劉家志，陳 帥 綜述，范存義△審校

(1.泰山醫(yī)學院,山東泰安 271000;2.上海市第六人民醫(yī)院東院骨科 201306)

肘關節(jié)是上肢最重要的活動關節(jié)，主要進行伸屈、旋轉(zhuǎn)活動，與人們?nèi)粘Ｉ罹o密相關。但正是由于肘關節(jié)活動頻繁性，導致肘關節(jié)在人體四大關節(jié)中發(fā)生損傷的概率最高。由于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征預后效果不佳，肘關節(jié)周圍側(cè)副韌帶、骨頭常常發(fā)生粘連，骨間隙長滿肉芽及瘢痕疙瘩，導致陳舊性肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征。陳舊性肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機制更復雜、診治難度大、預后效果差，本文將重點從診療手段方面總結(jié)治療陳舊性肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的方法。

1 損傷機制

1996年HOTCHKISS首次提出肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征[1-2]，即肘關節(jié)骨折脫位并橈骨及冠突骨折，其病因往往是由于嚴重暴力所致。隨著對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的病例報道增多，學者們對恐怖三聯(lián)征的研究也逐漸深入，但對損傷機制的研究尚未明確。FITZPATRIK等[3]通過生物力學方法評估了前臂旋轉(zhuǎn)對軸向暴力承壓下肘的功能損傷的影響，發(fā)現(xiàn)在軸向暴力承重期間前臂位置是出現(xiàn)斷裂移位的主要決定因素，當前臂旋轉(zhuǎn)時，經(jīng)常發(fā)生恐怖三聯(lián)征；當前臂支起時，最常發(fā)生無斷裂脫臼。在兩個前臂旋轉(zhuǎn)位置，當尺骨在承壓期間內(nèi)部旋轉(zhuǎn)時，其內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先被破壞；當尺骨外旋時，側(cè)向結(jié)構(gòu)首先被破壞。WAKE等[4]認為損傷和肘關節(jié)的伸屈有關，他們使用二維有限元法(2D-FEM)模擬了肘關節(jié)骨折脫位模型，發(fā)現(xiàn)損傷的主要是前部或后部支撐結(jié)構(gòu)。隨著位置從伸展變?yōu)榍?，應力集中區(qū)域從冠狀突過渡到鷹嘴，橈骨頭并發(fā)斷裂位移頻率非常高，說明橈骨頭是前支承系統(tǒng)中的穩(wěn)定器?？植廊?lián)征發(fā)生后，肘關節(jié)僵硬，骨間隙充滿肉芽和瘢痕疙瘩，關節(jié)囊及側(cè)副韌帶與周圍組織嚴重粘連，無法愈合，最終形成陳舊性肘關節(jié)損傷。

