周華東

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400042)

缺血性腦卒中是一類嚴(yán)重威脅老年人生命健康的重大疾病，我國現(xiàn)有嚴(yán)重致殘性腦卒中患者1 580余萬例，其中，頭頸部大動脈閉塞性病變(狹窄和閉塞)是其主要致病類型[1]。缺血性腦卒中具有“四高”的特點，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及復(fù)發(fā)率高[2-3]。這表明建立腦卒中的有效防治措施非常困難。目前，許多臨床醫(yī)生仍然在對缺血性腦卒中的防治進(jìn)行積極的探索，并取得了一些突破性進(jìn)展。

1 提出了缺血性腦卒中防治重點的新策略

1.1將頭頸部大動脈閉塞性病變作為腦卒中發(fā)生前的重要干預(yù)目標(biāo) 一項大樣本的前瞻性臨床研究顯示，在因急性缺血性腦卒中入院的患者中，與無頭頸部大動脈狹窄的患者相比，伴有頭頸部大動脈狹窄的患者入院時有更嚴(yán)重的癥狀體征，住院時間更長。隨訪12個月后，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性卒中的患者中，3.27%無頭頸部大動脈狹窄，而16.25%的患者存在50%以上的頭頸部大動脈狹窄(3.82%的患者存在50%～69%的動脈狹窄，5.16%的患者存在70%～99%的動脈狹窄，7.27%的患者存在動脈完全閉塞)?？傊?，伴頭頸部動脈閉塞性病變的腦卒中患者入院時癥狀體征更嚴(yán)重，住院時間更長，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高[4-5]。所以，筆者提出將頭頸部動脈閉塞性病變作為腦卒中發(fā)生前的重要干預(yù)目標(biāo)，尤其是將頭頸部大動脈閉塞性病變作為缺血性腦卒中防治重點的新策略。

1.2證實血管危險因素導(dǎo)致了頭頸部動脈閉塞性病變的發(fā)生 通過對頭頸部動脈嚴(yán)重狹窄(>70%)與無明顯狹窄(<30%)的患者進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)頭頸部動脈嚴(yán)重狹窄與年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史及吸煙、飲酒狀態(tài)有明顯相關(guān)性[6-7]。另一項長達(dá)5年的前瞻性隨訪研究，共納入2 173例伴有缺血性腦卒中的社區(qū)人群，結(jié)果表明除傳統(tǒng)血管危險因素以外，伴有代謝綜合征的卒中患者，腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險亦明顯增加。此外，在亞組分析中代謝綜合征的組分越多，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越大，卒中后存活率越低[8]。

1.3建立血管超聲檢測頭頸部動脈血管閉塞性病變的新技術(shù) 一項大樣本的橫斷面研究對缺血性腦卒中患者進(jìn)行了雙功能彩超與經(jīng)顱多普勒超聲檢測，其中單純雙功能彩超對頸內(nèi)動脈狹窄的診斷與數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)符合率為88.2%，單純經(jīng)顱多普勒超聲診斷與DSA符合率為82.8%，而二者綜合診斷結(jié)果與DSA符合率為98.7%。由此可以發(fā)現(xiàn)雙功能彩超與經(jīng)顱多普勒超聲的聯(lián)合應(yīng)用提高了對重度頸動脈狹窄或閉塞的診斷準(zhǔn)確性[9]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，低頻凸陣探頭比高頻線陣探頭更能增加頸動脈的顯像長度，提高對頸動脈狹窄的檢測準(zhǔn)確率[10]。另外，亦有研究提出彩色多普勒超聲是評價近端椎動脈狹窄的可靠方法[11]。

