黃秀娟，楊順實，李玨穎，毛明峰，李晶晶，趙小禹

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430014)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的彌漫性或局限性病變，為婦科常見病，發(fā)病率約為8.8%～31.0%[1]。近年來，剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等宮腔操作增多，子宮腺肌病的發(fā)病率也隨之升高，患者呈年輕化趨勢。子宮腺肌病臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，部分患者可出現(xiàn)貧血、不孕[2]。目前臨床治療方法主要包括藥物治療、外科手術(shù)治療及介入治療[3]。藥物治療難以徹底控制病情，病情易反復(fù)且不良反應(yīng)較多。手術(shù)局部切除難以徹底清除病灶，術(shù)后易復(fù)發(fā)；全子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后影響患者生理健康及內(nèi)分泌水平，可能導(dǎo)致性欲減退、殘留卵巢綜合征[4]等一系列并發(fā)癥。我院超聲科與婦產(chǎn)科密切合作，于腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合引導(dǎo)下行微波消融治療子宮腺肌病，療效確切且安全性高，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

圖1 子宮腺肌病患者，42歲，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融治療 A.治療前聲像圖示子宮體積增大，內(nèi)膜線偏移，腺肌瘤內(nèi)及周圍可見血流信號(Adler血流分級為Ⅱ級)； B.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺活檢； C.微波消融后經(jīng)陰道超聲顯示消融區(qū)范圍(氣化覆蓋范圍)； D.微波消融后腹腔鏡顯示子宮表面隆起處塌陷，顏色變白； E、F.治療后1個月超聲復(fù)查顯示子宮及腺肌瘤體積明顯減小，可見消融針道強回聲，瘤體內(nèi)未見血流信號； G.治療后3個月超聲復(fù)查顯示子宮體積進一步縮小，瘤體體積縮?。?H.治療后6個月超聲復(fù)查顯示子宮體積縮小，腺肌瘤體積縮小，邊界模糊，內(nèi)膜線逐漸居中

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年1月我院收治的子宮腺肌病患者70例，年齡30～55歲，平均(40.5±8.7)歲，均有痛經(jīng)或月經(jīng)量增多等癥狀，痛經(jīng)史1～20年，平均(7.43±5.68)年?；颊呔?jīng)影像學(xué)及臨床檢查綜合確診為子宮腺肌病，共89個病灶。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波治療前均無子宮動脈栓塞術(shù)、高頻聚焦超聲等介入治療史，排除因心腦血管嚴重疾病等對麻醉及介入手術(shù)無法耐受者。

1.2 儀器與方法 采用Olympus HD EndoEYE高清電子腹腔鏡、Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀(配備陰道探頭，探頭頻率4～9 MHz)、ECO-100冷循環(huán)雙源微波腫瘤治療儀，對70例患者共89個病灶均行腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融治療。囑患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，制造人工氣腹后置入腹腔鏡。于腹腔鏡下分離粘連的宮旁組織，清晰顯示子宮表面顏色、形態(tài)、質(zhì)地及凸起部位，松解盆腔粘連。于腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲實時監(jiān)測下穿刺進針，避開重要血管，穿刺針到達子宮病灶內(nèi)后取病灶組織送檢。隨后將微波消融針穿刺至子宮病灶內(nèi)，根據(jù)病灶所在部位及大小制定進針方案，采取多點、多深度進針，消融針到達預(yù)定位置后，在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)進行微波消融，功率60 W，每厘米深度消融約2.5～3.5 min，消融區(qū)距漿膜層達0.6 cm時結(jié)束消融，移動靶點，兩針相距約1.5～2.5 cm，各針之間消融區(qū)域彼此融合，累計消融約25～60 min。超聲觀察消融后病變區(qū)呈強回聲；腹腔鏡顯示病變局部隆起處塌陷，表面顏色由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅至蒼白色；提示消融效果滿意。消融區(qū)基本覆蓋腫塊后，針道消融、退針。