2 恐怖三聯(lián)征骨折分型

隨著對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的認識加深，研究學者對肘關節(jié)骨折脫位類型進行了分類。現(xiàn)今比較認可的分型主要有：(1)橈骨頭骨折分型：Mason分型標準分3型，Ⅰ型無移位骨折；Ⅱ型有兩塊骨折塊移位；Ⅲ型移位骨折塊超過兩塊累及整個橈骨頭且修復困難。HOTCHKISS[5]對該分型進行了補充，Ⅰ型為骨頭移位小于2 mm；Ⅱ型為骨頭移位大于2 mm且能夠修復；Ⅲ型為骨折移位后難以修復且需置換整個橈骨。(2)冠狀突骨折分型：最早由REGAN和MORREY根據(jù)骨折塊的長度占整個冠狀突長度的比例提出，Ⅰ型為冠狀突尖端發(fā)生骨折；Ⅱ型為骨折塊長度小于整個冠狀突長度的50%；Ⅲ型為骨折塊長度大于整個冠狀突長度的50%。O′Driscoll對此提出改良分型，根據(jù)冠狀突結(jié)構(gòu)分為冠狀突尖端、冠狀突前內(nèi)側(cè)面、冠狀突基底3個部分分型。(1)冠狀突尖端分型，Ⅰ型為冠狀突尖端骨折塊小于2 mm，Ⅱ型為冠狀突尖端骨折塊大于2 mm，一般的冠狀突尖端骨折不累及頂端結(jié)節(jié)以下部分。(2)冠狀突前內(nèi)側(cè)面分型，Ⅲ型為尖端內(nèi)側(cè)至頂端結(jié)節(jié)前側(cè)部分骨折；Ⅳ型為冠狀突尖端至頂端結(jié)節(jié)前側(cè)部分，包括了Ⅲ型骨折；Ⅴ型為前內(nèi)側(cè)至頂端結(jié)節(jié)骨折。(3)冠狀突基底分型，冠狀突基底骨折一般累及到整個冠狀突了，超過50%。Ⅵ型為只累及整個冠狀突；Ⅶ型為累及整個冠狀突后合并尺骨鷹嘴骨折。張友等[6]通過臨床經(jīng)驗提出了肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的改良分型，分為骨性結(jié)構(gòu)(橈骨頭、冠狀突、尺骨鷹嘴)；軟組織結(jié)構(gòu)(內(nèi)、外側(cè)副韌帶復合體)損傷部位，該分類方法簡單實用，對臨床治療方法的選擇具有一定的指導作用。

3 陳舊性恐怖三聯(lián)征的診療手段

3.1入路方式 陳舊性恐怖三聯(lián)征的手術治療入路方式與新鮮恐怖三聯(lián)征的方法大致相同，都需要暴露肘關節(jié)及內(nèi)固定操作。CHEN等[7]通過比較外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)內(nèi)側(cè)組合入路方法治療恐怖三聯(lián)征的效果，發(fā)現(xiàn)外側(cè)組合內(nèi)側(cè)手術方法有助于肘關節(jié)暴露，穩(wěn)定性加強，降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于其他兩種手術入路方法的療效。CHEN等[8]探討后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)方法治療肘部恐怖三聯(lián)征的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)組合的后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)方法可以促進肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征術后并發(fā)癥的減少及術后固定，也可促進橈骨頭、冠狀突的修復，同時內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶可充分恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性，建議術后進行早期運動來增強功能恢復。杜俊鋒等[9]為了研究前外側(cè)結(jié)合外側(cè)方法治療肘恐怖三聯(lián)征的治療效果，采取前內(nèi)側(cè)入路進行內(nèi)固定治療，切口位于橈側(cè)腕屈肌、掌長肌之間。為了暴露側(cè)副韌帶關節(jié)囊和橈骨小頭，采用Kocher方法切開肱三頭肌和肱橈肌之間的髁側(cè)肱骨，直切到后側(cè)腱肌和伸肌橈側(cè)肌之間，然后使用微型板和螺釘。用內(nèi)固定法處理橈骨小頭骨折，并使用筋膜鉚釘修復側(cè)副韌帶復合物。結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)方法結(jié)合側(cè)向方法治療可怕的三角形肘的手術具有同時提供骨和軟組織穩(wěn)定性的優(yōu)點，允許早期運動和改善早期功能恢復。

