關(guān)宣可，劉金鳳，劉如秀

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

心悸是指患者自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安，甚至不能自主的一種病證，包括驚悸、怔忡，常伴有氣短、胸悶，甚則眩暈、喘促，脈象遲或數(shù)，或節(jié)律不齊等癥狀[1-2]。心悸通常在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中指心臟神經(jīng)癥和心律失常[3]，是心內(nèi)科常見(jiàn)病，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。部分患者可以演變成致命性室性心律失常，危及患者的生命。中醫(yī)藥治療心悸采用整體調(diào)理，標(biāo)本兼顧，療效肯定。劉如秀教授出生于湖南岐黃世家，師承于國(guó)醫(yī)大師劉志明。劉教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)老師，北京市第四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事臨床、教學(xué)及科研工作40余載，深諳劉老真?zhèn)鱗4-5]，又在多年臨床和科研實(shí)踐中逐漸形成自己的診療思路。本研究運(yùn)用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)劉教授門診病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討其治療心悸的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 臨床資料 所有觀察病例來(lái)源于2014年2～7月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉如秀教授門診患者。納入病例共304例，總計(jì)372診次。合并冠心病、高血壓、糖尿病等疾病患者給予相應(yīng)西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中醫(yī)心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)，各年齡段患者均納入；2）以劉教授中藥復(fù)方湯劑為主治療；3）西醫(yī)明確診斷心律失常的患者，只要符合中醫(yī)心悸診斷均可納入。心悸中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新世紀(jì)第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材“心悸”主要癥狀為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性心肌梗死、急性心功能不全引起的心悸；2）雖符合中醫(yī)心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)，但只服中成藥或西藥的患者；3）雖有心悸癥狀，但目前以其他癥狀為主，治療亦針對(duì)其他癥狀者；4）病例資料記錄不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 病例資料收集方法 全部病案內(nèi)容由劉如秀教授本人書(shū)寫，跟診隨時(shí)抄錄存檔，將整理規(guī)范后的病例錄入“劉如秀心悸醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)”，使臨床信息形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)錄入嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。

1.2.2 數(shù)據(jù)的預(yù)處理 病例錄入完成后，與原始病例逐一進(jìn)行對(duì)照修改。資料中明顯的錯(cuò)字、別字及錯(cuò)詞進(jìn)行糾正，按規(guī)范的語(yǔ)言錄入。確認(rèn)所有診療信息正確，在保留原始內(nèi)容不變前提下，對(duì)所有病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以便分析挖掘。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析挖掘方法 基于以上方法，運(yùn)用Access軟件建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 20軟件及Access數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)患者用藥情況進(jìn)行頻數(shù)分析；然后在R語(yǔ)言環(huán)境下，運(yùn)用Apriori算法針對(duì)患者心慌癥狀下用藥情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘（設(shè)定最小支持度和最小置信度均為0.5）。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 選取占總處方數(shù)比例大于10%的中藥，炙甘草276次，茯苓216次，丹參196次，瓜蔞187次，生地黃187次，酸棗仁179次，柏子仁156次，薤白151次，太子參142次，麥冬139次，法半夏120次，甘松117次，白芍116次。見(jiàn)表1。

表1 常用中藥統(tǒng)計(jì)表

2.2 藥類頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 占總處方數(shù)10%以上的中藥有30味，總計(jì)3543味次。參照新世紀(jì)第2版《中藥學(xué)》內(nèi)容，按照功效對(duì)其分類。其中補(bǔ)虛藥物1218次，理氣藥441次，安神藥335次，化痰止咳平喘藥307次，清熱藥256次，活血化瘀藥241次。見(jiàn)表2。

表2 所占比例10%以上中藥藥類統(tǒng)計(jì)表

2.3 補(bǔ)虛藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 在比例大于10%的中藥中，補(bǔ)虛藥物1218次，參照新世紀(jì)第2版《中藥學(xué)》內(nèi)容，按照功效對(duì)其分類。補(bǔ)氣藥786次，以炙甘草、太子參、黨參、生黃芪、白術(shù)、山藥為主；補(bǔ)血藥293次，以制何首烏、白芍、當(dāng)歸為主；補(bǔ)陰藥139次，以麥冬為主。見(jiàn)表3。

