王永剛，尚俊平，齊 婧，鐘 偉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)心腦血管病研究所，陜西 咸陽 712000)

心絞痛為冠心病最常見的臨床類型，是由冠狀動脈供血不足、心肌急劇、暫時的缺血與缺氧引起的臨床綜合征[1]，屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的核心內(nèi)容，是中醫(yī)臨床的精髓，而辨證的關(guān)鍵在于確定疾病的證候要素[2]。然而中醫(yī)證候處于動態(tài)變化之中，在疾病的不同時點與階段可表現(xiàn)為不同的證候，并有其自然的演變規(guī)律[3]。本研究旨在通過研究證候要素與病程的關(guān)系，探討冠心病心絞痛證候演變規(guī)律，為中醫(yī)學(xué)的辨證論治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過臨床調(diào)查，選取2013年7月至2015年9月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)冠脈造影的住院病例492例。其中冠心病心絞痛患者353例，男 169例，女184 例，平均年齡(68.29±11.74)歲；合并高血壓病220例，合并糖尿病73例，合并高脂血癥39例。非冠心病心絞痛患者139例，患者均有胸部不適等癥狀且懷疑有冠心病，入院進行冠脈造影者，其中男69例，女70例，平均年齡(68.33±10.62)歲；合并高血壓病 95例，糖尿病32例，高脂血癥21例。2組病例在性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病心絞痛的診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]和《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]。證素辨證參照 1990 年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨胸痛或胸悶、心悸、氣短、乏力證標(biāo)準(zhǔn)》[6]，所有患者均經(jīng)過冠脈造影檢查進行診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均納入。排除風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、ST段抬高性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重腎功能損害、未控制的高血壓、血糖不達標(biāo)的糖尿病患者及精神疾病患者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用二值Logistic回歸分析，方法選用逐步回歸方法Forward:LR，變量賦值方法為：否=0，是=1。變量進入模型的檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 冠心病心絞痛證候要素的回歸分析

表1顯示，以冠心病心絞痛為因變量，以氣虛、血虛、陰虛、陽虛、寒凝、熱蘊(內(nèi)毒)、氣滯、血瘀、痰濁、水飲、腎虛等11個證候要素為自變量，進行二值Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，氣虛、血虛、陽虛、寒凝、熱蘊(內(nèi)毒)、氣滯、血瘀、痰濁等8個要素均與冠心病心絞痛呈正相關(guān)，其回歸系數(shù)越大相關(guān)程度越高，其危險度也越高。8個證候要素相關(guān)度從高到低排列依次是血瘀、血虛、氣滯、氣虛、內(nèi)毒、寒凝、痰濁、陽虛。

2.2 冠心病心絞痛病程與證候要素回歸分析

表2顯示，根據(jù)患者病程長短，以5年為單位， 將353例冠心病心絞痛病例劃分為5個層次，分別為0～5年、6～10年、11～15年、16～20年、≥21年。冠心病心絞痛病程與證候要素頻數(shù)統(tǒng)計。

表3顯示，分別以病程的不同分層為因變量，以各證候要素為自變量，進行二值Logistic回歸分析，經(jīng)逐步回歸分析，最后進入方程的證候要素結(jié)果。

表1 冠心病心絞痛證候要素回歸分析

結(jié)果顯示，進入方程的各要素回歸系數(shù)均為正值，說明各要素與相應(yīng)的病程層次呈正相關(guān)。其中，0～5年的證候要素主要為血虛、氣虛，6～10年主要為氣滯、血瘀、內(nèi)毒，11～15年主要為痰濁，16～20年主要為寒凝，≥21年者主要為水飲、腎虛。結(jié)果提示，隨著病程的延長，病機演變規(guī)律為氣血不足→氣滯血瘀、內(nèi)毒產(chǎn)生→脈絡(luò)損傷、痰濁內(nèi)生→陽氣損傷、寒凝脈絡(luò)→腎虛水停。

表2 冠心病心絞痛病程與證候要素統(tǒng)計

表3 冠心病心絞痛病程與證候要素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 冠心病心絞痛主要證侯要素

