程顯祿　黃琦磊　張建成

[摘要]目的經(jīng)皮腋靜脈穿刺術(shù)在植入型心臟永久起搏器術(shù)中的安全性、有效性。方法方便選取該院在2013年1月-2014年12月期間首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，將患者隨機分為鎖骨下靜脈穿刺組（n=52）和腋靜脈穿刺組（n=53）；所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成操作。觀察術(shù)中血管穿刺時間、電極植入時間、X線曝光時間、并發(fā)癥氣胸、誤穿動脈發(fā)生率。術(shù)后2年隨訪觀察起搏電極磨損、斷裂發(fā)生率。結(jié)果與鎖骨下靜脈穿刺途徑相比，腋靜脈穿刺途徑的血管穿刺時間略長[（95.95±13.58）svs（61.23±14.00）s]（P<0.05）；電極植入時間較少[（179.83±37.61）svs（225.39±51.53）s]（P<0.05；x線曝光時間較少[（129.79±26.54）svs（152.56±36.20）s]（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但鎖骨下靜脈穿刺途徑組出現(xiàn)氣胸；鎖骨下靜脈穿刺途徑組術(shù)后2年出現(xiàn)電極磨損、斷裂。結(jié)論經(jīng)皮腋靜脈穿刺途徑植入心臟永久起搏器具有安全、可靠、易掌握等優(yōu)點，減少電極植入時間、x線曝光時間，減少起搏電極磨損、斷裂。

[關(guān)鍵詞]心血管病學(xué)；心臟永久起搏器；腋靜脈穿刺術(shù)；鎖骨擠壓綜合征；電極磨損、斷裂

[中圖分類號]R5 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0115-03

隨著雙腔心臟永久起搏器、ICD及CRT在臨床應(yīng)用比重大，經(jīng)鎖骨下靜脈電極數(shù)量增多，導(dǎo)致心臟永久起搏器術(shù)后電極易出現(xiàn)磨損、斷裂、參數(shù)異常等，這些并發(fā)癥的發(fā)生與心臟永久起搏器植入術(shù)中直接穿刺鎖骨下靜脈后，電極經(jīng)鎖骨下靜脈進入心腔有很大關(guān)系。該研究中，方便選取該院2013年1月-2014年12月期間因患病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AtrioventricularblockAVB）首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，觀察與傳統(tǒng)鎖骨下靜脈穿刺途徑相比，由腋靜脈穿刺途徑植入心臟永久起搏電極的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院因患病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndromeSSS）或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AtrioventricularblockAVB）首次植入心臟永久雙腔起搏器的患者105例，將所有患者隨機分為鎖骨下靜脈穿刺途徑組與腋靜脈穿刺途徑組，由技術(shù)成熟的同一術(shù)者完成心臟永久起搏器植入手術(shù)，所有起搏電極均為主動雙極電極；心室植入電極位置為中位間隔（Medianventricularsep-turn）或低位間隔（Lowventricularseptum），心房植入電極位置均為右心耳。

1.2心臟永久起搏器電極導(dǎo)線植入過程

所有患者在常規(guī)消毒鋪巾后，鎖骨下靜脈穿刺組按常規(guī)穿刺法，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈；腋靜脈穿刺組選擇在DSA后前位透視下，骨性標(biāo)志定位在左側(cè)鎖骨和第一前肋的交點外側(cè)緣，向第一前肋方向直接進針，到針尖觸及第一前肋處，再保持負壓緩慢退針，回抽出暗紅色血液為穿刺成功；或者經(jīng)外周靜脈造影導(dǎo)引下，經(jīng)皮腋靜脈穿刺，負壓穿刺腋靜脈，回抽出暗紅色血液為穿刺成功。經(jīng)穿刺針?biāo)腿藢?dǎo)絲到下腔靜脈，然后制做心臟永久起搏器囊袋，最后沿導(dǎo)絲送入可撕裂鞘管，經(jīng)可撕開鞘管送起搏器電極導(dǎo)線到心腔。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中血管穿刺時間，電極植入時間，x線曝光時間，氣胸、誤穿刺動脈并發(fā)癥；術(shù)后6、12、24個月通過監(jiān)測起搏電極起搏閾值、感知閾值和導(dǎo)線阻抗，必要時結(jié)合X線透視來評價電極磨損情況。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

2.1.1兩組患者年齡比較 鎖骨下靜脈穿刺組平均年齡為（70.01±16.51）歲，腋靜脈穿刺組平均年齡為（68.01±17.36）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.93，P=24.48）。

2.1.2兩組患者性別、病因、電極位置比較 兩組患者性別、病因、電極位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2術(shù)中操作參數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率

