劉文暉，張賢彬，韓洋，鞏鵬

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 大連 116011）

自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌（HCC）最嚴重的并發(fā)癥之一，預(yù)后較差[1]。在西方國家，HCC自發(fā)破裂出血的發(fā)生率＜3%[2]；在亞洲其發(fā)生率為2.3%～26%[3-4]。而且，諸多研究[1,5-8]表明，在亞洲國家，HCC自發(fā)破裂出血患者住院期間或30 d內(nèi)病死率高達25%～100%。多數(shù)情況下，PHC自發(fā)破裂出血的臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛伴或不伴低血壓[6-7]。目前的主要治療方式有內(nèi)科保守治療、外科急診肝切除（EH）、介入科急診肝動脈栓塞（TAE）和急診肝動脈栓塞聯(lián)合二期肝切除（TAE+SH）。有研究[9-12]認為針對可切除HCC破裂出血，外科急診切除（EH）和急診肝動脈栓塞聯(lián)合二期肝部分切除（TAE+SH）最有效，但多為單中心、小樣本研究。為比較兩者誰更能使患者獲益，故本文檢索相關(guān)文獻，進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照PRISMA聲明以及Cochrane系統(tǒng)評價手冊系統(tǒng)檢索2000年1月—2017年7月Medline（Ovid SP）、PubMed、Embase、Science Citation Index、Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻等中文數(shù)據(jù)庫。對檢索到的文獻按照納入標準進行篩選和評價，排除與研究無關(guān)的文獻和低質(zhì)量的文獻。英文檢索詞包括：Primary Hepatocellullar Carcinoma、Spontaneous Ruptured Bleeding、Transcatheter Arterial Embolization、TAE、Emergency Hepatectomy、Resection。中文檢索詞包括：破裂出血、原發(fā)性肝癌、肝動脈栓塞、肝部分切除。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的檢索策略，盡量全面查找相關(guān)文獻。英文檢索式為：Primary Hepatocellullar Carcinoma AND Spontaneous Ruptured bleeding AND（Transcatheter Arterial Embolization OR TAE OR Emergency hepatectomy OR Resection）。語種限制為漢語和英語，人群及種族不限。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：⑴ 比較EH和TAE+SH的臨床療效；⑵ 至少包括一個與研究相關(guān)的結(jié)局指標；⑶ 所有病例術(shù)后病理均為HCC；⑷ 對同一研究單位的不同文章選用最新發(fā)表的。排除標準：⑴ 多次行TAE的PHC患者；⑵ 研究僅提及EH或TAE+SH其中1項；或沒有進行臨床療效對比；⑶信息不全或沒有提供用于本次Meta分析的有效數(shù)據(jù)。

1.3 資料提取

所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員獨立提取，如果出現(xiàn)2名研究人員提取數(shù)據(jù)不一致，則由第3位研究人員重新提取，再與前2名研究人員提取的數(shù)據(jù)進行核對比較。從每篇文獻中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、國家、分組、樣本量、平均年齡、性別比例、肝功能Child-Pugh分級、肝硬化、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、30 d病死率，1、3年生存率。

1.4 質(zhì)量評價

依據(jù)Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[13]文獻質(zhì)量評價量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。條目包括：⑴ 病例確定是否恰當（1分）；⑵ 病例的代表性（1分）；⑶ 對照的選擇（1分）；⑷ 對照的確定（1分）；⑸ 設(shè)計和統(tǒng)計分析時考慮病例和對照的可比性（2分）；⑹ 暴露因素的確定（1分）；⑺ 采用相同的方法確定病例和對照組暴露因素（1分）；⑻ 無應(yīng)答率（1分）。滿分為9分，累積分數(shù)越高則納入的研究質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用StataSE12.0軟件進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗，如果I2＜50%或P＞0.1，認為研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）Mantel-Haenszel法進行數(shù)據(jù)合并；反之則認為納入研究間的異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，進行亞組分析及敏感性分析判別，如果異質(zhì)性仍存在則采用隨機效應(yīng)模型（random effects model）M-Hheterogeneity法。合并的數(shù)據(jù)如為連續(xù)變量，采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進行統(tǒng)計學分析，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI，顯著性水平設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究情況