1.3 并發(fā)癥與隨訪評價 觀察患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。分別于患者治療前最近一次月經(jīng)及治療后首次月經(jīng)期間采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)對痛經(jīng)程度進行評分[5]，記錄月經(jīng)時間，并采用失血圖法評估月經(jīng)量[6]。術(shù)后隨訪6～12個月，分別于術(shù)后1、3、6個月復(fù)查超聲，測量子宮體積、病灶體積及CDFI血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料均以±s表示。采用配對t檢驗比較治療前與治療后痛經(jīng)程度評分、月經(jīng)量、痛經(jīng)時間的差異，并分別比較治療后1、3、6個月與治療前子宮體積及病灶體積的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后1～3天陰道少量出血，未經(jīng)特殊處理自行停止；1例患者因子宮及腺肌瘤體積巨大(8.2 cm×7.0 cm×6.5 cm)，且瘤體緊鄰子宮內(nèi)膜，累計消融時間達70 min，術(shù)后3天宮腔內(nèi)排出壞死組織液，經(jīng)清宮術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；其余患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪(10.50±3.61)個月。隨訪期間70例患者月經(jīng)正常來潮，痛經(jīng)癥狀消失或完全緩解，月經(jīng)量減少。與治療前比較，治療后痛經(jīng)程度評分明顯減低、月經(jīng)量明顯減少、痛經(jīng)時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，表1)。術(shù)后1、3、6個月超聲檢查顯示，子宮內(nèi)膜線清晰可見，消融區(qū)未見血流信號(Adler血流分級為0級)，子宮體積(t=11.89、13.14、16.13，P均<0.001，)及病灶體積(t=9.50、10.43、11.24，P均<0.001)均較術(shù)前明顯減小(表2、圖1)。

表1 患者臨床癥狀評分(±s)

表1 患者臨床癥狀評分(±s)

時間痛經(jīng)程度評分(分)月經(jīng)量(ml)痛經(jīng)時間(天)治療前6.71±1.93112.46±30.856.83±3.34治療后1.20±0.5349.60±13.720.89±0.46t值10.9316.2310.46P值<0.01<0.01<0.01

表2 患者彩色多譜勒超聲檢查結(jié)果評分(±s)

表2 患者彩色多譜勒超聲檢查結(jié)果評分(±s)

評價時間子宮體積(cm3)病灶體積(cm3)術(shù)前357.80±135.61162.13±51.59術(shù)后1個月231.47±69.28*115.40±40.31*術(shù)后3個月191.68±57.57*90.49±31.51*術(shù)后6個月159.17±50.06*51.19±18.85*

注：*：與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

子宮腺肌病是由于異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化而出現(xiàn)周期性充血、水腫甚至出血，引起子宮劇烈收縮而導(dǎo)致下腹疼痛，同時刺激肌纖維彌漫性反應(yīng)性增生的一種疾病。超聲檢查可表現(xiàn)為子宮體積增大，形態(tài)飽滿，內(nèi)膜線移位，宮壁增厚，肌層回聲不均勻，可見局限性稍高回聲或斑片狀等回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻。組織病理檢查可見子宮肌層肥厚，肌壁間有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)，伴平滑肌纖維增生。子宮腺肌病多數(shù)合并盆腔粘連；如異位內(nèi)膜局限異位于一處，造成局部子宮肌細胞明顯增生形成腫塊，則稱為子宮腺肌瘤。近年來，隨著超聲引導(dǎo)介入技術(shù)的發(fā)展，各種熱消融新技術(shù)不斷出現(xiàn)，但多無腹腔鏡監(jiān)視，且為經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)消融，治療時不能清晰顯示病灶，易造成病灶消融不徹底或周圍組織損傷，安全性和療效有待進一步提高。

