孫昭勝，趙旺淼，葛春燕，張萬增，李曉衛(wèi)

高血壓腦出血早期血腫增大預(yù)示著預(yù)后不良，血腫增大主要發(fā)生在發(fā)病前6 h，手術(shù)是控制血腫增大的有效方法［1-4］。目前常見的手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)兩大類，但臨床對手術(shù)方式的選擇存在爭議。為此，本研究選取河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院2012年1月—2016年6月收治的中等量（30～60 ml）基底核區(qū)高血壓腦出血患者176例為研究對象，患者發(fā)病至入院時間＜6 h，根據(jù)發(fā)病后顱內(nèi)血腫的變化情況定義為穩(wěn)定性腦出血和活動性腦出血兩類，并分別給予不同的手術(shù)方式，旨在尋找針對超早期中等量高血壓腦出血的合理手術(shù)方式。

本研究創(chuàng)新點：

本研究通過對腦出血患者顱腦CT的動態(tài)觀察，將高血壓腦出血分為穩(wěn)定性腦出血和活動性腦出血兩類，進而結(jié)合常見的手術(shù)方式對腦出血治療的近期再出血率及遠期預(yù)后進行分析，使腦出血的治療進一步細化和精準。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準及相關(guān)定義 納入標準：（1）符合2007年美國卒中協(xié)會高血壓腦出血診斷標準［5］；（2）經(jīng)顱腦CT掃描證實出血部位為基底核區(qū)；（3）生命體征穩(wěn)定；（4）發(fā)病至入院時間＜6 h（即本研究定義的超早期腦出血），入院顱腦CT顯示血腫＜60 ml（顱內(nèi)血腫計算根據(jù)ABC/2公式［6］,血腫增加＞6 ml或血腫體積增加＞33%即為血腫增加［7］）。排除標準：（1）無論血腫是否增加，血腫＜30 ml或＞60 ml；（2）創(chuàng)傷、動脈瘤破裂或血管畸形等原因造成的出血；（3）患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并遺留神經(jīng)功能障礙；（4）嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（5）伴有惡性腫瘤、全身出血性疾病和出血傾向；（6）患病前應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集等藥物影響凝血功能；（7）妊娠婦女。

穩(wěn)定性腦出血定義：入院2 h后復(fù)查顱腦CT，兩次檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫無增加，且血腫介于30～60 ml，則為穩(wěn)定性腦出血。

活動性腦出血定義：兩次檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫增加，第2次檢測時間點并不嚴格限制在入院2 h后，只要血腫增加，且血腫介于30～60 ml，則為活動性腦出血。

1.2 研究對象 選取2012年1月—2016年6月河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院收治的符合研究標準的中等量（30～60 ml）基底核區(qū)高血壓腦出血患者176例，其中穩(wěn)定性腦出血90例、活動性腦出血86例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院倫理委員會批準。由患者的直系親屬簽署知情同意書。

1.3 研究分組 將穩(wěn)定性腦出血患者按照入院順序編號，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為穩(wěn)定性腦出血開顱血腫清除術(shù)組（A組）46例和穩(wěn)定性腦出血鉆孔引流術(shù)組（B組）44例；將活動性腦出血患者按照入院順序編號，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為活動性腦出血開顱血腫清除術(shù)組（C組）42例和活動性腦出血鉆孔引流術(shù)組（D組）44例。A組與B組、C組與D組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1～2）。

1.4 研究方法 患者入院后均給予常規(guī)藥物治療，密切觀察。復(fù)查顱腦CT后，A、C組均行開顱血腫清除術(shù)，B、D組患者均行鉆孔引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)具體方法：小骨窗開顱，顯微鏡下清除血腫，嚴密止血，殘腔留置引流管。鉆孔引流術(shù)具體方法：根據(jù)CT標線定位，局部麻醉下錐顱置管，鉆孔部位注意避開重要血管和功能區(qū)，將引流管置入血腫腔，在無阻力的情況下抽吸血腫，如為血凝塊抽吸困難則不勉強，避免強行抽吸導(dǎo)致出血，引流管連接引流裝置，術(shù)后2 h給予尿激酶2～4萬U注入血腫腔內(nèi)，促進殘余血腫液化引流，2次/d，引流3～5 d，殘余血腫＜10 ml時拔除引流管。