嚴格按照納入排除標準進行文獻篩選，最終納入11項研究[14-24]，文獻篩選流程見圖1，納入研究均為回顧性研究，共581例患者，全部為可切除HCC自發(fā)破裂出血患者，其中EH組305例，TAE+SH組276例。納入研究的基本特征見表1，由于亞洲地區(qū)為HCC自發(fā)破裂出血高發(fā)地區(qū)，納入的研究人群主要來自亞洲地區(qū)。納入的研究同時經(jīng)質(zhì)量評分均為7分以上，質(zhì)量評分見表2。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature selection process

表2 納入文獻質(zhì)量評分Table 2 Quality assessment of the included studies

2.2 Meta 分析結(jié)果

在納入的11項研究中，作者Zhong等[22]、Ou等[21]、Hsueh等[16]、薩欣等[24]都進行了多因素分析，各自校正了OR值，并列出了相關(guān)協(xié)變量。Zhong[22]、Ou[21]的研究中協(xié)變量都包括了年齡、性別、治療方式（保守治療、單純TAE、EH、TAE+SH）、肝硬化、肝炎病毒、肝功能Chid-Pugh分級、腫瘤大小、INR、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血小板、白蛋白、甲胎蛋白、出血 、輸血；Ou等[21]的研究中還包括了淋巴結(jié)個數(shù)、主要并發(fā)癥等。Hsueh[16]的研究中協(xié)變量主要包括年齡、性別、EH或TAE+SH、肝炎病毒、INR、血小板、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、肌酐、尿素氮、腫瘤大小。薩欣等[24]的研究中協(xié)變量則包括癌栓、甲胎蛋白、治療方式、腫瘤分級、BCLC分級、飲酒、轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白、肝功能Chid-Pugh分級。而其余研究中并未明確提及。

2.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 6篇文獻[14-16,19,21,23]報告了兩組患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，6項研究中EH組共156例，其中35例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥；TAE+SH組共182例，其中20例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。將數(shù)據(jù)進行Meta分析，采用OR為效應(yīng)指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示統(tǒng)計學異質(zhì)性?。≒=0.100，I2=45.9%）。采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示（OR=0.39，95%CI=0.21～0.72，P=0.003）。提示TAE+SH組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EH組（圖2）。

圖2 EH組和TAE+SH組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較Figure 2 Comparison of the incidence of perioperative complication between EH group and TAE+SH group

2.2.2 30 d病死率的比較 9篇文獻[14-15,18-24]報告了兩組患者的30 d病死率，其中2篇報道EH組和TAE+SH組30 d患者均無死亡事件發(fā)生，缺乏可比性，數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計軟件。其余7項研究[15-16,19,22-25]中EH組共237例，其中23例住院30 d病死；TAE+SH組共212例，其中2例住院30 d病死。將數(shù)據(jù)進行Meta分析，采用OR為效應(yīng)指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示統(tǒng)計學異質(zhì)性好（P=0.308，I2=15.9%）。采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示（OR=0.21，95%CI=0.08～0.56，P=0.002），提示TAE+SH組30 d病死率明顯低于EH組（圖3）。

圖3 EH組和TAE+SH組30 d病死率的比較Figure 3 Comparison of 30 d mortality rates between EH group and TAE+SH group

2.2.3 1年生存率的比較 10篇文獻[14-21,23-24]報告了兩組患者1年生存情況，10項研究中EH組共226例，其中135例存活時間1年以上；TAE+SH組共249例，其中187例存活時間1年以上。將數(shù)據(jù)進行Meta分析，采用OR為效應(yīng)指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示統(tǒng)計學異質(zhì)性?。≒=0.521，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié) 果 顯 示（OR=0.48，95%CI=0.32～0.73，P=0.001），提示EH組患者1年生存率明顯低于TAE+SH組（圖4）。

圖4 EH組和TAE+SH組1年生存率的比較Figure 4 Comparison of 1-year survival rates between EH group and TAE+SH group

