劉林峰，王增濤，王云鵬

(山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

目前，對于手部皮膚撕脫傷，特別是多手指皮膚撕脫傷，主要采用腹部帶蒂皮瓣進行修復，不僅能修復受損皮膚組織，還可保留手指部分長度和功能。但腹部皮瓣臃腫，外形不美觀，部分患者術后會要求行手指再造。手指再造時為了美觀，要去除原包裹手指的腹部皮瓣，取相應足趾甲皮瓣進行修復，足部供區(qū)再次取皮瓣修復。為了簡化手術，我們考慮能不能將原包裹手指的腹部皮瓣利用顯微外科技術直接移植于足部供區(qū)，從而降低手術損傷。2017年，我們在1例拇指再造術中將拇指原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患者男，28歲。右手拇、示、中指腹部帶蒂皮瓣修復術后1年，要求行手指再造術，于2017年7月30日入院。查體可見，右手拇、示、中指自近節(jié)以遠皮瓣覆蓋，皮瓣臃腫，感覺差，拇指末節(jié)及示、中指近節(jié)以遠指骨缺損?；颊咭笮心粗冈僭欤瑫r替換原皮瓣。擬行拇趾甲皮瓣再造拇指，同時將拇指原腹部皮瓣帶血管移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)。

術前常規(guī)超聲探查手指兩側指動脈及第一跖背動脈，根據(jù)血管長度需要，設計切取血管蒂。2017年8月10日在全身麻醉下行拇指再造術，手指皮瓣切取時在原腹部皮瓣以近1 cm設計皮膚切口，切開掌側皮膚，顯露兩側指動脈、神經(jīng)、皮下組織、筋膜等，皮瓣不要過多分離。沿背側切開皮膚及皮下組織，解剖出指背靜脈2～3條備用；解剖出指背神經(jīng)，游離適當長度后備用。沿原手指側方瘢痕切開皮瓣，在肌腱表面掀起皮瓣，將手指一側血管包含進入皮瓣。為保證再造手指感覺恢復正常，指掌側神經(jīng)留在手指原位。此時，皮瓣僅動、靜脈相連，觀察血運良好。按術前設計切取拇趾甲皮瓣后，根據(jù)足部預留跖背動脈長度，切斷皮瓣指動、靜脈。將皮瓣移植至拇趾甲皮瓣供區(qū)，縫合固定，顯微鏡下吻合跖背動脈與指動脈，跖背動脈伴行靜脈和足背淺靜脈各一條與皮瓣靜脈吻合，皮瓣指背神經(jīng)與腓深神經(jīng)吻合，縫合皮膚。手部拇趾甲皮瓣固定，跖背動脈與拇主要動脈吻合，2條靜脈與拇指背側靜脈吻合。觀察再造拇指和足部皮瓣血運良好，包扎，石膏托外固定。

術后常規(guī)制動，抗炎、抗凝、解痙及對癥治療，并指導康復鍛煉。術后未出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣全部成活。隨訪15個月，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣外形良好，再造拇指感覺正常，足部供區(qū)無皮膚磨損及破潰。

2 討論

手指脫套傷一般會傷及手指皮膚、皮下組織及神經(jīng)、血管組織，較少傷及骨骼和肌腱。對于手指脫套傷的治療，主要取決于脫套遠端軟組織的完整性。如果脫套遠端組織完整，有可供吻合的血管，則可行再植治療。但由于脫套組織往往受到絞軋或牽拉，損傷和污染嚴重，很難達到再植條件。因此，在臨床上手指脫套傷的修復一般比較困難。對于手指脫套組織毀損嚴重、無再植條件患者，皮瓣修復術是目前最常用的治療方法。常用的皮瓣有帶蒂皮瓣、游離皮瓣、拇趾甲皮瓣等。腹部皮管是遠位帶蒂皮瓣中較常用的一種，因其具有供區(qū)隱蔽、不影響美觀、操作相對簡便等優(yōu)點，在基層醫(yī)院中被廣泛應用[1]。

雖然腹部帶蒂皮瓣修復能較好地保留手指及其部分功能，但皮瓣臃腫且無指甲，外形不美觀，感覺和色澤較差。因此，部分患者行腹部皮瓣修復術后會要求行手指再造術。手指再造時多以拇趾甲皮瓣和其他組織瓣組合移植，可以獲得好的手指外形，但要同時修復拇趾甲皮瓣供區(qū)[2]。拇趾甲皮瓣供區(qū)修復的方法很多，如植皮及各種帶蒂或游離皮瓣等[3～8]。植皮后皮膚不耐磨，容易產(chǎn)生潰瘍，已較少應用。目前臨床上多以足背或跖底帶蒂皮瓣和各種游離皮瓣修復拇趾甲皮瓣供區(qū)[9]。但足部供區(qū)修復過程需要多一個皮瓣供區(qū)，是否可以利用原包裹手指的腹部皮瓣，以降低手術損傷,尚需今后進一步驗證。

手指腹部帶蒂皮瓣3～4周即可與手指形成滿足皮瓣成活的新生血管網(wǎng)[10]。本研究患者入院行手指再造時，帶蒂皮瓣已成活1年，手指一側指動、靜脈與皮瓣已形成較多可保證皮瓣成活的血管網(wǎng)[11]，已達到將手指原皮瓣二次移植到拇趾甲皮瓣供區(qū)的條件。本研究結果發(fā)現(xiàn)，患者術后未出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣全部成活；隨訪15個月，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣外形良好，再造拇指感覺正常，足部供區(qū)無皮膚磨損及破潰。證實手指再造時將原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)可行。我們認為，該術式可充分利用手指原腹部帶蒂皮瓣，減少了一個皮瓣供區(qū)，簡化了手術過程；拇趾甲皮瓣移植后拇指不臃腫，外觀滿意，再造拇指感覺正常。但該手術需要具有一定顯微外科技術，基層醫(yī)院應用可能有一定難度。

總之，我們利用原拇指的腹部皮瓣二次移植修復拇趾甲皮瓣供區(qū)，手術損傷小，術后恢復良好，患者滿意度高，值得臨床借鑒。