3.2鉸鏈外固定治療 SAKAI等[10]對12例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者引入一種新的微創(chuàng)療法，即對患者進行橈骨頭(或鷹嘴)的修復或替換后聯(lián)合鉸鏈外固定器的治療，不進行冠狀突骨折重建及側(cè)副韌帶修復。對患者進行平均16個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者平均Mayo肘關節(jié)功能評分為93分，治療效果較好。這表明無韌帶和軟組織修復，主要進行鉸鏈外固定治療是一種治療恐怖三聯(lián)征和骨折移位的有效微創(chuàng)手術。尹毅等[11]回顧性分析了常規(guī)手術治療肘恐怖三聯(lián)征后鉸鏈外固定與內(nèi)固定的療效，發(fā)現(xiàn)鉸鏈外固定器可以增強肘部的側(cè)向穩(wěn)定性，有利于減少骨折脫位，保證早期和安全的肘功能鍛煉，防止肘部僵硬，并減少異位骨化。在治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征中，鉸接外固定器在改善肘關節(jié)的功能方面優(yōu)于其他治療。楊勇等[12]調(diào)查鉸接外固定器與微型板治療肘的恐怖三聯(lián)征治療的有效性，發(fā)現(xiàn)帶微型板的鉸鏈外固定器可以提高手肘的術后穩(wěn)定性。這種治療有益于早期功能鍛煉，并明顯降低由肘部的復雜損傷引起的殘疾率。

3.3側(cè)副韌帶修復 HATTA等[13]對14例恐怖三聯(lián)征患者是否對內(nèi)側(cè)副韌帶進行修復進行探討，發(fā)現(xiàn)進行內(nèi)側(cè)副韌帶修復對肘關節(jié)運動和功能的影響較小，而沒有進行內(nèi)側(cè)副韌帶修復對骨關節(jié)炎的發(fā)病率有較大的影響。ZHANG等[14]回顧性分析了臨床使用改良手術技術治療的肘部恐怖三聯(lián)征損傷，其改良技術治療主要包括：固定或更換橈骨頭和通過側(cè)向方法修復破裂的側(cè)副韌帶。通過前內(nèi)側(cè)切口對常見的屈肌和內(nèi)側(cè)副韌帶同時進行修復冠突損傷和固定。結(jié)果顯示，該手術策略對于肘的恐怖三聯(lián)征損傷具有同時提供骨和軟組織穩(wěn)定性的優(yōu)點，可允許患者主動進行早期運動及肘的功能恢復。TOROS等[15]評估手術修復的內(nèi)側(cè)副韌帶和尺神經(jīng)釋放在肘的恐怖三聯(lián)征的情況下的影響。首先固定或替換橈骨頭，并修復前囊/冠狀復合體和側(cè)副交叉韌帶。連續(xù)X射線用于確認腫瘤關節(jié)炎和異位鈣化的發(fā)展。超聲或磁共振成像(MRI)用于檢測尺骨神經(jīng)包扎。在不解決內(nèi)側(cè)的情況下，運動范圍比較有限；在內(nèi)側(cè)處理的情況下，運動和屈曲度的范圍更大。連續(xù)X射線顯示在未接受內(nèi)側(cè)修復的患者中即將發(fā)生的異位鈣化位于近端插入的內(nèi)側(cè)副韌帶。結(jié)果顯示尺神經(jīng)病變是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后常見的并發(fā)癥，預防性釋放將有助于整體效果和術后患者的滿意度。

3.4橈骨頭替換 YAN等[16]針對39例以Mason Ⅲ型橈骨頭骨折為特征的肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征為研究對象，將患者分為橈骨頭修復組和橈骨頭替代組，分析兩組的術后并發(fā)癥、放射學特征、Mayo肘關節(jié)評分及肘關節(jié)運動范圍。YAN發(fā)現(xiàn)用金屬橈骨頭假體治療肘部恐怖三聯(lián)征中梅森Ⅲ型橈骨頭骨折比通過用螺釘或板修復肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征具有更好的臨床效果及更低的手術后并發(fā)癥，說明橈骨頭更換可能是治療管理肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征更有效的方法，肘關節(jié)軟組織完整性影響雙極橈骨頭下肱橈關節(jié)的穩(wěn)定性假體。CHANLALIT等[17]研究了對單極與雙極假體設計橈骨頭肘模型與手術對照恐怖三聯(lián)征肱橈骨穩(wěn)定性的影響。發(fā)現(xiàn)在恐怖三聯(lián)征損傷治療中單極橈骨頭植入比雙極性植入對冠狀突更具有穩(wěn)定性。有研究表明，當修復或更換橈骨頭骨折和重建尺骨副韌帶復合體時，可以有效地治療Ⅰ型和Ⅱ型冠狀突間骨折的恐怖三聯(lián)征損傷而不固定冠狀骨折通過功能范圍充分恢復肘的術中穩(wěn)定性的運動[18]。