于術(shù)后即刻、1 d、3 d復(fù)查顱腦CT，患者病情有變化隨時復(fù)查。術(shù)后再出血診斷標準：參考PREDICT試驗標準［7］，開顱血腫清除術(shù)患者殘腔如有血腫且血腫＞6 ml，即診斷為術(shù)后再出血；鉆孔引流術(shù)患者術(shù)后血腫增加＞6 ml或血腫體積增加＞33%，即診斷為術(shù)后再出血。對于術(shù)后再出血的開顱血腫清除術(shù)患者，血腫＞60 ml時再次行開顱血腫清除術(shù)治療；血腫＜60 ml時應(yīng)用尿激酶以利引流。對于術(shù)后再出血的鉆孔引流術(shù)患者，血腫＞60 ml時行開顱血腫清除術(shù)治療；血腫＜60 ml時應(yīng)用尿激酶以利引流。開顱血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)患者術(shù)后治療原則相同，均包括監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，予以脫水藥、抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、維持電解質(zhì)平衡、支持治療、康復(fù)治療等。

1.5 觀察指標 記錄A、B、C、D組患者術(shù)后再出血情況。入院后6個月，由負責隨訪工作的醫(yī)師通過門診或電話方式進行隨訪，分別收集4組改良Rankin量表（mRS）評分、日常生活能力（以Barthel指數(shù)評定）以及死亡情況?；颊叩姆纸M情況對隨訪醫(yī)師設(shè)盲。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組患者術(shù)后情況及預(yù)后情況 兩組患者術(shù)后再出血率及入院后6個月mRS評分、Barthel指數(shù)、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.2 C組和D組患者術(shù)后情況及預(yù)后情況 C組患者術(shù)后再出血率及入院后6個月mRS評分、病死率均低于D組，入院后6個月Barthel指數(shù)高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05，見表4）。

3 討論

高血壓腦出血有較高的致殘率和病死率，關(guān)于腦出血的治療方式目前仍存在爭議。大型STICH試驗并沒有得出令外科醫(yī)生滿意的結(jié)果，認為相對于保守治療，早期實施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，對于淺表的腦出血患者，手術(shù)或許有微弱的生存優(yōu)勢［8-10］。但是，手術(shù)依然是治療腦出血的重要方法之一。大型STICH試驗后，美國腦出血手術(shù)量并未減少，但是住院患者的病死率下降［11］。因此，需進一步分析哪種類型的腦出血患者能夠從該手術(shù)治療中獲益。大型STICH Ⅰ試驗中約77%的患者采取開顱血腫清除術(shù)治療［8］，除了傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)，近年來，在CT引導(dǎo)下的鉆孔引流術(shù)也廣泛開展起來。有研究表明，鉆孔引流術(shù)治療血腫較小的高血壓腦出血較保守治療患者的臨床預(yù)后更好［12-15］。一項薈萃分析表明，鉆孔引流術(shù)較保守治療并未使患者明顯獲益，但接受鉆孔引流術(shù)的患者表現(xiàn)出較好的生活質(zhì)量及生存情況［16］。

目前的臨床爭議不僅在于手術(shù)治療與保守治療的優(yōu)劣上，還在于對手術(shù)方式的選擇上。有學者認為，開顱血腫清除術(shù)較鉆孔引流術(shù)可以增加血腫清除率，明顯降低顱內(nèi)壓以及再出血發(fā)生率，但是會延長手術(shù)時間以及增加肺部感染風險［17］。亦有學者認為，鉆孔引流術(shù)是一種安全有效、時間短、操作簡單的治療腦出血的手術(shù)方式，但其術(shù)后再出血發(fā)生率較開顱血腫清除術(shù)高，兩種手術(shù)方式的預(yù)后沒有明顯差別［18］。一項關(guān)于中老年腦出血的研究表明，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)較開顱血腫清除術(shù)能夠改善中老年高血壓腦出血患者的臨床預(yù)后［19］。一項薈萃分析比較了開顱血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)的術(shù)后再出血率和臨床預(yù)后，結(jié)果提示鉆孔引流術(shù)能夠降低術(shù)后再出血率，改善臨床預(yù)后，但需要進一步明確何種患者能夠在治療中獲益［20］。故應(yīng)進一步明確腦出血的分層分類，并有針對性地對不同類型的腦出血進行臨床獲益探討。

表3 A組和B組患者術(shù)后情況及預(yù)后情況Table 3 Postoperative situation and prognosis of group A and group B

表4 C組和D組患者術(shù)后情況及預(yù)后情況Table 4 Postoperative situation and prognosis of group C and group D

表1 A組和B組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between group A and group B

表2 C組和D組患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between group C and group D

