王國濤,陳欽奇,李 盈,黃云霞,彭清海,劉明輝
(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科,湖南 長沙 410011)
結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥,其起病緩慢而隱匿,臨床表現(xiàn)多樣而無特異性,多由腹腔病灶直接蔓延,少數(shù)由結(jié)核桿菌血行播散所致[1-3]。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷方法非常有限,獲取病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)或病理診斷依據(jù)較為困難,臨床易誤診或漏診[4-5]。結(jié)核性腹膜炎超聲主要表現(xiàn)為4種類型,即腹腔積液型、腹膜和腸壁增厚型、團(tuán)塊型和淋巴結(jié)腫大型;病理類型可分為3型,即粘連型、滲出型、干酪型。超聲彈性成像通過評(píng)估組織的彈性變化,進(jìn)行定性及定量診斷。近年來,作為超聲彈性成像的一項(xiàng)新技術(shù),實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)目前主要應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟及前列腺等部位疾病的診斷[6-10],其在腹膜疾病診斷中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本研究旨在探討SWE引導(dǎo)腹膜穿刺活檢對(duì)腹膜增厚型結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值。
圖1 患者女,24歲,結(jié)核性腹膜炎 A.二維超聲檢查示腹膜增厚,虛線范圍內(nèi)為增厚的腹膜; B.SWE圖像顯示增厚腹膜的彈性值高于正常肝臟的彈性值
圖2 患者男,32歲,結(jié)核性腹膜炎 A.SWE引導(dǎo)腹膜穿刺,箭示穿刺針; B.穿刺活檢病理可見較多凝固性壞死,少量多核巨細(xì)胞(HE,×100)
1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月—2017年6月因不明原因腹腔積液及腹膜增厚接受SWE引導(dǎo)穿刺活檢(SWE引導(dǎo)組)和常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢(常規(guī)超聲引導(dǎo)組)的患者資料。其中,SWE引導(dǎo)組25例,男14例,女11例,年齡17~72歲,平均(33.5±5.7)歲;常規(guī)超聲引導(dǎo)組25例,男12 例,女13例,年齡19~68 歲,平均(35.7±4.1)歲?;颊呔虬l(fā)熱、盜汗、乏力、腹痛、腹部包塊、腹部壓痛等臨床癥狀就診,但經(jīng)腹部影像學(xué)檢查,腹腔積液常規(guī)及脫落細(xì)胞檢查等未能明確診斷而接受穿刺病理檢查。
1.2 儀器與方法
1.2.1 SWE引導(dǎo)穿刺活檢 采用Supersonic Imagine Aixplorer型超聲診斷儀,SL15-4線陣探頭,頻率4~15 MHz;Bard Peripheral Vascular Inc 18G活檢針。囑患者取左側(cè)臥位,充分暴露腹部。先行腹部常規(guī)超聲掃查,明確腹膜增厚較明顯的部位(圖1A),再切換至SWE模式(圖1B),將探頭移至腹膜增厚較明顯處,不施壓,選定取樣框,囑患者屏氣,靜置圖像(≥3 s),待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)存儲(chǔ)圖像。選取ROI,測量彈性模量絕對(duì)值,包括平均值(Mean)、最大值(Max)、最小值(Min)。對(duì)每一受檢者重復(fù)測量3次,取平均值。穿刺路徑選擇病灶至腹壁最安全的最短路徑,確定最佳穿刺點(diǎn)后,常規(guī)消毒、鋪巾,以2%利多卡因局部麻醉,在SWE成像模式下實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮腹膜穿刺活檢(圖2A)。如取材不滿意,可重復(fù)取材,對(duì)每一受檢者取材1~3次,將穿刺取出的組織條浸泡于10%甲醛溶液中,即刻行病理檢查。
1.2.2 常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢 采用Supersonic Imagine Aixplorer型超聲診斷儀,SL15-4線陣探頭,頻率4~15 MHz;BardPeripheral Vascular Inc 18G活檢針。囑患者取左側(cè)臥位,充分暴露腹部。先行腹部常規(guī)超聲掃查,確定腹膜增厚最明顯的部位,選擇最佳穿刺路徑,確定最佳穿刺點(diǎn)后,常規(guī)消毒、鋪巾,以2%利多卡因局部麻醉后直接進(jìn)行穿刺活檢,對(duì)每一受檢者取1~3條組織,將穿刺取出的組織條浸泡于10%甲醛溶液中,即刻行病理檢查。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,2組間穿刺活檢取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
SWE引導(dǎo)組腹膜厚度1.2~3.4 cm,平均(1.83±0.67)cm,25例患者中15例腹膜厚度為1.0~2.0 cm,7例>2.0~3.0 cm,3例>3.0 cm;共穿刺41次,其中12例穿刺1次,10例穿刺2次,3例穿刺3次。SWE引導(dǎo)組25例患者均成功取得組織條,取材率為100%(25/25),病理結(jié)果均證實(shí)為結(jié)核性腹膜炎(圖2B),其中粘連型13例,滲出型9例,干酪型3例。常規(guī)超聲引導(dǎo)組腹膜厚度1.4~3.7 cm,平均(1.88±0.69)cm,25例患者中11例腹膜厚度1.0~2.0 cm,10例>2.0~3.0 cm,4例>3.0 cm;共穿刺43次,其中9例穿刺1次,14例穿刺2次,2例穿刺3次。常規(guī)超聲引導(dǎo)組25例患者中21例成功取得組織條,取材成功率為84.00%(21/25),穿刺未成功的4例經(jīng)腹腔鏡活檢獲得病理結(jié)果,證實(shí)為結(jié)核性腹膜炎,其中粘連型12例,滲出型8例,干酪型5例。SWE引導(dǎo)組穿刺活檢取材成功率高于常規(guī)超聲引導(dǎo)組(χ2=4.348,P=0.037)。
