胡容 丁貴梅 向小節(jié)

鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumannii，ABA）是一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌。廣泛分布于人體皮膚黏膜及腔道內(nèi)壁和醫(yī)院環(huán)境中［1］。由于廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用及各種侵入性操作的不斷應(yīng)用，ABA已成為院內(nèi)感染的主要病原菌之一［2-3］。因此，研究不同醫(yī)院ABA的臨床分布和耐藥性，對(duì)于控制院內(nèi)感染和指導(dǎo)臨床抗感染治療有十分重要的意義。我院是川中南區(qū)域醫(yī)療中心，分析我院院內(nèi)感染及ABA藥敏結(jié)果，可以為院內(nèi)感染的控制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月我院住院患者的痰液、肺泡灌洗液、血液、創(chuàng)面分泌物、靜脈導(dǎo)管、尿液等標(biāo)本，共分離ABA 734株（排除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株）。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀及配套的GN鑒定卡和AST-GN04藥敏卡進(jìn)行檢測(cè)。按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）公布的藥物敏感試驗(yàn)方案進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.3 檢測(cè)方法及試劑 將標(biāo)本接種至血平板、麥康凱平板和嗜血桿菌巧克力平板，5%CO2孵育箱培養(yǎng)24 h，分離致病菌，采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)量控制菌株分別為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和陰溝腸桿菌ATCC 70023，均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。用抗菌藥物紙片對(duì)所有鑒定用試劑及藥敏分析進(jìn)行質(zhì)量控制，均符合預(yù)期結(jié)果，達(dá)到CLSI頒布的藥敏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Whonet 5.6軟件對(duì)ABA臨床分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)抗菌藥物耐藥率結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用礦檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABA臨床標(biāo)本分布 2014—2016年734株ABA，其中2014年284株，2015年229株，2016年221株。臨床分離的ABA以痰標(biāo)本檢出率最高，為82.4%，其次為分泌物、尿液、血液，檢出率分別為6.9%、3.3%、3.0%。見(jiàn)表1。

2.2 ABA臨床科室分布 本院引發(fā)ABA感染的科室分布較為廣泛，以重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科較多見(jiàn)，分別為39.0%、18.5%、14.0%。見(jiàn)表1。

表1 2014—2016年宜賓市第二人民醫(yī)院734株ABA臨床標(biāo)本來(lái)源及臨床科室分布

2.3 ABA對(duì)13種常用抗菌藥物的耐藥性分析2014—2016年我院分離出的734株ABA對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率較高（均＞75%），對(duì)亞胺培南的耐藥率最低（32%），且對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦的耐藥性總體呈上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)其余8種抗菌藥物的耐藥率無(wú)隨年度升高的趨勢(shì)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 ICU病區(qū)與非ICU病區(qū)ABA耐藥性比較2014—2016年我院非ICU病區(qū)分離的ABA對(duì)13種抗菌藥物的耐藥率為20%～70%；除復(fù)方新諾明、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦外，ICU病區(qū)分離的ABA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均＞80%。除復(fù)方新諾明外，ICU病區(qū)分離株的3年總體耐藥率均明顯高于非ICU病區(qū)分離株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

ABA廣泛分布于自然界，為重要的條件致病菌，易定植于人體皮膚、傷口、呼吸道和胃腸道［5］。當(dāng)宿主的防御機(jī)制受損、有缺陷或免疫力低下時(shí)，可引起相關(guān)感染，甚至是致死性的感染［6］。近年來(lái)由于各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，導(dǎo)致ABA在院內(nèi)感染中的比例呈明顯上升趨勢(shì)；由于廣譜抗菌藥物的大量不合理使用導(dǎo)致常用藥物的耐藥性正在逐年上升［7-8］。從而導(dǎo)致治療困難，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加［9］。

