李 飛，嚴(yán) 蓮，宋美璇 綜述,李顯蓉△ 審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科,四川瀘州 646000)

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device-related pressure ulcers，MDR PUs)是由于醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和(或)皮下組織(包括黏膜)的局限性損傷，其損傷范圍與接觸部位的醫(yī)療設(shè)備形狀一致[1]。有研究表明，使用醫(yī)療裝置的患者都存在一定程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)性比未使用器械的患者高2.4倍[2]。MDR PUs是院內(nèi)常見的護(hù)理不良事件,一旦發(fā)生，將持續(xù)影響患者的舒適感和治療的依從性，并且常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[3]。目前對(duì)于MDR PUs管理的重點(diǎn)在于積極評(píng)估和早期預(yù)防，經(jīng)過皮膚觀察和危險(xiǎn)因素評(píng)估確認(rèn)有發(fā)生MDR PUs風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)盡早預(yù)防性使用敷料。預(yù)防性敷料是一類有壓瘡預(yù)防作用的敷料總稱，目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[4]。由于這類敷料在MDR PUs防治中的效果顯著、前景可觀，世界傷口愈合聯(lián)合會(huì)最新發(fā)布的一項(xiàng)共識(shí)文件，建議將長(zhǎng)時(shí)間使用醫(yī)療器械和固定裝置作為應(yīng)用敷料的臨床指征[5]。近年來，護(hù)理領(lǐng)域?qū)︻A(yù)防性敷料的關(guān)注度也不斷增加。本文現(xiàn)從MDR PUs發(fā)生概況、預(yù)防性敷料的作用及選用依據(jù)、使用過程中面臨的問題等方面展開綜述，旨在為臨床護(hù)理人員選用敷料提供參考，以提升敷料在壓瘡防治中的臨床效果，控制MDR PUs的發(fā)生。

1 MDR PUs發(fā)生現(xiàn)狀不容樂觀

美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在近10萬例壓瘡患者中，有8.3%的壓瘡都是由醫(yī)療器械引起的[6]。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)前研究多集中在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等急危重癥科室[7]。如王娟等[8]通過對(duì)兩所綜合性醫(yī)院的ICU患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示MDR PUs的發(fā)生率為5.3%。由于臨床上所涉及的醫(yī)療器械品種眾多、應(yīng)用廣泛，其構(gòu)成材料和固定方式都有可能造成局部皮膚的損傷，使得MDR PUs存在一定程度的高發(fā)性和難免性。此外，醫(yī)療器械造成的壓瘡解剖位置十分特殊，多好發(fā)于頭面頸部等缺少皮下脂肪保護(hù)的部位[9]，因此進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)74%的MDR PUs在首次發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是Ⅲ、Ⅳ度甚至不可分期壓瘡[11]。對(duì)于MDR PUs的預(yù)防，重點(diǎn)在于解除壓迫和進(jìn)行局部保護(hù)。但大多患者由于治療所需、病情所迫，其身上攜帶的器械或管道可能沒有辦法在短期內(nèi)去除，局部組織持續(xù)承受壓力不可避免。因此，護(hù)理人員不得不在落實(shí)壓瘡護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，關(guān)注器械以外的其他因素，以減少壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新型敷料在傳統(tǒng)壓瘡(骶尾部、足跟等)預(yù)防中的效果已得到廣泛認(rèn)可，而它在MDR PUs防治中的作用，逐漸成為壓瘡管理者研究的熱點(diǎn)。

2 預(yù)防性敷料能有效降低MDR PUs的發(fā)生率

器械的長(zhǎng)期使用可造成局部皮膚持續(xù)受壓和溫濕度變化，加之使用器械的患者多伴隨有其他全身性的基礎(chǔ)疾病，各種危險(xiǎn)因素的綜合作用，將導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。若能采取某種措施減輕MDR PUs發(fā)生、發(fā)展的各種外在因素的影響，便能有效控制其發(fā)生。當(dāng)前多推薦在醫(yī)療器械與皮膚接觸部位預(yù)防性使用敷料[13]。預(yù)防性敷料不僅可以使壓力再分布，而且能夠較好地調(diào)節(jié)微環(huán)境，尤其在設(shè)備放置過緊而又無法短期內(nèi)去除的情況下，能夠顯著提高M(jìn)DR PUs的預(yù)防效果[14]。通過文獻(xiàn)回顧可知，當(dāng)前使用最普遍的是透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料，但不同敷料的作用方式各有側(cè)重[15]。如薄膜敷料能夠避免器械和皮膚的直接接觸，減少來自醫(yī)療器械的摩擦力，具有價(jià)格便宜、貼合性好、無需移除就可以觀察局部皮膚等優(yōu)勢(shì)，特別適合靜脈置管及各種導(dǎo)管的固定[16]。而水膠體敷料較薄且透明，在身體不規(guī)則部位也有較好的貼合性，適合于壓力產(chǎn)生較小的器械，如面罩、鼻導(dǎo)管等[17]。泡沫敷料具有較好的減壓功效及滲液管理能力，因此適用于壓力大或滲出物較多的情況，如骨科器械[18]?，F(xiàn)已有大量研究對(duì)上述敷料的壓瘡防治效果進(jìn)行驗(yàn)證，如BOESCH等[19]通過對(duì)氣管造瘺患者使用美皮康敷料等預(yù)防性措施，使MDR PUs發(fā)生率由原來的8.1%降低到3.4%。而WENG等[20]通過對(duì)無敷料組、薄膜敷料組及水膠體組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚和醫(yī)療器械之間使用敷料可有效降低鼻部壓瘡的發(fā)生率，且水膠體敷料組預(yù)防壓瘡效果優(yōu)于透明薄膜組。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃蕾等[21]、張珺等[22]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)也得出類似的結(jié)論，即預(yù)防性敷料相對(duì)于常規(guī)護(hù)理措施，不僅能有效降低MDR PUs發(fā)生率，還可以節(jié)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開支，值得臨床推廣。盡管不同敷料的作用方式不同，但都能在一定程度上降低MDR PUs發(fā)生率。

