郭楊，廖銳，羅放

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

自1991年Reich等[1]成功實施了第一例腹腔鏡肝切除術(shù)（LLR），經(jīng)過20余年的探索與發(fā)展，近年來腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝臟病變已經(jīng)得到越來越多的臨床醫(yī)師認可，并逐步開展，其手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴大[2]。腹腔鏡下肝切除術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開腹肝切除術(shù)，但在手術(shù)時間、30 d內(nèi)再手術(shù)、膽汁漏、病灶局部復(fù)發(fā)等方面無明顯差異[3]。對于肝癌而言，LLR與開腹肝切除術(shù)（open liver resection，OLR）在1、3、5年無瘤生存率及生存率上無明顯差別[4]。可見LLR有著與OLR相同的療效，同時在減輕患者痛苦與負擔(dān)方面具有優(yōu)勢，其有康復(fù)快、創(chuàng)傷小及美觀等優(yōu)點，但存在操作難度大、止血、縫合較困難等問題。這就對臨床手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧提出了更高的要求，故術(shù)前對手術(shù)難度進行充分評估，可以幫助外科醫(yī)生更好的開展LLR。目前國內(nèi)尚無LLR手術(shù)難度評分的文章，國外也僅有少數(shù)幾篇文章進行了報道，但均未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上也鮮有應(yīng)用。本文綜合考慮病灶位置、病灶大小、病灶與血管關(guān)系等因素，建立了腹腔鏡下肝切除術(shù)手術(shù)難度評分系統(tǒng)，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2017年5月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的83例行腹腔鏡下肝切除術(shù)患者臨床資料，其中男52例，女31例；年齡15～84歲，平均年齡（54.92±13.84）歲；BMI（22.64±3.10）；良性病變例22例（26.5%），包括肝血管瘤18例，肝臟局灶性增生4例；惡性病變61例（73.5%），包括原發(fā)性肝癌49例，膽管細胞癌3例，轉(zhuǎn)移性腺癌9例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 全身情況良好，能耐受肝切除術(shù)，ECOG評分（活動狀態(tài)評分表）≤2；⑵ 術(shù)前通過CT診斷為肝占位；⑶ 肝功能 Child-Pugh分級為A級或B級，無嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈癌栓及活動性肝炎者；⑷ 術(shù)中探查病灶無破裂，無血性腹腔積液；⑸ 術(shù)前未行射頻消融（radiofrequency a b l a t i o n，R F A）、肝動脈介入化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 存在開腹肝切除術(shù)禁忌證；⑵ 術(shù)中探查上腹部嚴重粘連；⑶ 腹腔鏡手術(shù)器械無法置人或無法建立CO2氣腹者；⑷ 非手術(shù)因素中轉(zhuǎn)開腹者；⑸ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶難以切除，而未將病灶完整切除者。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，主刀醫(yī)師擁有60例以上LLR手術(shù)經(jīng)驗[5]。采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高足低位。打孔位置及站位根據(jù)病灶位置的不同而不同?？傇瓌t是有利于手術(shù)操作，手術(shù)具體操作參照中華醫(yī)學(xué)會外科分會肝膽學(xué)組制定的《腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識和手術(shù)操作指南》[6]。對于入肝血流的阻斷，可由主刀醫(yī)師的習(xí)慣及手術(shù)情況決定[7]。對于非解剖性肝切除術(shù)，由于切除的范圍不同，手術(shù)方法及操作存在較大差異，但所有手術(shù)均需將病灶完整切除。

1.3 病例分組與測量方法

1.3.1 手術(shù)難度分組 目前一些提及LLR手術(shù)難度的研究一般將手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否中轉(zhuǎn)開腹及主刀醫(yī)師的主觀印象作為評價LLR手術(shù)難度的主要指標(biāo)[8-10]。研究[11]已經(jīng)指出，LLR手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因為術(shù)中難以控制的出血及腹腔鏡下難以暴露腫瘤。手術(shù)醫(yī)師的主觀評價受較多因素影響，難以量化。故本研究將中轉(zhuǎn)開腹或者手術(shù)時間＞360 min的病例定義為困難組，其余為簡單組。

1.3.2 病灶的位置分組及測量 根據(jù)病灶是否靠近下腔靜脈進行分組，所有患者利用CT測得下腔靜脈與病灶的最近距離。將病灶與下腔靜脈的距離＞3 cm者定義為與下腔靜脈距離較遠組，將病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm者定義為與下腔靜脈距離較近組。病變的直徑以及病灶與下腔靜脈的距離通過術(shù)前CT測得。測量由2位研究者獨立在我院計算機PACS系統(tǒng)上進行，測量精度0.01 cm。病變的直徑取最大橫徑，病變與下腔靜脈的距離取最近的水平距離。若有多個病灶，取距離最近病灶（圖1）。對83例病例的病灶與下腔靜脈的最近距離進行測量，測的平均距離（3.92±1.38）cm，最近距離1.37 cm，最遠距離7.24 cm。