2 建立伴頭頸部大動脈閉塞性病變腦卒中的救治新方案

2.1氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能更有效地減少微栓子信號 急性缺血性腦卒中發(fā)病7 d內(nèi)，所有入組的患者被隨機(jī)分為氯吡格雷加阿司匹林治療組(n=47)或單用阿司匹林治療組(n=53)。100例患者中有93例有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，包括顱內(nèi)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄。在治療后的第2天，雙重治療組中14例患者及單藥治療組中的27例患者，通過經(jīng)顱多普勒檢測到微栓子信號，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能更有效地減少微栓子信號，減輕腦卒中致殘程度，并且兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差別[12]。

2.2在缺血性腦卒中的治療中，證明低分子肝素不優(yōu)于阿司匹林 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，低分子肝素可以防止血栓生長和進(jìn)展性卒中的發(fā)生，但是存在出血風(fēng)險。對于大腦中動脈或頸動脈狹窄的急性腦梗死，一項大型的隨機(jī)對照研究比較了低分子肝素(那曲肝素鈣)與阿司匹林的療效。603例發(fā)病48 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者被納入研究，其中353例患者伴有大動脈閉塞性疾病(180例為低分子肝素組，173例為阿司匹林組)。低分子肝素組73%、阿司匹林組69%的患者治療效果良好(Barthel指數(shù)大于或等于85分)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組中繼發(fā)性腦出血的發(fā)生風(fēng)險相似[13]。

2.3大樣本臨床試驗證明，發(fā)病早期降低收縮壓不能降低致殘率和死亡率 如何管理缺血性腦卒中早期的血壓升高目前存在不同觀點。積極降低血壓有利于減輕腦水腫、防止繼發(fā)性腦出血性改變。但是，早期降壓可能降低動脈側(cè)支循環(huán)和增加腦梗死的病灶。一項中國的隨機(jī)臨床試驗納入了4 071例收縮壓升高的發(fā)病 48 h內(nèi)的缺血性卒中患者，2 038 例患者納入降壓治療組，接受抗高血壓治療(在隨機(jī)分組后24 h內(nèi)收縮壓降低10%～25%，在7 d內(nèi)血壓低于140/90 mm Hg)；2 033例患者納入對照組，不使用降壓藥物。此項目觀察的主要終點事件為入院后14 d或出院時患者的死亡率和嚴(yán)重殘疾發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降壓治療組患者的平均收縮壓在 24 h內(nèi)從166.7 mm Hg 降低到144.7 mm Hg(12.7%)，對照組患者的平均收縮壓在24 h內(nèi)從165.6 mm Hg降至152.9 mm Hg(7.2%)。在入院后14 d或出院時主要終點事件兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后隨訪，兩組間再次發(fā)生腦卒中和重大殘疾事件的發(fā)生率差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[14]。

3 建立早期溶栓后靜脈使用替洛非班抗血小板治療的新技術(shù)

有15%左右的急性缺血性腦卒中患者，在已經(jīng)采取了常規(guī)治療措施后仍然不能控制癥狀體征的加重，稱為進(jìn)展性卒中。而在缺血性卒中早期的救治中，進(jìn)展性卒中和缺血性卒中后繼發(fā)性腦出血均可能發(fā)生，所以治療矛盾十分突出。缺血性腦卒中早期溶栓后，血管再閉塞發(fā)生率高，但傳統(tǒng)觀點認(rèn)為在溶栓后及時使用抗血小板藥物會使出血風(fēng)險增高。一項納入了41例急性缺血性腦卒中患者的臨床研究，在患者接受了組織纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓后再使用微泵靜脈輸入替羅非班(抗血小板藥)治療24 h。與單獨使用rt-PA的對照組比較，替羅非班治療組腦出血、系統(tǒng)性出血及死亡率無差異，但血管再閉塞發(fā)生率從22.0%降低到2.4%，并且減少了進(jìn)展性卒中的發(fā)生。3個月以后，使用替羅非班治療的患者的NIHSS評分和Rankin評分優(yōu)于單獨使用rt-PA組[15]。

4 建立缺血性腦卒中介入治療新技術(shù)