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出了“陽微陰弦”，即原文中“太過不及”之意，微為不及，主正氣虛，弦為太過，主邪氣盛。就病機而言，“陽微”即為本虛，“陰弦”即為標(biāo)實?！瓣栁ⅰ睘樯辖龟枤獠蛔?，即心肺陽氣虛。“陰弦”為陰寒、痰濁、瘀血，闡明了陽虛、陰寒、痰濁、瘀血為冠心病心絞痛的主要證候要素。陳光宇[7]等通過證素分析和證候分型調(diào)查，結(jié)果顯示冠心病心絞痛證素分布頻次由高到低分別為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、寒凝和陰虛，說明冠心病心絞痛的主要病機為本虛標(biāo)實，虛以氣虛為主，實以血瘀、痰濁為多。王階[8]等通過Logistic逐步回歸分析認為，血瘀、氣虛、痰濁、氣滯、陽虛是冠心病心絞痛的相對特異性證候要素。李鷗[9]等通過多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，冠心病前3位的證素為血瘀(83. 6%)、氣虛(62. 8%)和痰濁(43. 8%)。本研究結(jié)果顯示，血瘀、血虛、氣滯、氣虛、內(nèi)毒、寒凝、痰濁、陽虛等8個證候要素是冠心病心絞痛發(fā)病的主要因素。其中血瘀的Exp(B)值為6.219，說明存在血瘀因素的患者比沒有血瘀因素的患者，患冠心病心絞痛的幾率要高6.219倍。

3.2 冠心病心絞痛病機隨病程變化呈現(xiàn)規(guī)律性變化

本研究顯示，冠心病的證候要素與病程存在相關(guān)性，國內(nèi)學(xué)者對此規(guī)律進行了相關(guān)研究，取得了一些進展。何慶勇等[10]對1069 例不同病程階段冠心病患者的證候演變規(guī)律研究表明，隨病程的延長，腎虛證所占比例明顯增大，說明腎虛程度可能與冠心病的病程病情呈正相關(guān)。本研究隨著病程的延長，證候要素出現(xiàn)了明顯的變化，通過回歸分析得出0～5年的證候要素主要為血虛、氣虛，6～10年主要為氣滯、血瘀、內(nèi)毒，11～15年主要為痰濁，16～20年主要為寒凝，≥21年主要為水飲、腎虛。說明隨著病程的變化，冠心病病機演變具有一定的規(guī)律性，其演變規(guī)律為氣血不足→氣滯血瘀、內(nèi)毒產(chǎn)生→脈絡(luò)損傷、痰濁內(nèi)生→陽氣損傷，寒凝脈絡(luò)→腎虛水停。冠心病病程的延長使病情變得復(fù)雜化，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜。因此在治療本病的時候，除采用活血化痰、清熱解毒等治療標(biāo)實的同時，也要采用溫補腎陽、補益氣血的方法治療本虛。

3.3 冠心病終末期病機及臨床表現(xiàn)

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病程≥21年者證候要素主要是水飲、腎虛，其臨床表現(xiàn)多見氣短、咳嗽、乏力、下肢水腫等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的冠心病心衰。國內(nèi)學(xué)者認為，心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末期表現(xiàn)[11]，其病機為心陽是心臟活動的動力，心陽旺盛才能溫運血脈；然而心本乎腎，心氣根于腎氣，心陽賴腎陽的溫煦，心氣陽虛久必及腎，陽氣日衰，腎失溫煦，而腎主水，腎陽虛則氣化功能失常、水液停留。水氣上凌心肺發(fā)為喘促，聚于肌膚則見水腫。冠心病終末期主要表現(xiàn)為腎陽不足、水氣內(nèi)停，提示治療時要注重溫補腎陽、化氣行水的方法。

[1] 衷敬柏,張文娟,楊建宇,等.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)冠心病心絞痛[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(18):143-145.

[2] 毛倩茹.冠心病心絞痛中醫(yī)證候要素分布特征的文獻研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[3] 曹洪欣,張明雪,翁維良,等.論SARS瘟疫的辨證模式[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2006,28(3):162-165.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[6] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會.冠心病中醫(yī)辨胸痛或胸悶心悸氣短乏力證標(biāo)準(zhǔn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991,11(5):257．

[7] 陳光宇,劉松山,李思潔.冠心病心絞痛患者320例證素分析和證候分型調(diào)查[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(6):448-450.

[8] 王階,李軍,姚魁武,等.冠心病心絞痛證候要素和冠脈病變的Logistic回歸分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(9):1209-1211.

[9] 李鷗,徐浩,高鑄燁.1072例冠心病住院患者中醫(yī)證候分布特點的多中心橫斷面研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(4):385-386.

[10] 李月娟,毛靜遠.冠心病中醫(yī)證候特點的研究進展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,36(7):841-844.

[11] 鄒暉,劉暢,王欣,等.冠心病心力衰竭的治療[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(4):430-431.