高血壓腦出血患者早期血腫增大與其預(yù)后密切相關(guān)，監(jiān)測血腫是否增大并予以控制十分重要。除了控制血壓、應(yīng)用止血藥物、拮抗抗凝劑治療外，手術(shù)治療是控制血腫增大的有效方法［4］。發(fā)病時間是血腫增大的重要預(yù)測因素［21］。在不同的時間點對血腫進行監(jiān)測，及時采取干預(yù)措施，可能使患者受益。本研究通過監(jiān)測基底核區(qū)高血壓腦出血患者發(fā)病早期血腫的變化情況，進而對腦出血進行分類并給予不同的手術(shù)方式，對比不同手術(shù)方式的效果。

本研究結(jié)果顯示，對于穩(wěn)定性腦出血，兩種手術(shù)方式的術(shù)后再出血率及預(yù)后無顯著差異。分析原因為，隨著顯微外科手術(shù)的普及和技術(shù)的提高，手術(shù)對于腦組織的損傷明顯減少，顯微外科手術(shù)清除血腫更快更徹底，能夠減少血腫分解代謝的毒性產(chǎn)物及炎性遞質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損傷［22-23］，在控制顱內(nèi)壓增高方面可能更有優(yōu)勢［17］，因此兩種手術(shù)方式在治療效果方面并未表現(xiàn)出明顯差異，但是鉆孔引流術(shù)操作簡單、費用少，更適宜推廣。對于活動性腦出血，開顱血腫清除術(shù)患者的術(shù)后再出血率及預(yù)后優(yōu)于鉆孔引流術(shù)患者，分析原因為，鉆孔引流術(shù)不能在直視下止血，其雖然能夠清除部分血腫，但無法阻止因為再出血導(dǎo)致的血腫繼續(xù)增大，造成再出血率增加，術(shù)后病死率升高，進而影響預(yù)后。

對于超早期基底核區(qū)高血壓腦出血患者，應(yīng)通過復(fù)查顱腦CT，了解顱內(nèi)血腫的變化情況，進而采取合理的治療措施。同時，短時間內(nèi)復(fù)查顱腦CT，有可能減少因超早期手術(shù)而增加的術(shù)后再出血風險。在腦出血的治療中，小量腦出血內(nèi)科治療常能獲得良好的效果，而對于大量腦出血，無論手術(shù)與否，患者預(yù)后均不良［7］。因此，本研究選擇中等量（30～60 ml）腦出血患者可能更能反映手術(shù)治療效果。本研究主要針對超早期中等量基底核區(qū)高血壓腦出血進行探討，對于其他部位、不同發(fā)病時間的高血壓腦出血的臨床治療仍需繼續(xù)研究。

綜上所述，在中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者中，活動性腦出血患者更適宜開顱血腫清除術(shù)治療，其能降低術(shù)后再出血率、病死率，改善預(yù)后；而穩(wěn)定性腦出血患者開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)的臨床療效并無明顯差異，考慮到鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷小，麻醉方法簡單，費用少，因此更適宜推廣。

作者貢獻：孫昭勝、趙旺淼、葛春燕、張萬增、李曉衛(wèi)進行文章的構(gòu)思與設(shè)計,研究的實施與可行性分析,數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計學處理，結(jié)果分析與解釋，論文的修訂；孫昭勝、趙旺淼、葛春燕進行論文的撰寫；趙旺淼負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究不足：文章的研究對象是超早期中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者，僅代表了腦出血患者的一個亞型，對于不同發(fā)病區(qū)間及出血量患者的合理治療方式，仍需要進一步研究。

［1］DELCOURT C，HUANG Y，ARIMA H，et al.Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage：the INTERACT1 study［J］.Neurology，2012，79（4）：314-319.DOI：10.1212/WNL.0b013e318260cbba.

［2］DOWLATSHAHI D，BROUWERS H B，DEMCHUK A M，et al.Predicting intracerebral hemorrhage growth with the spot sign：the effect of onset-to-scan time［J］.Stroke，2016，47（3）：695-700.DOI：10.1161/STROKEAHA.115.012012.

［3］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學［M］.2版.上海：復(fù)旦大學出版社，2015：1004.ZHOU L F.Modern neurosurgery［M］.2nd ed.Shanghai：Fudan University Press，2015：1004.

［4］STEINER T，BOSEL J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2010，41（2）：402-409.DOI：10.1161/STROKEAHA.109.552919.

［5］BRODERICK J，CONNOLLY S，F(xiàn)ELDMANN E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］.Stroke，2007，38（6）：2001-2032.DOI：10.1161/STROKEAHA.107.183689.

［6］KOTHARI R U，BROTT T，BRODERICK J P，et al.The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes［J］.Stroke，1996，27（8）：1304-1305.