微波消融技術(shù)的主要原理是將電磁波能量轉(zhuǎn)換為微波的輻射能，后者被組織吸收而轉(zhuǎn)換為熱能，使組織溫度瞬間升高而發(fā)生變性、凝固和壞死[7]。微波產(chǎn)生的電磁波能量范圍可達電極周圍2 cm，因此多點、多針、多深度消融，有利于獲得更廣的消融范圍。微波消融治療子宮腺肌病時，由于微波熱輻射造成的高溫使病灶內(nèi)部及周圍血管萎縮、血供中斷，細胞和組織間隙脫水，蛋白變性、凝固而使瘤體體積明顯縮小，表面逐漸塌陷，子宮表面脫水、皺縮、顏色變白。

腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融治療子宮腺肌病具有以下優(yōu)勢：①通過腹腔鏡可觀察腹壁有無內(nèi)臟及腹膜粘連，并可于腹腔鏡下可分離粘連的宮旁組織；②腹腔鏡可清晰顯示子宮表面顏色、形態(tài)，有助于在穿刺時較為準確地避開腹壁重要血管及神經(jīng)、內(nèi)臟器官，發(fā)現(xiàn)出血并及時止血；③消融過程中可直接觀察進針深度，出血情況、子宮形態(tài)及表面顏色變化，使消融范圍局限于子宮內(nèi)；④消融后可于腹腔鏡下沖洗盆腔，清理子宮表面、盆壁及周邊器官，預(yù)防術(shù)后粘連，同時檢查有無出血點，從而最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生；④經(jīng)陰道超聲可清晰顯示穿刺針進入子宮部位、方向及深度，實時監(jiān)測消融區(qū)回聲變化，不受腹腔氣體干擾、無需充盈膀胱，從病灶最深處避開子宮內(nèi)膜開始，消融后逐步減低消融深度，直至漿膜下緣0.6 cm，由深至淺逐點消融，可有效避免內(nèi)膜損傷。

腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融時，應(yīng)消融針道，以避免穿刺部位出血時將異位內(nèi)膜帶至腹腔及子宮其他位置，從而減少復(fù)發(fā)，保證治療效果。此外，消融時可以抽吸出腹腔內(nèi)熱氣，必要時可在子宮旁填充紗布將子宮與周圍組織分隔開，避免腹腔臟器受到熱損傷。

對子宮腺肌病的療效評價主要通過痛經(jīng)緩解程度、月經(jīng)量、子宮和腺肌瘤大小來評估。痛經(jīng)和月經(jīng)量增多是子宮腺肌病的主要癥狀，治療后痛經(jīng)緩解程度是評價治療是否有效的重要指標[8]，子宮和腺肌瘤的大小也是評估療效的重要指標。子宮腺肌病患者癥狀緩解率及癥狀緩解持續(xù)時間與病灶消融體積呈線性相關(guān)[9]。腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融治療子宮腺肌病全程可視化操作、創(chuàng)傷小，子宮表面及腹壁瘢痕微小，手術(shù)安全、準確，術(shù)后可明顯改善癥狀，縮小子宮及病灶體積，且并發(fā)癥少[10-11]。腹腔鏡和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用，可在不損傷器官前提下最大程度觀察病灶，視野更廣闊；術(shù)前腹腔鏡下分離腹腔、盆腔內(nèi)粘連組織，可避免膀胱、腸管、附件等周圍粘連組織受到熱輻射損傷；利用微波消融特點，通過微波共振使病灶升溫，組織脫水、蛋白質(zhì)發(fā)生凝固壞死而消融異位內(nèi)膜，范圍廣而精確，可在消融病灶的同時保護子宮；根據(jù)病灶情況詳細制定治療方案，進針點、深度和消融時間，術(shù)后進行針道消融，可有效防止出血；超聲科和婦產(chǎn)科緊密配合，多學(xué)科融合，更有利于實現(xiàn)優(yōu)勢互補。但該方法的不足之處為部分患者因腺肌瘤過大，消融點過多和消融時間較長，微波消融后可能經(jīng)陰道流出壞死組織及組織液。

綜上所述，腹腔鏡及經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)微波消融是治療子宮腺肌病的一種安全、有效的方法，近期及中期療效好，遠期療效需進一步追蹤研究。

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