圖1 不同位置病灶距下腔靜脈距離Figure 1 Distances of lesions at different locations from the inferior vena cava

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。收集LLR術(shù)手術(shù)困難的潛在相關(guān)因素，包括年齡、性別、BMI、上腹部手術(shù)史、病灶位置、病灶大小、病變的良惡性、膽紅素、血小板數(shù)目、肝功能分級、是否合并HBV感染、是否存在肝硬化。用χ2檢驗或fisher精確檢驗篩選手術(shù)困難的危險因素。再對上述危險因素進行Logistic回歸分析，對危險因素進一步篩選，并根據(jù)回歸系數(shù)對危險因素進行賦值，計算每個病例的得分，通過ROC曲線驗證評分系統(tǒng)評價手術(shù)難度的效能。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

25例患者行中轉(zhuǎn)開腹肝切除術(shù)（30.1%），其中1 1例因術(shù)中難以控制出血而中轉(zhuǎn)開腹，14例因腹腔鏡下難以將腫瘤完全切除而中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間230（70～815）min，術(shù)中出血300（10～5 000）mL，術(shù)中輸血23例（27.7%），所有惡性病例患者術(shù)后切緣均為陰性，2例患者術(shù)后發(fā)生膽汁漏，經(jīng)保守治療后痊愈出院。術(shù)后住院時間10（4～57）d，無再次手術(shù)病例。無圍手術(shù)期死亡病例。

2.2 手術(shù)難度影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，6個因素有統(tǒng)計學(xué)差異，分別為年齡、性別、病灶的直徑、病灶的性質(zhì)、病灶與下腔靜脈的距離、病灶是否位于肝左外葉（表1）。

2.3 手術(shù)難度影響因素的多因素分析

對于單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的6個變量，年齡可能影響患者身體機能而影響手術(shù)難度；與下腔靜脈的距離及是否位于左外葉直接決定病灶的位置，對手術(shù)難度可能存在影響；病灶的大小直接決定切除的范圍而影響手術(shù)難度；病灶的良惡性可能因為腫瘤的局部浸潤、粘連而影響手術(shù)難度。而對于性別，目前的一些研究[8,12-13]均不支持手術(shù)難度與性別有關(guān)，故本文將年齡、與下腔靜脈的距離、是否位于左外葉、病灶的大小、病灶的良惡性進行多因素分析。結(jié)果顯示病灶直徑≥8 cm（OR=7.034，P=0.043）；病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm（OR=12.881，P=0.001）；病灶不位于左外葉（OR=26.774，P=0.001）為手術(shù)困難的獨立危險因素（表2）。

2.4 手術(shù)難度評分系統(tǒng)的建立

對于多因素分析有意義的3個變量在進行Logistic回歸（表2）。根據(jù)二元Logistic回歸特點，根據(jù)回歸系數(shù)，對手術(shù)困難的因素進行評分，病灶直徑（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0分）；病灶與下腔靜脈的距離（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；病灶位置（左外葉0分，非左外葉3.3分）。

表1 影響LLR難度的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of in fl uential factors for LLR difficulty [n (%)]

表2 影響LLR手術(shù)難度多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of in fl uential factors for LLR difficulty

2.5 手術(shù)難度評分系統(tǒng)的效能

根據(jù)以上評分系統(tǒng)，對83例LLR進行評分，畫出相應(yīng)的ROC曲線，評價該評分系統(tǒng)的效能。曲線下面積為0.897（SE=0.036，P=0.000，95%CI=0.826～0.968）（圖2）。評分取4時靈敏度為0.719，特異度為0.922。根據(jù)ROC曲線，本研究將＜4分的定為容易組，≥4分定為困難組。

圖2 LLR難易程度評分系統(tǒng)ROC曲線Figure 2 ROC curve of the scoring system for estimating LLR surgical difficulty

3 討 論

腹腔鏡下肝切除術(shù)由于其操作空間狹小、術(shù)中止血困難，現(xiàn)仍存在較大難度，并且有較高的中轉(zhuǎn)開腹率。故手術(shù)前對難度做出預(yù)測顯得至關(guān)重要?，F(xiàn)階段的手術(shù)難度分級系統(tǒng)[14-16]，主要研究開腹肝切除術(shù)，對于LLR不一定適用，而Difficulty Scoring System（DSS）[8]在臨床中使用的并不廣泛?，F(xiàn)存的肝切除術(shù)難度評分系統(tǒng)并不能很好的評價LLR手術(shù)難度，需要一個新的難度評價體系[17]。本研究提出了一個新的LLR手術(shù)難度的分級思路，綜合考慮了患者病史及術(shù)前影像學(xué)資料，將病灶的位置及大小作為預(yù)測手術(shù)難度的主要指標(biāo)。根據(jù)該評分系統(tǒng)，術(shù)前可以對所有擬行肝切除術(shù)的病例進行評分，若評分較高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)自身情況選擇合適的手術(shù)方式。