2.2.4 3年生存率比較 5篇文獻[16,18,21,23-24]報告了兩組患者3年生存情況，5項研究中EH組共166例，其中64例存活時間3年以上；TAE+SH組共140例，其中76例存活時間3年以上。將數(shù)據(jù)進行Meta分析，采用OR為效應(yīng)指標，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示統(tǒng)計學異質(zhì)性好（P=0.856，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示（OR=0.59，95%CI=0.37～0.95，P=0.031），提示EH組患者3年生存率明顯低于TAE+SH組（圖5）。

圖5 EH組和TAE+SH組3年生存率的比較Figure 5 Comparison of 3-year survival rates between EH group and TAE+SH group

2.3 發(fā)表偏倚

以圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（圖6A）、30 d病死率（圖6B）、1年生存率（圖6C）、3年生存率（圖6D）分別作散點圖，用來評估納入文獻的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、30 d病死率及1、3年生存率散點大致對稱分布在縱軸兩側(cè)，且基本分布于漏斗圖內(nèi)，提示發(fā)表偏倚的風險較小。同時對每一個研究指標做Egger統(tǒng)計學檢驗，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.354）、30 d病死率（P=0.408）、1年生存率（P=0.548）、3年生存率（P=0.505）均無明顯偏倚。

圖 6 發(fā)表偏倚分析Figure 6 Analysis of publication bias survival rate

3 討 論

自發(fā)性破裂出血是HCC主要死亡因素之一，在我國的病死率為6%～10%[25-26]。普遍認為，HCC破裂出血往往代表著患者預(yù)后較差，這與HCC破裂出血后肝功能受損，腹腔種植轉(zhuǎn)移等有關(guān)。在以往，HCC破裂出血的病死率很高，主要是因為臨床表現(xiàn)以突發(fā)右上腹痛為主，與其他急腹癥難以鑒別，易誤診，搶救不及時，止血困難，同時多合并有肝硬化，門靜脈高壓，凝血功能異常，出血性休克，肝功能衰竭，全身多臟器功能衰竭等導(dǎo)致死亡。因此，在未經(jīng)準確評估病情下盲目手術(shù)止血，存在巨大的風險，隨時可以出現(xiàn)再次大出血，進一步加重肝臟損害，術(shù)后肝腎功能衰竭，黃疸、大量腹水等并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)。重視并降低HCC破裂出血患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要，其中主要包括圍手術(shù)期大出血休克，肝功能衰竭，膽道相關(guān)并發(fā)癥，頑固性腹水，膈下積液、膿腫，胸腔積液等。隨著影像學和介入的發(fā)展，迅速的術(shù)前診斷與評估，急診肝切除和急診TAE能有效控制PHC自發(fā)破裂出血，降低住院病死率。TAE作為PHC破裂出血的治療新方式，比起開放手術(shù)，侵襲性低，止血更有優(yōu)勢，適應(yīng)證較廣泛，在臨床上備受歡迎。但研究[27]表明單純的TAE治療并不能提高HCC破裂出血患者的3年或5年生存率，經(jīng)單純TAE治療后，仍然有癌細胞殘留可能，故急診TAE后二期HCC根治性切除可能提高3年或5年生存率。目前文獻研究均表明，一期急診肝切除和急診TAE后聯(lián)合二期肝切除的臨床療效均優(yōu)于內(nèi)科保守及單純TAE治療。但這兩種治療方式孰優(yōu)孰劣，目前尚沒有定論。而本文Meta分析表明，急診TAE后聯(lián)合二期肝切除與一期急診肝切除的臨床療效相比較，能顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和30 d病死率，提高1年和3年生存率（圍手術(shù)期并發(fā)癥：OR=0.39，95%CI=0.21～0.72，P=0.003；30 d病死率：OR=0.21，95%CI=0.08～0.56，P=0.002；1年生存率：OR=0.48，95%CI=0.32～0.73，P=0.001；3年生存率：OR=0.59，95%CI=0.37～0.95，P=0.031）。因此，筆者認為對于急診肝部分切除患者，可以直接根治性切除病灶，充分止血，阻止或預(yù)防肝功能衰竭及腹腔種植轉(zhuǎn)移，從而改善患者近期及遠期預(yù)后。