4.1對顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的急性缺血性腦卒中，建立超早期動脈介入溶栓取栓輔助球囊擴(kuò)張新技術(shù) 急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療，是早期救治最有效的治療手段，超早期動脈溶栓是在腦卒中發(fā)生后3～6 h內(nèi)進(jìn)行[16]。對于顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的急性缺血性腦卒中患者，目前已有臨床研究項目在超早期使用動脈溶栓取栓的基礎(chǔ)上，輔助使用球囊擴(kuò)張和支架置入技術(shù)。在治療急性缺血性腦卒中患者時，與傳統(tǒng)動脈溶栓取栓方法比較，血管再通率提高了24.3%。3個月隨訪結(jié)果顯示，改良的Rankin Scale評分顯示患者的殘疾程度降低了16.5%，神經(jīng)功能缺損得到了明顯改善[17]。

4.2建立頸動脈高度狹窄支架治療有效擴(kuò)張新技術(shù) 頸動脈高度狹窄支架成形術(shù)，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為球囊后擴(kuò)狹窄動脈恢復(fù)至解剖位，但是，由此造成的高灌注會使腦出血的發(fā)生風(fēng)險高。有研究者提出可將支架進(jìn)行有限的擴(kuò)張，即將支架置入后將狹窄動脈擴(kuò)張到60%左右。這樣的方法明顯降低了高灌注導(dǎo)致腦出血的發(fā)生率，而隨訪時再狹窄的發(fā)生率沒有顯著差異。血管超聲檢測證明腦血流動力學(xué)可以保證腦灌注[18-19]。

4.3建立清醒狀態(tài)下顱內(nèi)大動脈狹窄支架介入治療新技術(shù) 顱內(nèi)動脈狹窄支架介入治療，以往的手術(shù)常規(guī)在全身麻醉下進(jìn)行。但在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行介入手術(shù)，術(shù)中術(shù)者不易觀察患者神經(jīng)功能缺損體征，同時心肺并發(fā)癥發(fā)生率高。所以對于血管路徑較好的患者，有學(xué)者提出可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行顱內(nèi)大動脈狹窄支架介入治療的新技術(shù)，其研究結(jié)果顯示，在局部麻醉時，可對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，以便術(shù)者對介入技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而增加手術(shù)的安全性[20]。

5 控制血管危險因素可以減輕卒中后的認(rèn)知功能損害

缺血性腦卒中所導(dǎo)致的殘疾，不僅包括肢體癱瘓、吞咽困難和構(gòu)音障礙等方面的問題，還包括卒中后癡呆等腦的高級功能損害。卒中后癡呆的發(fā)生，不僅與腦卒中發(fā)生后的早期救治及康復(fù)期治療措施的情況有關(guān)；更與腦卒中發(fā)生前的腦血管病變程度緊密相關(guān)。針對上述問題，腦血管病工作者提出了一些卒中后癡呆防治的新觀點及新方法。

一項5年的前瞻性隨訪研究，共納入1 079例伴有輕度認(rèn)知功能損害的缺血性腦卒中患者。在亞組分析中，對547例伴有高血壓和糖尿病的患者進(jìn)行血管危險因素的干預(yù)，269例對照組患者沒有進(jìn)行干預(yù)。5年隨訪后，干預(yù)組中的70例患者(12.8%)由輕度認(rèn)知功能損害發(fā)展成為癡呆，對照組中的94例(35.1%)發(fā)展成為癡呆，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。以上結(jié)果表明控制血管危險因素可以減輕卒中后認(rèn)知功能的損害[21]。

6 小 結(jié)

目前，許多學(xué)者將頭頸部大動脈閉塞性病變作為腦卒中的防治重點，在此基礎(chǔ)上建立了頭頸部大動脈閉塞性病變腦卒中的早期救治新技術(shù)和新方法。這些新的觀點及治療措施，對缺血性腦卒中的防治提供了新的發(fā)展方向。

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