本研究通過logistic回歸分析確定影響腹腔鏡下肝切除術(shù)難度的獨立因素有病灶直徑＞8 cm、病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm、病灶不位于左外葉。由于肝臟的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其血供豐富，同時腹腔鏡手術(shù)需在狹小的操作空間下進行，一旦操作不慎就會造成難以控制的出血，而不得已中轉(zhuǎn)開腹。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前測量病灶距下腔靜脈的距離對于預(yù)測手術(shù)難度有特別的意義，一旦病灶距下腔靜脈較近，腹腔鏡操作時，其位置均較深，同時與肝靜脈、肝動脈及門靜脈距離可能較近。當(dāng)病灶較大且位置較深時，手術(shù)中不但需要進行較大范圍的切除，還有可能損傷臨近的血管，造成不必要的出血，大大增加了手術(shù)難度。故病灶直徑＞8 cm或者病灶下腔靜脈的距離≤3 cm時，手術(shù)難度將較大。對于位于左外葉的病灶而言，其大多可以行左外葉切除術(shù)。目前LLLR（腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)）已經(jīng)成為治療肝左外葉病灶的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，且取得了較好的療效[19]。LLLR被普遍認為手術(shù)難度較低[20]，與本研究結(jié)果一致。

如今預(yù)測肝切除術(shù)手術(shù)難度的方式主要有：Major/Minor分級、DSS、Complexity Classification。其中Major/Minor分級是根據(jù)肝切除的范圍分級，DSS是根據(jù)病灶的位置、病灶大小、肝切除范圍、肝功能以及病灶與血管的關(guān)系進行分級，Complexity Classification是根據(jù)不同的切除方式進行分級。以上分級系統(tǒng)都將肝臟切除范圍視為一個重要指標(biāo)。但臨床中肝切除的范圍較為復(fù)雜，并非所有的病灶都能局限在同一肝段或肝葉內(nèi)，我們在定義肝切除范圍時存在一定困難，而術(shù)前的影像學(xué)資料也不能完全確定手術(shù)的切除范圍。病灶的位置和大小才是決定肝切除范圍的決定性因素，對于如今討論較熱的解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)而言，解剖性肝切除術(shù)的近期療效并不一定優(yōu)于非解剖性肝切除術(shù)[21-23]，對于患者預(yù)后的影響仍存在爭議[24-25]，故并非所有手術(shù)都需行解剖性肝切除。本研究在探討肝切除術(shù)的難度時，未將肝切除的范圍及是否行解剖性肝切除術(shù)納入。而將病灶的位置轉(zhuǎn)化為可以量化的指標(biāo)，通過病灶與下腔靜脈的距離及病灶大小，間接反映手術(shù)難度，在臨床工作中簡單易行。

本研究為回顧性研究，有些病例手術(shù)記錄相對簡單，導(dǎo)致在收集數(shù)據(jù)時一些術(shù)中詳情缺失。建立可靠的手術(shù)難度的數(shù)學(xué)模型應(yīng)有500例以上的病例，而本文為單中心回顧性研究，且樣本量較少，模型建立后實際應(yīng)用效能可能受到影響，還需多中心、大樣本的研究結(jié)果不斷完善難度評分系統(tǒng)，使其更具說服力。隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟和手術(shù)器械的改進，評分系統(tǒng)中的危險因素及其賦值可能改變，屆時應(yīng)根據(jù)最近的LLR病例修改評分系統(tǒng)以指導(dǎo)不斷發(fā)展的臨床實踐。

通過本研究建立的LLR手術(shù)難度的評分系統(tǒng)，可有效的指導(dǎo)不同手術(shù)經(jīng)驗的臨床醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式，不僅可以向臨床醫(yī)師提供參考，還可以減輕病患手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟負擔(dān)。對于腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)驗較少的醫(yī)師，建議選擇評分較低的病例進行手術(shù)，這樣可以避免經(jīng)驗不足的醫(yī)師進行腹腔鏡難以完成的手術(shù)，減少由于經(jīng)驗不足、病例選擇不當(dāng)而導(dǎo)致的不良后果。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師而言，若術(shù)前難度評分較高，選擇腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)慎重。綜上LLR難度評分系統(tǒng)在臨床工作中簡單、實用，可以在術(shù)前有效的評價手術(shù)難度，對臨床工作提供參考。

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