但是大多局限于直徑不大、可切除的HCC，需要準確的術(shù)前診斷，并且手術(shù)風險較大，因為HCC患者大多伴有肝硬化，肝功能差，術(shù)前出血多，麻醉及手術(shù)本身均可進一步加重肝臟損害，再發(fā)出血可能。即使術(shù)中出血被控制，術(shù)后也可能出現(xiàn)黃疸及大量腹水，最終死于肝腎功能衰竭[28]。這需要患者肝功能Child-Pugh分級A級或B級和休克癥狀得到糾正后才能手術(shù)，術(shù)中需要快速止血、輸血，不穩(wěn)定因素較多。而急診TAE能有效止血，適應(yīng)證廣泛，操作簡單，創(chuàng)傷小，再出血幾率小，術(shù)中輸血少，可重復(fù)操作性強，即使術(shù)中出現(xiàn)休克，可經(jīng)導(dǎo)管動脈輸液搶救，甚至肝功能Child-Pugh分級C級也可進行。經(jīng)TAE治療后，腫瘤缺乏血供，腫瘤直徑縮小，反而使得部分患者的手術(shù)機會增加[5，10-11，29-30]。研究[31]認為，肝功能Child-Pugh分級C級、休克狀態(tài)、輸血量是PHC破裂出血的預(yù)后因素。另外，本文Meta分析納入的研究中急診TAE后的手術(shù)時機多在1～2個月內(nèi)，此時患者的肝功能恢復(fù)，凝血功能恢復(fù)，再出血機會少，腫瘤縮小遠離門靜脈等大血管，無肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)區(qū)粘連減少，患者身體情況良好，從而保證二期手術(shù)的安全性。故急診TAE更適用于圍手術(shù)期HCC破裂出血患者。但是本文研究也存在局限性，納入的樣本量不大，個別研究質(zhì)量不高，可能存在偏倚，11項納入的研究中明確給出3年生存率數(shù)據(jù)的較少，這可能跟HCC患者自發(fā)破裂出血遠期預(yù)后較差有關(guān)。以及患者的基本信息不夠全面，不足以進行亞組分析，從而深入探討患者在出血量較少，無休克狀態(tài)，肝功能Child-Pugh分級A級，腫瘤直徑小等情況下，急診肝動脈栓塞聯(lián)合二期肝切除是否仍然優(yōu)于急診肝切除。這就需要將來有更大樣本量的、更全面的、高質(zhì)量的、多中心的、前瞻性的數(shù)據(jù)報道，從而為臨床指明最終的方向。

綜上，與急診肝切除相比，急診肝動脈栓塞聯(lián)合二期肝切除治療可切除HCC自發(fā)破裂出血，顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、30 d病死率，明顯提高1年、3年生存率。認為急診肝動脈栓塞聯(lián)合二期肝切除治療可切除HCC自發(fā)破裂出血，更能使患者受益，是首選治療方式。

[1] Kirikoshi H, Saito S, Yoneda M, et al. Outcomes and factors influencing survival in cirrhotic cases with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: a multicenter study[J]. BMC Gastroenterol, 2009, 9:29. doi: 10.1186/1471–230X-9–29.

[2] Vergara V, Muratore A, Bouzari H, et al. Spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma: surgical resection and long-term survival[J]. Eur J Surg Oncol, 2000, 26(8):770–772.

[3] Yuan LW, Tang W, Kokudo N, et al. Measurement of des-gamma-carboxy prothrombin levels in cancer and non-cancer tissue in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Oncol Rep, 2004,12(2):269–273.

[4] Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma: single-center experience[J]. J Clin Oncol, 2001, 19(17):3725–3732.

[5] Lee HS, Choi GH, Kang DR, et al. Impact of spontaneous hepatocellular carcinoma rupture on recurrence pattern and longterm surgical outcomes after partial hepatectomy[J]. World J Surg,2014, 38(8):2070–2078. doi:10.1007/s00268–014–2502–6.