表2 2014—2016年宜賓市第二人民醫(yī)院ABA對(duì)13種常用抗菌藥物耐藥率分析及ICU與非ICU病區(qū)ABA耐藥率比較

本研究顯示，本院2014—2016年ABA感染的臨床標(biāo)本主要分離自痰液、分泌物、尿液、血液等標(biāo)本，其中痰液標(biāo)本所占比率最高（82.5%），其次為創(chuàng)面分泌物（6.8%），提示在各機(jī)體系統(tǒng)中呼吸系統(tǒng)最易感染，這主要與患者住院期間呼吸道分泌清除功能降低、氣管切開(kāi)、氣管插管等侵襲性操作破壞了黏膜的防御機(jī)制有關(guān)。表1結(jié)果顯示，ABA在本院引發(fā)感染的科室具有病區(qū)集中趨勢(shì)，以ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科較多見(jiàn)，分別為39.0%、18.5%、14.0%，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似［10］。主要原因是ICU、神經(jīng)外科的患者多病情危重，各種侵入性操作較多，破壞了患者免疫屏障等導(dǎo)致其感染［9］；呼吸內(nèi)科的患者多年紀(jì)大，體質(zhì)弱，免疫力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)且持續(xù)使用多種抗菌藥物等導(dǎo)致其易感性增高。同時(shí)，由于消毒不當(dāng)，篩選出了大量耐消毒劑菌株不易被消除［11］。所以，對(duì)上述相關(guān)科室應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離，盡量減少各種侵襲性操作，同時(shí)增強(qiáng)患者免疫力，以預(yù)防和控制ABA的感染和傳播。

本資料結(jié)果顯示，我院分離的ABA在2014—2016年對(duì)左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率總體呈上升趨勢(shì)，對(duì)其余8種臨床常用抗菌藥物的耐藥率無(wú)隨年度升高的趨勢(shì)?？赡苡捎诮鼛啄觌S著泛耐藥菌的出現(xiàn)，臨床大量使用碳青酶烯及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑用于治療重癥ABA引起的感染，從而導(dǎo)致其耐藥性迅速上升。ABA的耐藥性嚴(yán)重，主要原因是產(chǎn)生的碳青霉烯酶，與OXA-23酶有關(guān)［12］。對(duì)于泛耐藥ABA感染的治療，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，并建議聯(lián)合用藥，目前國(guó)內(nèi)較多采用以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)或以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥［13］。

本資料顯示，除復(fù)方新諾明外，ICU病區(qū)分離株的3年總體耐藥率均明顯高于非ICU病區(qū)分離株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)镮CU患者除通常使用氣管插管及呼吸機(jī)外，還長(zhǎng)期大量應(yīng)用高效抗菌藥物，所以ICU更需注意環(huán)境的清潔及其醫(yī)療器械的嚴(yán)格消毒，以減少ABA侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)。

綜上所述，我院ABA感染及耐藥性有上升趨勢(shì)，且在耐藥性監(jiān)測(cè)中顯示出多重耐藥性，特別是ICU，需引起臨床關(guān)注，應(yīng)采取一系列有效措施控制其傳播途徑。同時(shí)應(yīng)開(kāi)展常規(guī)的痰病原學(xué)檢測(cè)，做好病原菌耐藥性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作［14］，以便臨床及時(shí)掌握病原菌的分布特點(diǎn)和耐藥情況，合理選用抗菌藥物，預(yù)防和控制ABA的感染與暴發(fā)流行。

1 馬明遠(yuǎn)，徐杰，于娜，等.頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療肺部感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌患者的療效分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（6）：349-352.

2 黃露萍，劉俊慧.499株鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分布及耐藥性分析［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2016，8（2）：97-99.

3 吳晨霞，畢麗麗，王紅梅.醫(yī)院內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床分布、流行狀況及耐藥性分析［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（18）：48-49.

4 Clinical and Laboratory Standards Institute. Perormance srandards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-fourth informational supplement［S］. M100-S24. Wayne，PA：CLSI，2014.

5 嚴(yán)正松，陳燕，葉寶東.鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥率與多位點(diǎn)序列分型研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（23）：5644-5646.

6 金茜，王冬國(guó).帕尼培南聯(lián)合舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（13）：1-4，8.

7 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2014年chinet中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

8 康永振，沈中陽(yáng).肝移植受者膽汁標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌構(gòu)成比和耐藥性分析［J/CD］.實(shí)用器官移植電子雜志，2014，（1）：9-12.

9 何為群，劉曉青，黎毅敏，等.機(jī)械通氣患者肺來(lái)源性鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致血流感染的危險(xiǎn)因素分析：來(lái)自真實(shí)世界的5年觀察性研究［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（6）：487-491.

10 Jang TN，Lee SH，Huang CH，et al. Risk factors and impact of nosocomial Acinetobacter baumannii bloodstream infections in the adult intensive care unit: a case-control study［J］. J Hosp Infect，2009，73（2）：143-150.

11 王正蘭，李臨平，李雪，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況及其攜帶耐消毒劑基因的研究［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2015，7（4）：207-210.

12 Zarrilli R，Giannouli M，Tomasone F，et al. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: the molecular epidemic features of an emerging problem in health care facilities［J］. J Infect Dev Ctries，2009，3（5）：335-341.

13 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與 防控專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：3-8.

14 侯莉莉，劉莉麗，黨萍，等.河北省三甲醫(yī)院2013至2016年呼吸道感染致病菌變化特點(diǎn)分析:附單中心7497例病例報(bào)告［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（9）：799-804.