劉珂珂，李明子*，江華，劉葉靈，羅櫻櫻，孫曉紅，沈晶晶，紀(jì)立農(nóng)

胰島素作為最有效同時也是最常用的降糖藥物之一，在2型糖尿病治療中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。目前我國2型糖尿病患者中采用胰島素治療者超過1/3［1］。然而多項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查顯示，在不同降糖方案患者中采用胰島素治療者的血糖控制卻是最差的，其糖化血紅蛋白控制達(dá)標(biāo)率僅為23.3%～27.9%［1-3］。導(dǎo)致這些患者血糖控制不佳的諸多因素（如病程、胰島功能等）中，自我管理知識和技能不足是重要因素［4］。與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多的環(huán)節(jié)，對患者自我管理的能力要求也更高［4］。因此，針對胰島素治療患者的教育一直以來備受重視，教育的形式國內(nèi)外糖尿病指南多推薦結(jié)構(gòu)化教育的模式［4-6］。

所謂結(jié)構(gòu)化教育是指針對患者的治療和心理需求，考慮患者的教育程度和文化背景，篩選重要的糖尿病教育內(nèi)容，有計劃、分等級的患者教育［7］。世界各國已開發(fā)了多個針對糖尿病患者的結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目并取得了較好的效果［8-11］，其中尤以已有30年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的德國結(jié)構(gòu)化治療與教育項(xiàng)目發(fā)展得較為完善［11-12］。GUO等［13］針對胰島素治療2型糖尿病患者進(jìn)行的結(jié)構(gòu)化教育，使患者糖化血紅蛋白相較于對照組下降0.08%。但是國內(nèi)目前針對采用胰島素治療糖尿病患者的結(jié)構(gòu)化教育課程的具體開發(fā)相關(guān)報道較少。鑒于此，本研究目的是借鑒德國同類課程針對我國胰島素治療的2型糖尿病患者開發(fā)結(jié)構(gòu)化治療與教育課程（Structured Treatment and Education Program，STEP），為目標(biāo)人群健康教育提供一種新的模式。

1 STEP設(shè)計原則

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、 美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）的要求，規(guī)范的STEP應(yīng)該符合：（1）以患者為中心的核心理念；（2）基于循證證據(jù)；（3）有具體的目的及教育目標(biāo)；（4）有相應(yīng)的教學(xué)材料，并以書面形式呈現(xiàn)；（5）由經(jīng)培訓(xùn)的教育者實(shí)施；（6）定期評估教育效果；（7）項(xiàng)目本身應(yīng)有質(zhì)量評價［6，14］。而高質(zhì)量的STEP項(xiàng)目還應(yīng)集動態(tài)、靈活于一體，提高患者自我管理的態(tài)度、信念、知識和技能［5-6］。遵循上述開發(fā)規(guī)范，本課題組在對目標(biāo)人群需求評估，確定理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，遵循教育學(xué)原理，從目標(biāo)確定、內(nèi)容設(shè)計、教學(xué)組織和評價等方面進(jìn)行STEP構(gòu)建。

2 STEP初步構(gòu)建

2.1 目標(biāo)人群自我管理現(xiàn)存問題及需求評估 回顧相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國胰島素治療患者自我管理中存在的主要問題體現(xiàn)為胰島素注射不規(guī)范，運(yùn)動、飲食、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測等自我管理行為不佳［15-17］，同時患者的疾病相關(guān)知識嚴(yán)重不足，尤其缺乏病情評估、飲食控制、合理用藥、胰島素使用、并發(fā)癥預(yù)防等方面的知識［18-19］。同時研究也顯示，雖然國內(nèi)糖尿病患者的信息來源多樣，但醫(yī)護(hù)人員仍是患者最信賴的信息源［18］。胰島素治療者對來自專業(yè)人員提供的健康教育的需求非常迫切。然而，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)參差不齊，加之工作缺乏可依從性，因此開發(fā)規(guī)范的教育工具對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)并指導(dǎo)其進(jìn)行健康教育非常有必要。