SWE引導(dǎo)組13例粘連型結(jié)核性腹膜炎楊氏模量Mean為(19.62±2.56)kPa,Max為(38.43±3.75)kPa,Min為(6.36±1.62)kPa;9例滲出型型結(jié)核性腹膜炎楊氏模量Mean為(16.32±1.87)kPa,Max為(32.11±3.43)kPa,Min為(5.87±1.45)kPa;3例滲出型型結(jié)核性腹膜炎楊氏模量Mean為(12.56±1.32)kPa,Max為(26.75±2.89)kPa,Min為(4.66±1.19)kPa。
SWE引導(dǎo)組中2例(2/25,8.00%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中1例術(shù)后疼痛,經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),1例穿刺道出血,未特殊處理。常規(guī)超聲引導(dǎo)組中8例(8/25,32.00%)發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥,其中2例腹腔積液外漏,經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn);2例穿刺道出血,由于出血量較少,未特殊處理;4例患者術(shù)后疼痛,均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。SWE引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)超聲引導(dǎo)組(χ2=4.500,P=0.034)。
結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查缺乏特異性,診斷及鑒別診斷困難且診斷方法有限,目前腹腔積液中檢出結(jié)核桿菌被認(rèn)為是診斷結(jié)核性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)[11],但敏感度及陽性率均較低,臨床應(yīng)用價(jià)值有限。腹腔鏡直視下腹膜活檢對(duì)結(jié)核性腹膜炎有較高的診斷價(jià)值,但不適用于腹膜廣泛粘連的患者,此外其需在全身麻醉下進(jìn)行且檢查費(fèi)用較高。近年來,影像引導(dǎo)穿刺活檢作為一項(xiàng)成熟的診斷技術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床[12-16]。
隨著超聲檢查技術(shù)不斷進(jìn)步,超聲彈性成像已從一維瞬時(shí)彈性成像發(fā)展為SWE技術(shù),SWE采用聲輻射脈沖激勵(lì)方法,能提供定量彈性信息,反映組織彈性參數(shù)[17-20]。楊氏模量是彈性模量的一種,組織越硬,彈性系數(shù)越高,楊氏模量值越大。目前SWE已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟及淺表淋巴結(jié)等檢查,而將SWE應(yīng)用于腹膜檢查卻鮮有報(bào)道。SWE可顯示組織的硬度,從而鑒別病變性質(zhì),是一種無需人為施加壓力的彈性成像方法,可有效避免操作者個(gè)體差異對(duì)檢查結(jié)果造成的影響,提高操作的可重復(fù)性。通過SWE可辨別增厚腹膜硬度,將穿刺針精準(zhǔn)定位于組織彈性值較高的區(qū)域,有利于提高穿刺的陽性率,避免盲目穿刺。腹膜位置相對(duì)表淺,周圍無毗鄰的大血管,穿刺相對(duì)安全。本研究中,SWE引導(dǎo)組穿刺活檢取材成功率為100%(25/25),而常規(guī)超聲引導(dǎo)組穿刺活檢取材成功率為84.00%(21/25),2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.348,P=0.037),其主要原因可能為常規(guī)超聲引導(dǎo)組穿刺為二維超聲引導(dǎo)穿刺,屬于盲穿,而SWE引導(dǎo)組是在SWE實(shí)時(shí)監(jiān)控下對(duì)組織硬度較高的區(qū)域進(jìn)行精確穿刺。本研究結(jié)果顯示,SWE引導(dǎo)組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)超聲引導(dǎo)組[8.00%(2/25) vs 32.00%(8/25)],分析原因?yàn)镾WE引導(dǎo)可更清晰地區(qū)別增厚的腹膜與周圍組織的邊界,精準(zhǔn)靶向地引導(dǎo)穿刺,從而減少并發(fā)癥。
筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)SWE引導(dǎo)腹膜穿刺活檢體會(huì)如下:①當(dāng)存在腹腔積液時(shí),如穿刺針穿過腹腔積液區(qū)取組織條則可能降低取材的成功率;②當(dāng)穿刺針偏離探頭掃查切面,需調(diào)整探頭位置時(shí),被迫重新啟動(dòng)SWE模式,可能延長穿刺時(shí)間,增加受檢者的不適感;③當(dāng)腹膜厚度>2.5 cm時(shí),一般只需穿刺1次即可取得滿意的組織條;④穿刺標(biāo)本放置時(shí)要避免擠壓,否則可影響病理檢查取材。
結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期診斷主要依靠抽取腹腔積液進(jìn)行病理檢查,但陽性率較低;腹膜穿刺活檢是一種成功率較高且并發(fā)癥較少的診斷技術(shù)。SWE結(jié)合穿刺活檢為結(jié)核性腹膜炎的早期診斷提供了可能。
[1] Kang SJ, Kim JW, Baek JH, et al. Role of ascites adenosine deaminase in differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol, 2012,18(22):2837-2843.