[6] Darnis B, Rode A, Mohkam K, et al. Management of bleeding liver tumors[J]. J Visc Surg, 2014, 151(5):365–375. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.05.007.

[7] Lin HM, Lei LM, Zhu J, et al. Risk factor analysis of perioperative mortality after ruptured bleeding in hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol, 2014, 20(40):14921–14926. doi:10.3748/wjg.v20.i40.14921.

[8] Kim JY, Lee JS, Oh DH, et al. Transcatheter arterial chemoembolization confers survival benefit in patients with a spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24(6):640–645. doi: 10.1097/MEG.0b013e3283524d32.

[9] Toshikuni N, Takuma Y, Morimoto Y, et al. Transarterial embolization for ruptured hepatocellular carcinoma: survival predictors[J]. Hepatogastroenterol, 2011, 58(106):565–569.

[10] Yang T, Sun YF, Zhang J, et al. Partial hepatectomy for ruptured hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg, 2013, 100(8):1071–1079.doi:10.1002/bjs.9167.

[11] Zhang DZ, Zhang K, Wang XP, et al. Patients with spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma benefit from staged surgical resection after successful transarterial embolization[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2015, 16(1):315–319.

[12] Jin YJ, Lee JW, Park SW, et al. Survival outcome of patients with spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma treated surgically or by transarterial embolization[J]. World J Gastroenterol, 2013,19(28):4537–4544. doi:10.3748/wjg.v19.i28.4537.

[13] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in metaanalyses[J]. Eur J Epidemiol, 2010, 25(9):603–605. doi:10.1007/s10654–010–9491-z.

[14] 楊業(yè)發(fā), 程紅巖, 徐愛民, 等. 肝動脈插管栓塞治療原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的療效評價[J]. 中華腫瘤雜志, 2002, 24(3):285–287.doi:10.3760/j.issn:0253–3766.2002.03.022.Yang YF, Cheng HY, Xu AM, et al. Transarterial embolization for hemorrhage due to spontaneous rupture in hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of Oncology, 2002, 24(3):285–287.doi:10.3760/j.issn:0253–3766.2002.03.022.

[15] 申淑群, 楊業(yè)發(fā), 葛乃建, 等. 肝癌破裂出血的介入與外科手術(shù)療效評價[J]. 介入放射學雜志, 2010, 19(7):544–546. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.07.009.Shen SQ, Yang YF, Ge NJ, et al. Evaluation of interventional and surgical treatments for the hemorrhage of ruptured hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of Interventional Radiology, 2010,19(7):544–546. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.07.009.

[16] Hsueh KC, Fan HL, Chen TW, et al. Management of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma and hemoperitoneum manifested as acute abdomen in the emergency room[J]. World Journal of Surgery, 2012, 36(11):2670. doi:10.1007/s00268–012–1734–6.

[17] 王元喜, 李志偉, 鄭宇, 等. TACE及手術(shù)切除治療肝癌破裂出血療效觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2013, 21(8):1812–1813. doi:10.3969/j.issn.1672–4992.2013.08.47.Wang YX, Li ZW, Zheng Y, et al. Therapeutic effect of TACE combined with operation on liver cancer ruputure[J]. Journal of Modern Oncology, 2013, 21(8):1812–1813. doi:10.3969/j.issn.1672–4992.2013.08.47.

[18] 尚麗明, 朱廣志, 彭民浩, 等. 原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血82例的診治體會[J]. 廣西醫(yī)學, 2013, 35(10):1380–1381. doi:10.11675/j.issn.0253–4304.2013.10.42.Shang LM, Zhu GZ, Peng MH, et al. Experience in diagnosis and treatment of ruptured hepatocellular carcinoma in 82 cases[J].Guangxi Medical Journal, 2013, 35(10):1380–1381. doi:10.11675/j.issn.0253–4304.2013.10.42.