2.2 以授權(quán)理論作為課程的核心理念 NICE糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)明確指出，“以患者為中心”是糖尿病健康教育的首要原則，其也正是授權(quán)理論的主要觀點(diǎn)，核心思想是明確患者自我管理的責(zé)任，使其能做出知情選擇，激發(fā)內(nèi)在潛能從而促進(jìn)自我管理行為的改變［20-21］。授權(quán)理論強(qiáng)調(diào)以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員與患者是合作的關(guān)系，患者對自己的疾病和健康負(fù)責(zé)，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下確定自己的治療目標(biāo)和自我管理計劃。教育者的職責(zé)是激發(fā)患者的內(nèi)在動機(jī)，幫助其建立良好的疾病態(tài)度，教會其自我管理的知識和技能，從而使其有能力做出有益于健康的決策并教會其自己選擇行為的改變［20-21］。該理論包括5個基本步驟，即確立問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、評估效果［22］，即始終要求教育者以患者為中心，在圍繞患者的問題互動過程中，鼓勵其積極參與，表達(dá)個人情感，與患者協(xié)商并確立其個體化的、可實(shí)現(xiàn)的治療或自我管理目標(biāo)，制定具體、可操作的自我管理計劃，并適時（通常是在下次面對面教育或隨訪中）對其自我管理計劃的實(shí)施情況進(jìn)行評價，以便發(fā)現(xiàn)患者新問題，制定新目標(biāo)，如此循環(huán)，從而達(dá)到以患者為主、根據(jù)其自身情況主動管理糖尿病的目的（見圖1）。

圖1 授權(quán)理論在STEP中的運(yùn)用Figure 1 Application of empowerment theory in the STEP

2.3 STEP開發(fā)的教育學(xué)原理 患者教育課程開發(fā)的基本方法需符合教育學(xué)的基本原理。本課程開發(fā)參考劉葉靈等［23］非胰島素治療2型糖尿病患者STEP開發(fā)的教育學(xué)方法并對其進(jìn)行了完善。課程設(shè)計的總體框架（framework）采用泰勒行為目標(biāo)模式［24］，主要包括目標(biāo)、內(nèi)容、組織和評價4個方面的內(nèi)容。為加強(qiáng)教學(xué)過程管理，將斯坦豪斯的過程模式［25］作為課程編制的補(bǔ)充。

2.3.1 課程目標(biāo) 泰勒指出課程構(gòu)建最關(guān)鍵且首要的任務(wù)是確定目標(biāo)，其他所有步驟緊隨目標(biāo)［24］。本課程目標(biāo)的篩選和確定是在需求分析的基礎(chǔ)上，參考多個糖尿病治療和教育相關(guān)指南［4，26-28］和文獻(xiàn)［11-12］形成。課程總體目標(biāo)為幫助胰島素治療的2型糖尿病患者掌握自我管理所需知識和技能，提高糖尿病自我效能，改善糖尿病自我管理行為和代謝控制。課程的具體教學(xué)目標(biāo)依據(jù)黎加厚［29］和布盧姆等［30］的教育目標(biāo)分類理論，從認(rèn)知、動作技能和情感3個領(lǐng)域來確定。課程初稿形成認(rèn)知領(lǐng)域目標(biāo)17項(xiàng)，動作技能領(lǐng)域目標(biāo)7項(xiàng)，情感領(lǐng)域目標(biāo)2項(xiàng)。

2.3.2 課程內(nèi)容 為實(shí)現(xiàn)課程目標(biāo)，需要提供相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，即課程內(nèi)容［24］。本課程內(nèi)容圍繞課程目標(biāo)展開，包括治療與教育兩個方面，源自《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》等指南［4，26-28］和相關(guān)文獻(xiàn)［11-12］。課程治療內(nèi)容包括每次課前的血糖監(jiān)測和根據(jù)患者情況進(jìn)行的治療調(diào)整。教育內(nèi)容與目標(biāo)相對應(yīng)。