3 選擇預(yù)防性敷料應(yīng)綜合考慮各方面因素

3.1明確不同敷料的特性 沒有任何一種敷料能一成不變地應(yīng)用于不同類型器械導(dǎo)致的壓瘡或同一壓瘡的不同愈合時(shí)期，當(dāng)前也缺乏足夠的證據(jù)證明某種敷料的臨床效果優(yōu)于另一種敷料[23]。在選擇敷料時(shí)，應(yīng)充分了解各種敷料的特性。理想中應(yīng)用于MDR PUs的敷料應(yīng)滿足以下特點(diǎn)：減壓效果顯著，超強(qiáng)的滲液管理能力，皮膚致敏的風(fēng)險(xiǎn)性低，不會(huì)干擾醫(yī)療器械的正常使用，能夠滿足不同部位的貼合要求，便于皮膚觀察及反復(fù)揭開，便于護(hù)理人員操作等，當(dāng)然這只是一種理想的狀態(tài)。事實(shí)上，每種敷料都存在一定的缺點(diǎn)或使用禁忌。如薄膜敷料相對(duì)較薄，減輕垂直壓力和吸收滲液的能力十分有限，容易造成周圍皮膚的浸漬；泡沫敷料可影響干燥傷口的愈合，且材質(zhì)較厚，影響器械的密閉性；而水膠體敷料在移除時(shí)可能造成局部皮膚的二次損傷，且費(fèi)用相對(duì)昂貴[24-25]。因此，只有在對(duì)敷料特性和禁忌證有足夠了解的基礎(chǔ)上，才能綜合利弊，做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。

3.2基于循證進(jìn)行敷料的選擇 如果敷料選擇或使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到壓瘡防治效果，還可能增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或?qū)е卢F(xiàn)有壓瘡進(jìn)一步惡化。因此，護(hù)理人員在選用敷料前應(yīng)再三考慮，所選敷料是否被以往實(shí)踐證明安全有效、運(yùn)用到當(dāng)前的臨床情境中是否同樣可行等，最后在有足夠證據(jù)支撐的基礎(chǔ)上做出抉擇。當(dāng)前敷料的選用尚無規(guī)范可循，壓瘡防治指南建議在選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮以下因素：敷料管理潮濕及微環(huán)境的能力、粘貼及去除的容易程度、敷料的厚度、醫(yī)療器械所在的解剖位置及醫(yī)療器械的類型和目的等[26]。但以上也僅僅是一些概括性的敘述，并未提供操作性的指導(dǎo)意見。關(guān)于選用敷料的具體操作事項(xiàng)，較為散在地出現(xiàn)在各大文獻(xiàn)資料中。如針對(duì)不同時(shí)期的MDR PUs，綜合分析發(fā)現(xiàn)，早期壓瘡在使用水膠體及薄膜敷料時(shí)效果較為理想[27]。而對(duì)不同性質(zhì)敷料進(jìn)行比較研究，如黏性、透明度等，研究者推薦使用非黏性敷料，相比于傳統(tǒng)的黏性敷料，其使用周期更長(zhǎng)，且易于揭除，對(duì)局部皮膚有較好的保護(hù)作用，患者在經(jīng)濟(jì)上也易于接受[28]。總之，護(hù)理人員應(yīng)在遵循敷料指導(dǎo)意見的同時(shí)，應(yīng)積極尋求最新證據(jù)并辯證分析，以確保選擇敷料時(shí)做出科學(xué)合理的決策。

