張碧輝，鄒英華，范則揚(yáng)，宋 莉，楊 敏，牛國(guó)晨

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

動(dòng)脈腔內(nèi)去交感化(catheter-based peripheral sympathetic denervation, CPSD)治療是指通過血管腔內(nèi)射頻消融或其他方式影響動(dòng)脈外膜內(nèi)交感神經(jīng)功能，從而達(dá)到去交感的目的。腎動(dòng)脈去交感化(renal denervation， RDN)作為難治性高血壓的治療手段已經(jīng)被廣泛關(guān)注[1]。目前，對(duì)交感神經(jīng)張力過高、睡眠呼吸暫停及胰島素抵抗等疾病的CSPD治療備受關(guān)注[2]。CSPD對(duì)血栓閉塞性脈管炎也具有較好的治療效果[3]。但目前CSPD是否可減小外周血管張力的研究鮮見。本研究評(píng)價(jià)兔腹主動(dòng)脈CPSD前后外周血流灌注及皮溫變化，探討CSPD對(duì)外周血管張力的影響。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組 純種新西蘭大白兔20只(由北京大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)，雌雄不限，體質(zhì)量3.0～3.5 kg。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=10)和對(duì)照組(n=10)。本研究經(jīng)我院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理中心批準(zhǔn)(批注號(hào)：J201733)。

1.2 方法 室溫設(shè)置為25℃，對(duì)實(shí)驗(yàn)兔經(jīng)耳緣靜脈注射2%戊巴比妥鈉進(jìn)行麻醉，劑量1 ml/kg體質(zhì)量。后將其仰臥保定于手術(shù)臺(tái)，行雙側(cè)腹股溝、雙足背部及頸部備皮。

對(duì)照組：將PeriFlux 5000血管檢查工作站的激光多普勒血流探頭固定于實(shí)驗(yàn)兔右后肢足背部，監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)(去甲腎上腺素負(fù)荷前)血流灌注及皮溫10 min，由工作站自動(dòng)記錄數(shù)值并生成曲線。以碘伏消毒實(shí)驗(yàn)兔頸部皮膚后，切開皮下組織，暴露左頸動(dòng)脈。采用GE Innova 4100型血管造影機(jī)，行左頸動(dòng)脈穿刺并置入6F鞘管，經(jīng)鞘管注入1%肝素，劑量2 ml/kg體質(zhì)量；經(jīng)鞘管引入5F導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈，行雙下肢動(dòng)脈造影以明確雙下肢血管情況。經(jīng)6F鞘管予去甲腎上腺素，每小時(shí)0.1 mg/kg體質(zhì)量，持續(xù)泵入30 min。并同時(shí)觀察去甲腎上腺素負(fù)荷狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)兔右后肢足背皮下血流灌注及皮膚溫度變化曲線30 min。

實(shí)驗(yàn)組：麻醉后對(duì)實(shí)驗(yàn)兔頸部皮膚消毒、左頸動(dòng)脈穿刺留鞘(6F短鞘)、造影、肝素化、去甲腎上腺素負(fù)荷操作同對(duì)照組。采用Golden Leaf GL06E射頻消融儀，在路徑圖(road map)下通過左頸動(dòng)脈6F短鞘將血管射頻消融導(dǎo)管電極置于實(shí)驗(yàn)兔腹主動(dòng)脈杈上方進(jìn)行射頻消融。根據(jù)血管射頻消融設(shè)備廠家推薦，消融溫度為50℃，時(shí)間為90 s。靜息狀態(tài)(去甲腎上腺素負(fù)荷前)及去甲腎上腺素負(fù)荷狀態(tài)下實(shí)驗(yàn)兔右后肢足背皮下血流灌注及溫度檢測(cè)方法同對(duì)照組。

2組測(cè)量完成后均以過量麻醉法(2%戊巴比妥鈉，3 ml/kg體質(zhì)量)處死實(shí)驗(yàn)兔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的體質(zhì)量、血流及皮溫變化幅度的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中各有2只實(shí)驗(yàn)兔于實(shí)驗(yàn)過程中死亡，包括麻醉過度2只、頸動(dòng)脈破裂1只及麻醉不足、失血過多1只；對(duì)2組其余16只實(shí)驗(yàn)兔均成功完成實(shí)驗(yàn)。2組實(shí)驗(yàn)兔體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.19±0.25)kg vs (3.16±0.17)kg，t=-0.23，P=0.82]。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在去甲腎上腺素負(fù)荷前后皮下血流灌注及溫度變化見圖1。實(shí)驗(yàn)組去甲腎上腺素負(fù)荷前后皮下血流灌注變化幅度為(-37.19±22.56)%，對(duì)照組變化幅度為(-57.02±10.12)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.27，P=0.04，圖2)。實(shí)驗(yàn)組去甲腎上腺素負(fù)荷前后皮溫變化為(0.35±0.50)℃，對(duì)照組皮溫變化為(-0.21±1.83)℃，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.83，P=0.43，圖3)。對(duì)照組中，2只實(shí)驗(yàn)兔的皮溫變化明顯，與本組內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)對(duì)象的皮溫變化不同，見圖1。當(dāng)不考慮對(duì)照組2只皮溫異常的實(shí)驗(yàn)兔時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間皮溫變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.34±0.50)℃ vs (-1.14±0.72)℃，t=-4.58，P<0.01]，見圖4。

圖1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔去甲腎上腺素負(fù)荷前后右后肢皮下血流灌注及溫度變化 (紅圈為對(duì)照組中2只皮溫變化明顯與本組內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)兔不同者)