2.3.3 教學(xué)組織 為達(dá)到課程目標(biāo)，將課程內(nèi)容傳輸給患者，應(yīng)根據(jù)教育對象的特點(diǎn)選擇合適的教學(xué)方法［24］。2型糖尿病患者以中老年人居多，故本課程教學(xué)方法的確定依據(jù)教育家諾爾斯的成年人教育模式，即成年人能夠而且應(yīng)該主導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)，其特點(diǎn)包括：（1）學(xué)習(xí)者要對自己的學(xué)習(xí)全面負(fù)責(zé)；（2）學(xué)習(xí)者的經(jīng)驗(yàn)是其進(jìn)一步學(xué)習(xí)的寶貴資源；（3）學(xué)習(xí)者的準(zhǔn)備度來源于生活任務(wù)及所面臨的困難；（4）學(xué)習(xí)以任務(wù)或問題為中心；（5）學(xué)習(xí)動機(jī)注重內(nèi)部刺激，出于自尊和自信的需要［31］。考慮患者學(xué)習(xí)的需要及現(xiàn)有的糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)，采用小組教育法，小組成員為4～10人。授課過程中根據(jù)不同的知識特點(diǎn)采用講授法、演示法、問題討論法、經(jīng)驗(yàn)分享法、示教與反示教等。根據(jù)課程內(nèi)容將其歸納為4次課，1 h/次，1次/周。

2.3.4 課程評價 課程評價主要是了解課程目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的情況［24］，本課程評價包括過程性評價和終結(jié)性評價：過程性評價貫穿始終，表現(xiàn)在糖尿病日記記錄情況、回答問題、課后復(fù)習(xí)題完成情況等方面；終結(jié)性評價在課程結(jié)束之后進(jìn)行，圍繞目標(biāo)對學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行測量，患者糖化血紅蛋白、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、血壓和血脂的變化作為課程的整體評價指標(biāo)，認(rèn)知領(lǐng)域采用糖尿病知識問卷進(jìn)行評價動作技能領(lǐng)域采用糖尿病自我管理行為量表進(jìn)行評價，，情感領(lǐng)域采用糖尿病自我效能問卷、授權(quán)量表和糖尿病問題量表進(jìn)行評價。

2.3.5 教學(xué)材料 教學(xué)材料是證據(jù)的呈現(xiàn)及評價的標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范健康教育的載體，本課程的教學(xué)材料經(jīng)過課題組專業(yè)人員研討確定核心內(nèi)容后，與美術(shù)人員共同合作下完成，以書面形式呈現(xiàn)，并在社區(qū)預(yù)試驗(yàn)征集患者的意見后進(jìn)行修改，包括：（1）教案：該課程的核心資料，用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員開展治療和教育活動。（2）教學(xué)掛圖：用于課程教學(xué)過程。（3）食物卡片：在課程開展過程中用于飲食指導(dǎo)。（4）問題卡片：用于課前復(fù)習(xí)。（5）分類卡片：幫助進(jìn)行飲食分類。（6）課后復(fù)習(xí)題：用于課后強(qiáng)化及提醒。（7）糖尿病知識問卷：用以考核患者的知識掌握情況。（8）糖尿病日記本：記錄血糖監(jiān)測結(jié)果、用藥情況、低血糖和其他生活事件。（9）患者用書：便于患者回家后對課程內(nèi)容進(jìn)行查閱和復(fù)習(xí)。（10）糖尿病急救卡：胰島素治療患者隨身攜帶，以便周圍人在其低血糖時進(jìn)行急救。

3 采用專家會議法對課程方案初稿進(jìn)行修訂

3.1 專家遴選 專家會議法是指根據(jù)規(guī)定的原則選定一定數(shù)量的專家，按照一定的方式組織專家會議，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，對預(yù)測對象未來的發(fā)展趨勢及狀況做出判斷的方法［32］。本研究邀請了8名專家出席會議。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）10年以上糖尿病教育或?qū)嵺`工作經(jīng)驗(yàn)；（3）中高級技術(shù)職稱；（4）同意參加本研究。