[2] Shen YC, Wang T, Chen L, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase for tuberculous peritonitis: A meta-analysis. Arch Med Sci, 2013,9(4):601-607.
[3] Hang HJ, Yang J, Huang YC, et al. Diagnostic feature of tuberculous peritonitis in patients with cirrhosis: A matched case-control study. Exp Ther Med, 2014,7(4):1028-1032.
[4] Wang SB, Ji YH, Wu HB, et al. PET/CT for differentiating between tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis: The parietal peritoneum. Medicine (Baltimore), 2017,96(2):e5867.
[5] Filippone A, Cianci R, Pizzi AD, et al. CT findings in acute peritonitis: A pattern-based approach. Diagn Interv Radiol, 2015,21(6):435-440.
[6] Ryu J, Jeong WK. Current status of musculoskeletal application of shear wave elastography. Ultrasonography, 2017,36(3):185-197.
[7] Song PF, Zhao H, Manduca A, et al. Comb-push ultrasound shear elastography (CUSE): A novel method for two-dimensional shear elasticity imaging of soft tissues. IEEE Trans Med Imaging, 2012,31(9):1821-1832.
[8] Song PF, Macdonald MC, Russell H, et al. Two-dimensional shear wave elastography on conventional ultrasound scanners with time aligned sequential tracking (TAST) and comb-push ultrasound shear elastography (CUSE). IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 2015,62(2):290-302.
[9] Gregory A, Mehrmohammadi M, et al.Effect of calcifications on breast ultrasound shear wave elastography: An investigational study. PLoS One, 2015,10(9):e0137898.
[10] Samir AE, Dhyani M, Vij A, et al. Shear-wave elastography for the estimation of liver fibrosis in chronic liver disease: Determining accuracy and ideal site for measurement. Radiology, 2015,274(3):888-896.
[11] 許華權(quán),董旦君.結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn).醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,20(2):214-216.
[12] 王國濤,劉明輝,劉潔玉,等.CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢診斷前縱隔淋巴瘤的臨床價(jià)值.中國介入影像與治療學(xué),2017,14(6):370-373.
[13] Yang X, Tang XP, Zhang YH, et al. Prospective evaluation of the diagnostic accuracy of hepatic copper content, as determined using the entire core of a liver biopsy sample. Hepatology, 2015,62(6):1731-1741.
[14] Xiao DS, Lu C, Zhu W, et al. Comparison of small biopsy specimens and surgical specimens for the detection of EGFR mutations and EML4-ALK in non-small-cell lung cancer. Oncotarget, 2016,7(37):59049-59057.
[15] 劉明輝,周啟昌,彭青海,等.超聲導(dǎo)向胰腺假性囊腫穿刺治療術(shù).中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(1):26-28.
[16] 劉潔玉,劉明輝,王國濤,等.影像引導(dǎo)下前列腺定向穿刺活檢術(shù)的研究進(jìn)展.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2017,17(4):795-797.
[17] Sigrist RMS, Liau J, Kaffas AE, et al. Ultrasound elastography: Review of techniques and clinical applications. Theranostics, 2017,7(5):1303-1329.
[18] Brandenburg JE, Eby SF, Song P, et al. Ultrasound elastography: The new frontier in direct measurement of muscle stiffness. Arch Phys Med Rehabil, 2014,95(11):2207-2219.
[19] Wang TY, Hall TL, Xu Z, et al. Imaging feedback of histotripsy treatments using ultrasound shear wave elastography. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 2012,59(6):1167-1181.
[20] Kawada N, Tanaka S. Elastography for the pancreas: Current status and future perspective. World J Gastroenterol, 2016,14,22(14):3712-3724.