[19] 張貴軍, 馬霽波, 吳勝東,等. 小肝癌破裂出血的介入與手術(shù)治療效果觀察[J]. 腫瘤學雜志,2014,20(7):606–609.doi:10.11735/j.issn.1671–170X.2014.07.B019.Zhang GJ, Ma JB, Wu SD, et al. Effects of Interventional and Surgical Treatments for Spontaneous Rupture of Small Hepatocellular Carcinoma[J]. Journal of Chinese Oncology, 2014,20(7):606–609.doi:10.11735/j.issn.1671–170X.2014.07.B019.

[20] Yang H, Chen K, Wei Y, et al. Treatment of spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma: A single-center study[J]. Pak J Med Sci,2014, 30(3):472–476. doi:10.12669/pjms.303.4001.

[21] Ou D, Yang H, Zeng Z, et a1. Comparison of the prognostic influence of emergency hepatectomy and staged hepatectomy in patients with ruptured hepatocellular carcinoma[J]. Dig Liver Dis,2016, 48(8):934–939. doi:10.1016/j.dld.2016.04.016.

[22] Zhong F, Cheng XS, He K, et al. Treatment outcomes of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma with hemorrhagic shock: a multicenter study[J]. Springerplus, 2016, 5(1):1101.doi:10.1186/s40064–016–2762–8.

[23] 謝鋒偉, 黃瑾瑜, 陳娟. 急診肝切除術(shù)及肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂的臨床療效觀察[J]. 哈爾濱醫(yī)藥, 2016,36(1):19–21.Xie FW, Huang JY, Chen J. Emergent Hepatectomy and Transcatheter Arterial Embolization for Spontaneous Rupture of Primary hepatocellular Carcinoma[J]. Harbin Medical Journal,2016, 36(1):19–21.

[24] 薩欣. 原發(fā)性肝細胞癌自發(fā)性破裂—單中心11年85例RWE生存分析[D]. 南寧: 廣西醫(yī)科大學, 2017.Sa X. Survival analysis of 85 spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma-single center 11years RWE experience[D]. Nanning:Guang Xi Medical University, 2017.

[25] Lai EC, Lau WY. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review[J]. Arch Surg, 2006, 141(2):191–198.

[26] Chan AC, Dai JW, Chok KS, et al. Prognostic influence of spontaneous tumor rupture on hepatocellular carcinoma after interval hepatectomy[J]. Surgery, 2016, 159(2):409–417. doi:10.1016/j.surg.2015.07.020.

[27] 徐克育, 黃約翰, 陶崇林, 等. 手術(shù)切除與肝動脈介入栓塞化療治療原發(fā)性肝癌破裂出血比較及預(yù)后分析[J]. 肝膽胰外科雜志,2014, 26(1):9–11.Xu KY, Huang YH, Tao CL, et al. The outcome of patients with spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma: comparing surgical resection and transcatheter arterial chemoembolization for therapy[J]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2014,26(1):9–11.

[28] Han XJ, Su HY, Shao HB, et al. Prognostic factors of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol, 2015,21(24):7488–7494. doi: 10.3748/wjg.v21.i24.7488

[29] Aoki T, Kokudo N, Matsuyama Y, et al. Prognostic Impact of Spontaneous Tumor Rupture in Patients With Hepatocellular Carcinoma: An Analysis of 1160 Cases From a Nationwide Survey[J]. Ann Surg, 2014, 259(3):532–542. doi: 10.1097/SLA.0b013e31828846de.

[30] Zhu Q, Li J, Yan JJ, et al. Predictors and clinical outcomes for spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(48):7302–7307. doi:10.3748/wjg.v18.i48.7302.

[31] 歐迪鵬, 楊連粵, 楊浩, 等. 急診肝切除治療原發(fā)性肝癌破裂的預(yù)后分析[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(1):25–30. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.01.005.Ou DP, Yang LY, Yang H, et al. Prognostic analysis of emergency hepatectomy for spontaneous rupture and hemorrhage of hepatocellular carcinoma[J]. Chinese Journal of General Surgery,2017, 26(1):25–30.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.01.005.