3.3充分考慮患者的個(gè)體差異 由于患者基礎(chǔ)疾病、全身狀況、使用的器械及其他危險(xiǎn)因素都存在差異，因此在了解敷料特性、遵循指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，最終選擇適合不同患者及臨床應(yīng)用的敷料。舒適性和成本問題是影響患者對(duì)敷料接受程度的兩個(gè)重要因素。如果使用敷料后患者有不舒適感，可能會(huì)直接導(dǎo)致患者對(duì)治療的不配合甚至造成器械相關(guān)性不良事件，需引起護(hù)理人員足夠的重視。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力有限，不能接受昂貴敷料的患者，可選用成本較低的替代產(chǎn)品，或者聯(lián)合使用傳統(tǒng)敷料，如紗布、面巾紙、棉花等，也能達(dá)到一定程度的促進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡的目的[29]?？傊?，選擇敷料要因人而異，綜合考慮，聯(lián)合應(yīng)用，兼顧患者的舒適性和接受度，選擇安全有效，使用簡(jiǎn)便，性價(jià)比高的敷料，幫助患者獲得最佳預(yù)防效果。

4 預(yù)防性敷料的推廣面臨諸多困難

目前預(yù)防性敷料還沒有被當(dāng)作壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，其臨床推廣受到很多因素的限制。(1)護(hù)患雙方認(rèn)識(shí)的誤區(qū)：預(yù)防性敷料是一種新型的壓瘡防護(hù)措施，患者和家屬無法理解在完整皮膚上應(yīng)用敷料的做法，護(hù)理人員也沒有足夠的時(shí)間和途徑去獲取相關(guān)知識(shí)和操作技能[30]，對(duì)敷料的認(rèn)識(shí)還停留在傳統(tǒng)敷料階段。部分工作人員誤以為使用了敷料就可以一勞永逸，無需采取其他預(yù)防措施；或者使用了敷料可以一直保持，直至更換；甚至覺得太薄的敷料對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)因素沒有太大影響等。(2)特殊部位應(yīng)用受限：MDR PUs包括皮膚和黏膜兩種類型的壓瘡，而黏膜處壓瘡具有部位隱蔽、組織脆弱、分泌物不斷產(chǎn)生及無法判定分期等特點(diǎn)，給敷料的使用帶來很多不便。對(duì)于不規(guī)則部位(如耳郭、鼻部等)皮膚的保護(hù)，敷料也面臨著剪裁困難，難以固定，影響器械密閉性的問題。(3)成本太高影響推廣：由于新型敷料相對(duì)昂貴，在完整皮膚上預(yù)防性使用敷料尚不屬于醫(yī)療報(bào)銷的范圍，導(dǎo)致在實(shí)際的臨床工作中，很多患者和家屬拒絕使用預(yù)防性敷料[31]，而當(dāng)前也缺少相關(guān)成本效益分析的高質(zhì)量證據(jù)。(4)敷料性能有限，難以兼顧：在使用了預(yù)防性敷料的情況下，仍要強(qiáng)調(diào)定期觀察器械下的皮膚。因此臨床上通常將敷料反復(fù)揭開，但是這種做法既縮短了敷料的使用周期，又增加了皮膚撕脫的風(fēng)險(xiǎn)；如果不揭開檢查明顯不符合規(guī)定，護(hù)理工作顯得被動(dòng)，這也使得護(hù)理人員在實(shí)際操作中無所適從[32]。此外，盡管敷料能起到一定程度的減壓效果，但是如果不規(guī)范應(yīng)用，不加強(qiáng)觀察及使用多層敷料，反而會(huì)增加皮膚與器械接觸面的壓力，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。每種敷料的性能及作用方式各有不同，尤其是在較為復(fù)雜的案例中，沒有敷料能夠兼顧，以上都是在今后的研究中要面臨和攻克的難題。

5 小 結(jié)

MDR PUs的危害性不容忽視，目前對(duì)MDR PUs的防治經(jīng)驗(yàn)多來源于傳統(tǒng)壓瘡，未來應(yīng)更多地關(guān)注MDR PUs的特殊之處，以指導(dǎo)臨床落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施。凡是使用醫(yī)療器械的患者都有發(fā)生MDR PUs的可能，而敷料能夠起到很好的預(yù)防作用，護(hù)理管理者可嘗試將其納入壓瘡護(hù)理常規(guī)并監(jiān)督落實(shí)。在今后的研究中，應(yīng)針對(duì)特定人群、特殊部位及器械進(jìn)行敷料的設(shè)計(jì)，而各種敷料的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益也是重點(diǎn)要考慮的內(nèi)容。最后應(yīng)當(dāng)明確，預(yù)防性使用敷料只是一種輔助性手段，不能代替標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，醫(yī)療器械下持久不緩解的壓力才是壓瘡發(fā)生的根本原因，所以在臨床工作中還應(yīng)加強(qiáng)器械的管理及與器械商的合作，同時(shí)創(chuàng)新護(hù)理實(shí)踐，探索更加人性化的器械固定方法，以確保所提供器械的舒適性、柔韌性，以及患者使用器械時(shí)的安全性。

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