［7］DEMCHUK A M， DOWLATSHAHI D，RODRIGUEZ L D，et al.Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign（ PREDICT）：a prospective observational study［J］.Lancet Neurol，2012，11（4）：307-314.DOI：10.1016/S1474-4422（12）70038-8.

［8］MENDELOW A D，GREGSON B A，F(xiàn)EMANDES H M，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage（STICH）：a randomised trial［J］.Lancet，2005，365（9457）：387-397.DOI：10.1016/S0140-6736（05）17826-X.

［9］MENDELOW A D，GREGSON B A，ROWAN E N，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas（STICH II）：a randomised trial［J］.Lancet，2013，382（9890）：397-408.DOI：10.1016/S0140-6736（13）60986-1.

［10］陸健，利文倩，黃國洲，等.高血壓腦出血手術(shù)時機的研究［J］.疑 難 病 雜 志，2010，9（10）:731-732. DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2010.10.003.

［11］ADEOYE O，RINGER A，HORNUNG R，et al.Trends in surgical management and mortality of intracerebral hemorrhage in the United States before and after the STICH trial［J］.Neurocrit Care，2010，13（1）：82-86.DOI：10.1007/s12028-010-9351-4.

［12］徐光燕，吳修華，杜杰，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血的價值［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（24）：2907-2909.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2013.24.035.XU G Y，WU X H，DU J，et al.The value of minimally invasive puncture in the treatment of introcerebral hemorrhage［J］.Chongqing Medical Journal，2013，42（24）：2907-2909. DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2013.24.035.

［13］張超，謝延風，但煒，等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（10）：624-626.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2013.10.011.ZHANG C，XIE Y F，DAN W，et al.Clinical comparative analysis of stereotactic puncture of hypertensive intracerebral hemorrhage and conservative treatment［J］.Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases，2013，39（10）：624-626.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2013.10.011.

［14］陳寶友，李強，劉愛彬.微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)腦出血患者效果觀察［J］.疑難病雜志，2015，14（3）:299-300，303. DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2015.03.023.

［15］康東，蔣永明，曾春，等.立體定向軟通道穿刺術(shù)對高血壓腦出血患者應(yīng)激狀態(tài)及腦血流的影響［J］.疑難病雜志，2014，13（12）:1211-1214. DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2014.12.001.KANG D，JIANG Y M，ZENG C，et al.The effect of stereotactic soft channel puncture for stress and cerebral blood flow in patients with hypertensive cere-bral hemorrhage［J］. Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases，2014，13（12）：1211-1214.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2014.12.001.

［16］AKHIGBE T，OKAFOR U，SATTAR T，et al.Stereotactic-guided evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage：systematic review and Meta-analysis［J］.World Neurosurg，2015，84（2）：451-460.DOI：10.1016/j.wneu.2015.03.051.

［17］陳剛，程繼勇.開顱血腫清除術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血療效比較［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（7）：431-434.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.010.CHEN G，CHENG J Y.The clinical effect of craniotomy versus sphenotresia drainage for treatment patients with hypertensive cerebral hemorrhage［J］.Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases，2016，42（7）：431-434.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2016.07.010.

［18］王治國.錐顱術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療腦出血65例對比分析［J］.陜 西 醫(yī) 學 雜 志，2015，44（9）：1165-1167.DOI：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.028.WANG Z G.Comparative analysis of 65 cases of cerebral hemorrhage treated by craniopuncture and craniotomy［J］.Shaanxi Medical Journal，2015，44（9）：1165-1167.DOI：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.028.

［19］王朝平，吳杰，周敏.微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較［J］.中國老 年 學 雜 志，2016，36（18）：4494-4495.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044.WANG C P，WU J，ZHOU M.Comparison of clinical efficacy and prognosis of minimally invasive craniopuncture and craniotomy in middleaged and elderly patients with hypertensive intracerebral haemorrhage［J］.Chinese Journal of Gerontology，2016，36（18）：4494-4495.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044.

［20］WANG J W，LI J P，SONG Y L，et al.Stereotactic aspiration versus craniotomy for primary intracerebral hemorrhage：a metaanalysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2014，9（9）：e107614.DOI：10.1371/journal.pone.0107614.

［21］LORD A S，GILMORE E，CHOI H A，et al.Time course and predictors of neurological deterioration after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2015，46（3）：647-652.DOI：10.1161/STROKEAHA.114.007704.

［22］MILLER C M，VESPA P M，MCARTHUR D L，et al.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios［J］.Neurocrit Care，2007，6（1）：22-29.

［23］房曉勇.微創(chuàng)外科手術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床觀察［J］.疑難病雜志，2010，9（7）：538-539. DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2010.07.028.