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔右后肢皮下血流灌注變化對(duì)比 去甲腎上腺素負(fù)荷前后實(shí)驗(yàn)組皮下血流灌注變化幅度明顯低于對(duì)照組[(-37.19±22.56)% vs (-57.02±10.12)%，P=0.04] 圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔右后肢皮溫變化對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組去甲腎上腺素負(fù)荷前后右后肢皮溫變化與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.35±0.50)℃ vs (-0.21±1.83)℃，P=0.43] 圖4 排除對(duì)照組中2只皮溫變化明顯與本組內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)兔不同者后2組實(shí)驗(yàn)兔右后肢皮溫變化對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間去甲腎上腺素負(fù)荷前后右后肢皮溫變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.34±0.50)℃ vs (-1.14±0.72)℃，P<0.01]

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(peripheral artery disease， PAD)是由于動(dòng)脈粥樣硬化造成下肢缺血而導(dǎo)致的一種疾病，其發(fā)病率居心腦血管疾病的第3位，僅次于冠心病和腦卒中。目前臨床對(duì)PAD的治療方式包括改變生活方式、藥物治療、腔內(nèi)治療及外科治療，但對(duì)部分重癥患者無(wú)法進(jìn)行腔內(nèi)及外科治療，藥物治療效果欠佳，最終可導(dǎo)致截肢甚至死亡[4]。因此，對(duì)無(wú)法接受腔內(nèi)及外科手術(shù)治療且藥物治療又不能達(dá)到理想效果的重癥PAD患者探索的新療法十分必要。理論上，去交感化治療可降低外周血管張力，增加外周動(dòng)脈血流，減輕重癥下肢缺血患者疼痛癥狀，促進(jìn)傷口愈合。RND治療難治性高血壓是近年研究的熱點(diǎn)，但RND在腎動(dòng)脈以外動(dòng)脈系統(tǒng)中的作用尚未得到充分研究證實(shí)。交感神經(jīng)系統(tǒng)在外周動(dòng)脈灌注與調(diào)控血壓中的病理生理作用也不盡相同。盡管目前CPSD治療難治性高血壓的有效性受到質(zhì)疑[5]，但已證實(shí)腰交感神經(jīng)切除術(shù)或CT引導(dǎo)下的腰交感神經(jīng)消融術(shù)對(duì)雷諾病等可取得較好的臨床效果，但上述2種方式的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均較高[6]。此外，CPSD治療的安全性已得到公認(rèn)[7]。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)靜息狀態(tài)(去甲腎上腺素負(fù)荷前)及去甲腎上腺素負(fù)荷狀態(tài)下兔右后肢血流灌注及皮溫變化，探討CSPD對(duì)外周血管張力的影響，以期為臨床研究提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

去交感化治療的病生理基礎(chǔ)：交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元突觸末端釋放去甲腎上腺素，作用于血管平滑肌細(xì)胞。血管平滑肌α1受體激活，引起血管收縮；而β2受體激活則引起血管舒張。皮膚及內(nèi)臟器官中的α1受體明顯多于β2受體，因此在這些血管床內(nèi)去甲腎上腺素的收縮作用更為明顯。而由于血管中無(wú)副交感神經(jīng)纖維，因此副交感神經(jīng)對(duì)于血管張力無(wú)影響。外周交感神經(jīng)走行于外周動(dòng)脈外膜中，該解剖特征是腔內(nèi)去交感化治療的基礎(chǔ)[7-8]。與腎交感神經(jīng)系統(tǒng)不同，外周動(dòng)脈外膜中只有交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳出神經(jīng)，而并無(wú)傳入神經(jīng)。因此破壞動(dòng)脈外膜中的交感神經(jīng)纖維僅引起外周血管張力下降，而不會(huì)引起血管張力升高或調(diào)解紊亂。有研究[9]報(bào)道，在實(shí)驗(yàn)對(duì)象為豬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中動(dòng)脈去交感化可降低外周血管張力，起到增加血流、改善循環(huán)的作用。本研究中，腔內(nèi)去交感化組實(shí)驗(yàn)兔甲腎上腺素負(fù)荷下外周皮下血流變化幅度低于對(duì)照組，表明腔內(nèi)射頻消融可減小外周血管張力。

既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有學(xué)者[10]認(rèn)為兔耳動(dòng)脈外膜切除術(shù)后可測(cè)得兔耳溫度增高。但也有學(xué)者[9]認(rèn)為動(dòng)脈外膜切除術(shù)不能改變交感神經(jīng)活性。本研究中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔右后肢皮溫變化無(wú)明顯差別，但有2只對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔在去甲腎上腺素負(fù)荷后溫度變化明顯不同于組內(nèi)其他實(shí)驗(yàn)對(duì)象，這2只實(shí)驗(yàn)兔在皮膚血流下降的同時(shí)出現(xiàn)同位置皮膚溫度升高，與皮膚血流減少會(huì)導(dǎo)致皮溫下降的理論不符，考慮可能由于激光多普勒血流儀測(cè)溫誤差所致。本研究在排除對(duì)照組2只皮溫變化異常的實(shí)驗(yàn)兔后，另6只對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔的皮溫變化與實(shí)驗(yàn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)于大部分實(shí)驗(yàn)對(duì)象，CSPD可減少去甲腎上腺素負(fù)荷后的溫度下降的幅度。

本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腔內(nèi)去交感化治療能夠降低兔外周血管張力，有望為改善重癥下肢缺血患者的臨床研究奠定基礎(chǔ)。

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