與鎖骨下靜脈穿刺時間相比，腋靜脈穿刺時間較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但與鎖骨下靜脈穿刺時間相比，電極植入時間、X線曝光時間均少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中鎖骨下靜脈穿刺組2例（4%）誤穿動脈，壓迫后無出血，1例（2%）患者出現(xiàn)氣胸；腋靜脈穿刺組1例（2%）患者誤穿動脈，局部壓迫無出血，并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3術(shù)后電極磨損、斷裂情況隨訪

兩組6、12、24個月的心房和心室電極磨損、斷裂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

目前國內(nèi)絕大多數(shù)電生理醫(yī)生選擇穿刺鎖骨下靜脈途徑，植入心臟永久起搏器電極。但鎖骨下靜脈途徑亦存在弊端，穿刺過程可造成血胸、氣胸可能：如鞘管不慎進入鎖骨下動脈導(dǎo)致無法止血，需開胸止血；同時由于第一前肋與鎖骨之間的肌肉、韌帶，可因上肢活動，產(chǎn)生的剪切力，導(dǎo)致術(shù)后電極磨損、斷裂可能；在高齡患者，由于韌帶鈣化、骨質(zhì)增生可能造成鎖骨下間隙變窄，導(dǎo)致術(shù)中鞘管推送、導(dǎo)線操作困難即擠壓綜合征。

經(jīng)腋靜脈途徑植入心臟永久起搏器電極自1978年就有報道，因缺乏可靠、簡單、易行的穿刺方法，臨床上較少用。因腋靜脈的解剖特點，經(jīng)皮穿刺腋靜脈第三段有優(yōu)勢，包括：腋靜脈走行在胸廓外，位置表淺，與胸膜頂部有一定距離，穿刺造成氣胸、血胸風(fēng)險小；腋靜脈表面只有一層鎖胸筋膜沒有神經(jīng)伴行，在腋靜脈與鎖骨下靜脈過渡處有前斜角肌將腋靜脈與腋動脈隔開，該肌肉厚1～1.5cm，在此不易穿到動脈；該段腋靜脈直徑粗，外徑1.2cm；正由于腋靜脈第三段走行的解剖特點，因此其較穿刺鎖骨下靜脈途徑造成的氣胸、血胸和擠壓綜合征的發(fā)生得更少。

該研究中，結(jié)合國內(nèi)王龍首創(chuàng)的胸三角腋靜脈穿刺技術(shù)體表定位，并在DSA后前位透視下，利用x線下骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈成功率高；如骨性標(biāo)志未穿刺成功，可經(jīng)外周靜脈造影導(dǎo)引下，亦可穿刺成功，穿刺成功率與王志勇等報道成功率為93.05%相近。與鎖骨下靜脈穿刺途徑比較，經(jīng)皮腋靜脈穿刺途徑的血管穿刺時間為（95.95±13.58）s，略長于鎖骨下靜脈穿刺時間（61.23±14.00）s，但隨著臨床穿刺經(jīng)驗的積累，腋靜脈的穿刺時間可進一步的縮短：與鎖骨下靜脈穿刺途徑比較，腋靜脈穿刺途徑起搏電極推送順利，電極植入時間為（179.83±37.61）s，明顯少于鎖骨下靜脈時間（225.39±51.53）s；經(jīng)腋靜脈穿刺途徑術(shù)中X線曝光時間為（129.79±26.54）s，亦明顯少于鎖骨下靜脈途徑時間（152.56±36.20）s；因第一前肋與鎖骨之間的肌肉、韌帶影響，在鎖骨下靜脈穿刺途徑推送起搏電極時感阻力，導(dǎo)致電極植入時間和x線曝光時間增加：術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率之間雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但鎖骨下靜脈穿刺途徑出現(xiàn)氣胸，而腋靜脈穿刺途徑未發(fā)生。通過6、12、24個月隨訪顯示，鎖骨下靜脈穿刺途徑組，在12個月隨訪時出現(xiàn)1例心房起搏電極磨損，在24個月隨訪時另1例患者出現(xiàn)心室電極斷裂，而腋靜脈穿刺途徑未發(fā)生起搏電極磨損、斷裂，隨著隨訪的時間延長鎖骨下靜脈穿刺途徑組，有可能會發(fā)生較多電極損傷；與胡春燕等報道經(jīng)腋靜脈途徑植入起搏電極后，隨訪過程未發(fā)現(xiàn)電極損傷相似。該研究中，經(jīng)皮腋靜脈穿刺途徑組術(shù)后囊袋血腫發(fā)生率與鎖骨下靜脈穿刺組相似，與國內(nèi)既往報道，經(jīng)皮腋靜脈穿刺途徑術(shù)后囊袋血腫高不同，考慮在行起搏器囊袋制作時，加強皮下組織出血點的止血。

綜上所述，經(jīng)皮腋靜脈穿刺術(shù)安全、可靠，易掌握，并發(fā)癥少：腋靜脈穿刺途徑可成為心臟永久起搏器植入的有效途徑。

（收稿日期：2017-07-01）