3.2 會議的實(shí)施 根據(jù)初步構(gòu)建的STEP設(shè)計專家會議咨詢表，包括課程目標(biāo)、課程內(nèi)容、教學(xué)方法、時間分配、課程評價和教學(xué)材料等要素，每個條目后留有位置供專家提出開放性意見。會議由課題組1名經(jīng)驗(yàn)豐富的教授主持，研究者匯報STEP構(gòu)建過程及內(nèi)容，之后專家自由發(fā)言，對初稿內(nèi)容逐條討論。專家以適合性、有效性、可行性為原則［33］提出修改意見。當(dāng)所有專家意見初步達(dá)成一致后會議結(jié)束。會議過程中，有專門人員負(fù)責(zé)錄音和筆錄。會后根據(jù)專家意見、錄音和筆錄進(jìn)行匯總歸納，對課程方案初稿進(jìn)行修改和完善。

3.3 結(jié)果

3.3.1 專家的基本情況 本研究選取的8名專家，來自北京市3所三級甲等醫(yī)院、2所社區(qū)醫(yī)院和某高等院校。

其中博士3人，碩士2人，本科3人；高級職稱3人，副高級職稱4人，中級職稱1人；年齡37～52歲，平均年齡（46.8±5.2）歲；工作年限8～32年，平均工作年限（22.8±8.1）年；從事臨床醫(yī)療、護(hù)理和教育工作，對糖尿病及其健康教育工作內(nèi)容均熟悉或非常熟悉。

3.3.2 專家會議討論結(jié)果 會議歷時120 min，對課程目標(biāo)進(jìn)行了修改，包括增加認(rèn)知領(lǐng)域高層次的目標(biāo)4項(xiàng)，同時還增加1項(xiàng)課程內(nèi)容，即在“什么是糖尿病”內(nèi)容模塊中增加“不同人群血糖控制目標(biāo)”的子條目（見表1）。在教學(xué)方法中增加“案例教學(xué)法”，可以是患者及其周圍人的疾病體驗(yàn)，也可以是教育者準(zhǔn)備的典型案例，主要用于促進(jìn)患者對疾病的正確認(rèn)識，引發(fā)其主動思考。對教案提出明確的修改意見，即考慮到教育者的知識水平等因素，認(rèn)為教案應(yīng)該突出教學(xué)重點(diǎn)，以供教育者參考，盡量做到統(tǒng)一規(guī)范。在時間分配上，專家認(rèn)為應(yīng)該延長每次課的授課時間，以保證患者對知識的吸收，并且應(yīng)該考慮患者時間安排是否有沖突，建議循環(huán)開課。

經(jīng)專家會議后確定的課程方案終稿包括29項(xiàng)具體的課程目標(biāo)，其中認(rèn)知領(lǐng)域目標(biāo)20項(xiàng)，動作技能領(lǐng)域目標(biāo)7項(xiàng)，情感領(lǐng)域目標(biāo)2項(xiàng)。課程內(nèi)容包括2項(xiàng)治療內(nèi)容（課前血糖監(jiān)測和必要的治療調(diào)整）和10項(xiàng)（包含22個子條目）與目標(biāo)相匹配的教育內(nèi)容，將其分配為4次課，每次課之間相互聯(lián)系，注重知識呈現(xiàn)的整體性和序貫性，重視患者能力的培養(yǎng)和提升。教學(xué)材料經(jīng)專家討論、修改、完稿，圖片部分盡量清楚明白，文字盡量簡潔通俗，盡量保證設(shè)計創(chuàng)作的科學(xué)性。經(jīng)修改后的教案列出了明確的教學(xué)目標(biāo)、具體的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)所需材料清單以及針對不同內(nèi)容合適的教學(xué)方法，并對每次課程應(yīng)該關(guān)注的重難點(diǎn)進(jìn)行說明；食物卡片為與食物等大的彩色圖片，精選日常生活中有代表性的5大類58種飲食，在分類卡片的幫助下指導(dǎo)患者飲食；患者用書與課程教案的內(nèi)容相對應(yīng)，便于患者回家后對課程內(nèi)容進(jìn)行查閱和復(fù)習(xí)。授課方式采用小組制教學(xué)，4～10人/組，1.5 h/次。