表3 所占比例10%以上補(bǔ)虛藥統(tǒng)計(jì)表

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)分析 在心慌癥狀下，置信度為100%，支持度排名前5位的藥物組合是薤白=＞瓜蔞；赤芍=＞白芍；柴胡、赤芍=＞白芍；赤芍、當(dāng)歸=＞白芍；煅龍骨=＞煅牡蠣。見(jiàn)表4。

表4 心慌藥物關(guān)聯(lián)表

3 討論

頻數(shù)分析是對(duì)樣本依照一定標(biāo)準(zhǔn)分組，每組內(nèi)含有樣本個(gè)體數(shù)目稱為頻數(shù)；某個(gè)組頻數(shù)與樣本容量的比值稱為這個(gè)組的頻率，從而得知研究對(duì)象數(shù)據(jù)分布狀況[6]。關(guān)聯(lián)規(guī)則（association rule）是1993年由Agrawal[7]最早提出以用于挖掘大量數(shù)據(jù)中項(xiàng)集之間有趣的關(guān)聯(lián)或相關(guān)聯(lián)系，并且用關(guān)聯(lián)規(guī)則的形式表現(xiàn)出來(lái)[8-9]。兩者應(yīng)用領(lǐng)域十分廣泛，尤其對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)研究，全面解析名老中醫(yī)診療特點(diǎn)，提煉臨證經(jīng)驗(yàn)中的新理論、新方法，實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與傳承[10-11]。

3.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析 納入的304例心悸患者，共收集372張?zhí)幏?，共使用中?8味，總計(jì)4717味次，平均每張方子用藥12.68味。其中前13味藥物依次為：炙甘草、茯苓、丹參、瓜蔞、生地黃、酸棗仁、柏子仁、薤白、太子參、麥冬、法半夏、甘松、白芍。其中比例使用最高的是炙甘草74.19%。其核心方由炙甘草湯（炙甘草、太子參、生地黃、麥冬）、瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞、薤白、半夏）和生脈飲（生地黃、麥冬）加減變化而成。

3.2 藥類及補(bǔ)虛藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析 補(bǔ)虛藥物在治療心悸中居于主導(dǎo)地位，1218次（34.38%）。其次依次是理氣藥、安神藥、化痰止咳平喘藥、清熱藥、活血化瘀藥等。在補(bǔ)虛藥中，善以補(bǔ)氣陰兩虛。說(shuō)明劉如秀教授治療心悸用藥以補(bǔ)氣陰為主，兼理氣、化痰、活血藥物，注重養(yǎng)心安神藥的使用。

3.3 心慌癥狀下關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)分析 針對(duì)心慌一癥導(dǎo)師善抓主癥，治病求本，標(biāo)本兼治。多用瓜蔞薤白白酒湯加減，以行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)，配杏仁辛散除痰[12]；桑椹、杜仲補(bǔ)腎滋陰；煅龍骨、牡蠣，柏子仁、炙甘草以益氣復(fù)脈，安神定悸[13]。

3.4 遣方用藥規(guī)律 劉如秀教授認(rèn)為該病病位在心，病本在腎，與脾相關(guān)，本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛，因虛致實(shí)，痰瘀互結(jié)所致。故在治療中除用劉老驗(yàn)方和自擬方外，還常以經(jīng)方或普通方化裁而來(lái)。常選用炙甘草湯、生脈飲配合瓜蔞薤白半夏湯加減化裁，3方合用，滋陰通陽(yáng)，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，療效更佳。并在處方中宗首烏延壽丹之意，加用制何首烏、黑桑椹、杜仲等平補(bǔ)腎陰之品，以達(dá)治病求本之法。精于方者，必精于藥之配伍。劉如秀教授臨床用藥尤擅藥對(duì)，且精于配伍，別具一格。瓜蔞－薤白。兩藥相合，一宣一降，一散一通，共奏滌痰泄?jié)?、通?yáng)行氣、開(kāi)痹散結(jié)之功效[14]；赤芍－白芍。兩藥相配伍，參合而用，一散一斂，一瀉一補(bǔ)，共奏清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血和營(yíng)、柔肝鎮(zhèn)痛之功[15]；龍骨－牡蠣。兩藥相須為用，鎮(zhèn)潛固澀，養(yǎng)陰攝陽(yáng)，陰精得斂，陽(yáng)氣得潛，陰陽(yáng)調(diào)和[16]。

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