩關(guān)節(jié)支具，開始進(jìn)行主動鍛煉，90 d后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的康復(fù)鍛煉。肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)見附圖。

1.2.2 隨訪和療效評價所有患者術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪，在術(shù)后1、3、6和12個月均進(jìn)行門診復(fù)查，內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、體格檢查、肩關(guān)節(jié)的X線片和MRI檢查。在術(shù)前和術(shù)后12個月，采用美國肩肘外科協(xié)會（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）評分、美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California, Los Angeles，UCLA） 評 分 和 Constant-Murley評分分別評估肩關(guān)節(jié)的功能和活動情況。ASES評分包括疼痛（50分）和生活功能（50分）兩部分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。UCLA評分包括疼痛（10分）、功能（10分）、向前側(cè)屈曲活動（5分）、前屈曲力量（徒手，5分）、患者滿意度（5分）等項目，總分0～35分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好，其中34～35分為優(yōu)，29～33分為良，＜29分為差。Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活動（20分）與肩關(guān)節(jié)活動度（40分）四個子量表組成，總分0～100分，總分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

附圖 肩袖撕裂的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Arthroscopic performance of the rotator cuff tear

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括切口感染、愈合不佳和誤傷血管神經(jīng)等，手術(shù)均安全、成功完成，術(shù)后隨訪至少12個月，期間無失訪。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后12個月的ASES評分、UCLA評分和Constant-Murley評分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組術(shù)前和術(shù)后12個月的ASES評分、UCLA評分和Constant-Murley評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of shoulder function score before and after operation between the two groups（score，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of shoulder function score before and after operation between the two groups（score，±s）

注：t1值和P1值是老年組的組內(nèi)手術(shù)前后比較的統(tǒng)計值；t2值和P2值是非老年組的組內(nèi)手術(shù)前后比較的統(tǒng)計值；t3值和P3值是術(shù)前的組間比較的統(tǒng)計值；t4值和P4值是術(shù)后的組間比較的統(tǒng)計值

?

3 討論

年齡相關(guān)的肌腱退變是肩袖撕裂的一大病因，肩袖肌腱的慢性退變會逐漸引起肩袖的部分撕裂，然后進(jìn)一步發(fā)展成為肩袖全層撕裂。因此，年齡越大，肩袖撕裂的發(fā)病率可能更高。隨著人口的老齡化，肩袖撕裂的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，根據(jù)損傷部位的長度，肩袖撕裂可分為小型、中型、大型和巨大撕裂，巨大肩袖撕裂常常伴有組織的回縮、固定，以及脂肪浸潤到肌肉中，故關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的操作難度更高，尤其是老年巨大肩袖損傷者，手術(shù)難度更大[4-5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，對巨大肩袖撕裂的微創(chuàng)治療方式也逐漸發(fā)生變化，在早期關(guān)節(jié)鏡僅能進(jìn)行部分病灶的清理和減壓，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果自然不甚理想，之后臨床上逐漸開始進(jìn)行鏡下部分撕裂組織的修補，明顯改善了術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能[6-8]。

本研究回顧性分析62例巨大肩袖撕裂患者臨床資料和隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年患者和非老年患者術(shù)后1年的肩關(guān)節(jié)功能均較有顯著改善，且兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能無明顯差異，提示年齡可能不會影響肩關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)效果，鏡下治療不僅能安全可靠，圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后同樣能改善老年患者的肩關(guān)節(jié)功能，治療效果與非老年人接近。筆者總結(jié)了以下成功要點：①完善術(shù)前相關(guān)檢查，若發(fā)現(xiàn)患者合并嚴(yán)重高血壓，圍術(shù)期控制至理想血壓，術(shù)中可考慮進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂菩越祲?，以減少術(shù)中失血量，根據(jù)術(shù)中具體情況來調(diào)整收縮壓，以術(shù)野清晰、操作順暢為目的。若發(fā)現(xiàn)肩袖的可修復(fù)性較差的情況，包括肌肉明顯萎縮、脂肪浸潤顯著、肱骨頭明顯上移等，則需聯(lián)合反肩置換術(shù)或周圍肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)來進(jìn)行治療[8-9]；②根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)體位，對于老年患者，筆者推薦采用健側(cè)臥位進(jìn)行鏡下治療，其不僅能提供更好的術(shù)野，還有利于保證重要器官的血液灌注，尤其是術(shù)中行控制性降壓者。反過來，對于無基礎(chǔ)疾病的青年患者，則由術(shù)者的個人手術(shù)習(xí)慣而定；③術(shù)中需對肩袖進(jìn)行徹底地松解，松解的主要目標(biāo)是肩袖的滑囊面和關(guān)節(jié)面，尤其是充分松解肩袖與滑囊組織之間的粘連部分，松解過程中要避免損傷肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腋動脈等鄰近血管神經(jīng)，然后根據(jù)松解后的肩袖張力、活動度來判斷足印區(qū)能否被覆蓋，若肩袖不能無張力地覆蓋，則需采用滑移松解或邊對邊縫合方法；④合理應(yīng)用肩袖修補縫合固定技術(shù)：首先要盡量避免在高張力下進(jìn)行肩袖的修補與縫合，不能將肩袖強行拉至足印區(qū)進(jìn)行固定，這樣容易導(dǎo)致再次撕裂或愈合不良，此時應(yīng)將肩袖的止點進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)移、適當(dāng)增加縫線數(shù)等方法來減少縫合部位的張力。此外，足印區(qū)是一個寬泛的區(qū)域[10]，采用傳統(tǒng)的單排錨釘固定有腱骨間的固定強度與緊密貼合度較差、腱骨接觸面積較小等問題，故現(xiàn)多推薦采用雙排固定技術(shù)，其能減輕每個錨釘所承受的初始負(fù)荷，增加腱骨的接觸面積和固定強度，有助于肩袖的愈合重建[11-12]。本研究所有患者均采用縫線橋技術(shù)的雙排固定方式，并通過外排錨釘Push-Lock設(shè)計上的改良，使外排錨釘無需復(fù)雜的打結(jié)操作即可使縫線具備固定與加壓兩大作用，簡化了操作流程，縮短了手術(shù)時間，提高固定效果，與WANG等[13]報道的相符。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能有效改善巨大肩袖撕裂患者的肩關(guān)節(jié)功能，在老年患者中同樣能取得良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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