表1 STEP目標(biāo)及內(nèi)容Table 1 Objectives and contents of the STEP

4 討論

本研究STEP開發(fā)以授權(quán)理論為指導(dǎo)依據(jù)。IDF及NICE指出，糖尿病結(jié)構(gòu)化課程開發(fā)過程中的理論指導(dǎo)是其核心，也是首要的原則［6］，指導(dǎo)理論的確定能使結(jié)構(gòu)化課程的構(gòu)建過程更加容易，使課程各部分的聯(lián)系更加緊密，并對醫(yī)護(hù)人員的行為、態(tài)度、滿意度和效率產(chǎn)生積極的影響，指導(dǎo)其更清晰地進(jìn)行患者教育［34］。同時，NICE強(qiáng)調(diào)糖尿病教育應(yīng)該“以患者為中心”，這正是授權(quán)理論的核心觀點(diǎn)，自ANDERSON等［22］將授權(quán)理論運(yùn)用于糖尿病教育已有20多年的歷史，并取得了明顯的效果［35］，目前授權(quán)理論已成為ADA著重推薦的健康教育理論［36］。英國針對新診斷2型糖尿病患者及非胰島素治療糖尿病患者開發(fā)的結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目也將授權(quán)作為其指導(dǎo)理論并取得了一定的效果［8，10］。我國香港學(xué)者開發(fā)的糖尿病患者授權(quán)教育項(xiàng)目（Patient Empowerment Programme）使得患者生活質(zhì)量等得到了改善［37］。內(nèi)陸學(xué)者以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育組血糖控制及自我效能均優(yōu)于對照組［38］。本研究將授權(quán)理論運(yùn)用到課程開發(fā)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范實(shí)施健康教育的同時做到“以患者為中心”。

本研究課程開發(fā)的過程還符合教育學(xué)原理，以行為目標(biāo)模式為課程構(gòu)建的總體框架，過程模式為補(bǔ)充。根據(jù)需求分析預(yù)設(shè)了適合所有患者的具體目標(biāo)，同時為保證兼顧個體，每次課留有20～30 min的時間指導(dǎo)患者主動探究學(xué)習(xí)，關(guān)注具有內(nèi)在價值的活動［25］。從而使課程包含但不局限于目標(biāo)為導(dǎo)向設(shè)置的內(nèi)容，可操作性強(qiáng)，能兼顧每例患者，做到“以患者為中心”。根據(jù)成年人教育模式，教學(xué)方法采用小組式。研究表明小組式教育與一對一教育相比，其血糖控制無差別，而經(jīng)濟(jì)效益更高［39］。本研究采用小組教育可以節(jié)約資源，同時能促進(jìn)患者之間分享經(jīng)驗(yàn)。

本研究通過回顧文獻(xiàn)，分析目標(biāo)人群需求，制定了一套有針對性、以書面形式呈現(xiàn)的教育工具。有研究顯示雖然我國針對胰島素治療患者的健康教育形式多樣，但尚未形成統(tǒng)一的健康教育管理方案，且多數(shù)教育僅注重注射方法的指導(dǎo)，而忽略對患者認(rèn)知和自我管理方面的教育［16］。且糖尿病管理最終要回歸社區(qū)和家庭，加強(qiáng)糖尿病健康管理教育是加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)的重要內(nèi)容。STEP教學(xué)內(nèi)容明確，指導(dǎo)教育者因需施教，盡可能降低因教育者的知識層次不同而在授課過程中造成的偏差，使教育過程規(guī)范化，易推廣和復(fù)制，便于在基層流動，可作為對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對性指導(dǎo)的工具，同時也可作為基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行糖尿病健康管理的有效工具。

5 結(jié)論

本研究課程的開發(fā)符合國際糖尿病結(jié)構(gòu)化教育課程開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，在分析目標(biāo)人群需求的基礎(chǔ)上，以授權(quán)理論為指導(dǎo)，課程的開發(fā)符合教育學(xué)基本原理，參考大量糖尿病治療與教育相關(guān)指南和文獻(xiàn)，做到有理可循、有據(jù)可依，最終形成一套以書面形式呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化教育課程，值得在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：劉珂珂、劉葉靈進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；劉珂珂、李明子、江華、羅櫻櫻、紀(jì)立農(nóng)進(jìn)行文章的可行性分析；劉珂珂、劉葉靈、孫曉紅、沈晶晶進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集和整理；劉珂珂撰寫論文；劉珂珂、李明子進(jìn)行論文的修訂；李明子負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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