3.5中醫(yī)治療 林光錨等[19]研究綜合中醫(yī)治療手術后對恐怖三聯(lián)征的治療效果。將32例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者分為治療組和對照組。對照組的患者接受傳統(tǒng)的手術治療；治療組患者接受綜合中醫(yī)治療，包括早期(手術后0～2周)的被動運動訓練，中期(手術后3～4周)從被動訓練到主動訓練，以及晚期(手術后5～12周)的主動訓練。還包括了其他治療方法，如口服或外用中草藥，以及操作和物理治療，這些治療方法可以在所有階段使用。結(jié)果顯示綜合中醫(yī)治療在不同階段使用不同的方法，能有效預防術后可能的肘關節(jié)術后僵硬，值得推廣應用。

3.6藥物治療 DESAI等[20]回顧性地研究了2009-2015年接受恐怖三聯(lián)征手術治療的26例患者。其中13例患者接受單次術中劑量10 mg靜脈注射地塞米松，隨后6 d口服甲潑尼龍縮短療程(GC組)；另13例未接受藥物治療(對照組)。手術后，將患者置于90°屈曲的矯形器中，前臂旋前2周。與對照組相比，GC組在24周(132.5°vs. 105.5°)具有更大的屈曲-伸展運動弧。在每個時間點，GC組的旋后測量顯著更大，在最終隨訪時差異達23.2°(61.0°vs. 84.2°)有差異。對照組有5例并發(fā)癥(35.8%)，其中3例需要額外手術，3例并發(fā)癥發(fā)生在GC組(23.1%)，其中1例需要再次手術。兩組均未發(fā)現(xiàn)術后感染。圍術期糖皮質(zhì)激素給藥與恐怖三聯(lián)征手術治療后改善的肘關節(jié)運動范圍相關。屈曲伸展，前后運動和整體上得到明顯改善。GC組和對照組之間的術后疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率相似。

3.7手術時間 ZHANG等[21]通過研究過去20年對恐怖三聯(lián)征損傷的管理，包括常規(guī)橈骨頭固定或置換術，外側(cè)副韌帶的附著，伴或不伴尺骨冠狀突固定。確定了許多外科醫(yī)生在使用現(xiàn)有的外科技術治療恐怖三聯(lián)征損傷后，患者出現(xiàn)半脫位或脫位的可能性及相關因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)X射線半脫位在2周內(nèi)對肘關節(jié)嚴重三聯(lián)征的手術治療非常少見。在損傷后治療超過2周的患者可能受益于輔助固定以限制半脫位。

3.8康復訓練 肘關節(jié)恐怖三聯(lián)術后適時鍛煉可加快康復，防止肘關節(jié)僵硬。術中需要反復確認肘關節(jié)的穩(wěn)定性，術后第2天即可開始小幅度的屈伸活動，在肘關節(jié)屈曲90°內(nèi)前后旋轉(zhuǎn)伸屈，避免完全伸肘[22]。術后早期的康復訓練沒有統(tǒng)一的標準，根據(jù)患者的損傷類型不同，術后康復訓練的方法也隨之調(diào)整，基本的原則是在保護骨性結(jié)構(gòu)和軟組織修復的前提下，維持同心圓性復位，開始肘關節(jié)的早期活動。如內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，外側(cè)副韌帶完整，則活動時需防止后外側(cè)關節(jié)不穩(wěn)定，保護外側(cè)韌帶。如內(nèi)外側(cè)副韌帶都損傷時，關節(jié)則位于屈曲中立位。術后8～10周時，骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織修復時，可以進行適量的力量鍛煉，在整個康復的過程中，患者要定期地復查肘關節(jié)的X線片，根據(jù)具體康復情況，在專業(yè)人員指導下進行康復訓練。

3.9其他因素 GIANNICOLA等[23]通過前瞻性地分析了一系列受恐怖三聯(lián)征影響的患者，并根據(jù)當前的診斷和手術方法進行治療，以調(diào)查其應用是否能夠獲得可預測的結(jié)果。分析了26例平均年齡為52歲的患者。所有患者均進行術前X線片和CT檢查;所有患者均由同一肘外科醫(yī)生手術，并接受相同的手術和康復治療。術后通過梅奧肘關節(jié)功能評分(MEPS)，手臂肩部手部快速失能評分(Q-DASH)和改良的美國肩肘外科醫(yī)生評分(m-Ases)來評估肘關節(jié)功能。分析結(jié)果顯示，目前的診斷和治療方案在大多數(shù)情況下獲得令人滿意的臨床結(jié)果，但大量主要和次要的不可預測的并發(fā)癥仍然存在。在這一系列分析中總結(jié)出兩點因素：(1)高能量創(chuàng)傷引起的低順應性，肥胖和廣泛的軟肘組織損傷表現(xiàn)出與術后預后不良因素無關。(2)肘外科醫(yī)生可以通過嚴格應用當前系列治療方法來降低其他可避免的不良預后因素的影響而改善臨床結(jié)果，例如損傷的不完全識別，延遲治療，不充分治療引起的骨和韌帶損傷及長期的固定[23]。

4 展 望

近年來，骨科領域已經(jīng)公布了關于肘關節(jié)的一系列解剖研究，并且在治療肘關節(jié)三聯(lián)征的外科技術中已經(jīng)有幾個突破，揭示了目前臨床規(guī)范修正的趨勢。據(jù)報道，與過去幾年相比較，最近兩三年取得的成就明顯提高了治療肘關節(jié)三聯(lián)征的預后。因此，現(xiàn)在把肘關節(jié)三聯(lián)征的嚴重程度從“恐怖”修改為“可怕”可能更準確。只要進行規(guī)范的臨床治療方法，肘部的恐怖三聯(lián)征的療效會比以前更好[24]。沒有手術史的肘的陳舊性恐怖三聯(lián)征是難以治療的，對陳舊性恐怖三聯(lián)征的臨床研究發(fā)現(xiàn)肘的功能和穩(wěn)定性可以通過徹底的肘關節(jié)釋放，冠狀突和前囊的修復，橈骨頭骨折，外側(cè)副韌帶和常見的伸肌腱插入，與鉸接的外固定器結(jié)合來恢復，關節(jié)僵硬和異位骨化是常見的并發(fā)癥[25]。

陳舊性和新肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療和恢復一直都是骨科臨床醫(yī)師的難題，現(xiàn)在主要采用手術進行肘內(nèi)骨折的修復治療，同時輔助外固定穩(wěn)定進行恢復鍛煉，這樣的組合一般能取得較好的治療效果，但仍有提升空間。筆者認為應從以下4點進行提升研究：(1)根據(jù)臨床病癥對恐怖三聯(lián)征的損傷機制進行更深入的闡述，為臨床治療恐怖三聯(lián)征提供更清晰的思路和方向。(2)根據(jù)患者橈骨骨折、冠狀突骨折及軟組織損傷的情況針對性地進行合適的治療手段，在以對肘關節(jié)周圍正常組織損傷最小的前提下進行手術。(3)后續(xù)的研究有必要確定哪些手術技術能優(yōu)化肘關節(jié)功能并降低并發(fā)癥的風險。(4)進一步對恐怖三聯(lián)征術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行總結(jié)歸納，最大效能地提高術后功能恢復鍛煉效果。

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