陳旭姣，暢智慧，劉兆玉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease, LEAOD)是動(dòng)脈硬化在下肢的局部表現(xiàn)，動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致血管管腔狹窄、閉塞，使肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)急性或慢性缺血癥狀。股腘動(dòng)脈為L(zhǎng)EAOD高發(fā)部位，與大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮及其血管形態(tài)有關(guān)。2015年美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)發(fā)布的動(dòng)脈硬化疾病診治指南[1]推薦將經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)作為治療大部分LEAOD患者的一線方法，但其再狹窄率較高。藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)可明顯降低PTA術(shù)后再狹窄率。本研究旨在探究DCB治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2017年2月于我院就診且擬接受PTA治療的股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲的男性或非孕期女性；②股腘動(dòng)脈重度狹窄(狹窄≥70%)或閉塞；③股腘動(dòng)脈病變長(zhǎng)度<20 cm；④Rutherford分級(jí)為2～5級(jí)；⑤預(yù)期壽命在6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往6周內(nèi)接受溶栓治療或有急性血栓形成；②既往接受股腘動(dòng)脈支架植入術(shù)或外科手術(shù)治療；③遠(yuǎn)端無流出道；④靶血管重度鈣化、病變紆曲，預(yù)期導(dǎo)絲無法通過；⑤預(yù)擴(kuò)張后產(chǎn)生嚴(yán)重限流性?shī)A層或殘余狹窄>70%；⑥嚴(yán)重肝腎功能、心功能不全者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 PTA治療 采用Siemens AXIOM-Artis DSA系統(tǒng)引導(dǎo)PTA治療。先以普通球囊對(duì)所有患者股腘動(dòng)脈靶病灶進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，篩選出預(yù)擴(kuò)張成功(殘余狹窄≤70%，無限流性?shī)A層產(chǎn)生)的54例患者，其中男39例，女15例，年齡48～87歲，平均(67.2±10.7)歲；以中央隨機(jī)系統(tǒng)獲取隨機(jī)號(hào)，將其分為試驗(yàn)組(n=27)及對(duì)照組(n=27)。PTA術(shù)中對(duì)試驗(yàn)組采用DCB(上海微創(chuàng)心脈醫(yī)療科技公司)，對(duì)照組采用Passeo-18外周普通球囊(Biotronik公司)。造影顯示股腘動(dòng)脈靶病灶恢復(fù)血流供應(yīng)、殘余狹窄≤30%時(shí)認(rèn)為PTA治療效果滿意，結(jié)束治療。

1.3 隨訪及預(yù)后評(píng)估 隨訪終點(diǎn)為PTA術(shù)后6個(gè)月，或患者發(fā)生臨床癥狀驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization, TLR)事件。記錄2組基線資料，包括患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、吸煙情況、術(shù)前股腘動(dòng)脈狹窄及閉塞情況、踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)、Rueherford分級(jí)、靶病灶長(zhǎng)度、術(shù)中出現(xiàn)非限流性?shī)A層情況、術(shù)后即刻股腘動(dòng)脈最小管腔直徑(minimal lumen diameter， MLD)及術(shù)后即刻ABI。計(jì)算術(shù)后6個(gè)月晚期管腔丟失(late lumen lose， LLL)值、再狹窄率、TLR發(fā)生率；記錄隨訪期間有無主要不良事件發(fā)生，計(jì)算主要不良事件發(fā)生率、截肢率。其中LLL值定義為器械覆蓋段內(nèi)術(shù)后即刻MLD與隨訪終點(diǎn)MLD的差值；再狹窄定義為靶病變狹窄程度>50%；TLR定義為有臨床指標(biāo)或目測(cè)靶病灶血管最狹處狹窄程度≥70%，需再次進(jìn)行介入治療或血運(yùn)重建；主要不良事件定義為形成限流性?shī)A層、動(dòng)脈瘤、血栓，發(fā)生相應(yīng)肢體截肢、患者死亡等重大事件。評(píng)價(jià)試驗(yàn)組及對(duì)照組PTA術(shù)后療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后6個(gè)月ABI、Rutherford分級(jí)、股腘動(dòng)脈MLD、狹窄程度、LLL值、再狹窄率和TLR發(fā)生率；并對(duì)試驗(yàn)組及對(duì)照組中出現(xiàn)非限流性?shī)A層患者的術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組及對(duì)照組各入組27例患者，剔除失訪8例，最終納入試驗(yàn)組26例，對(duì)照組20例。2組間基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.1 療效 試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2(圖1、2)。試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月ABI、Rutherford分級(jí)、股腘動(dòng)脈MLD及狹窄程度均較術(shù)前明顯減低(P均<0.05)；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月股腘動(dòng)脈MLD及狹窄程度均較術(shù)前明顯減低(P均<0.05)，而ABI、Rutherford分級(jí)與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；見表3。試驗(yàn)組14例、對(duì)照組8例出現(xiàn)非限流性?shī)A層；除ABI及Rutherford分級(jí)外，2組中出現(xiàn)非限流性?shī)A層患者術(shù)后6個(gè)月各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

圖1 患者女，57歲，糖尿病史23年，血糖控制尚可，左足第1趾及足跟破潰1個(gè)月，采用DCB行左股淺動(dòng)脈PTA治療 A.術(shù)前DSA示左股淺動(dòng)脈近段線狀狹窄、血流緩慢； B.術(shù)后即刻造影示左股淺動(dòng)脈管腔通暢，近段見非限流性?shī)A層； C.術(shù)后6個(gè)月左足趾及足跟破潰愈合，復(fù)查DSA示左股淺動(dòng)脈通暢，原左股淺動(dòng)脈近段夾層縮小

2.2 安全性 試驗(yàn)組1例患者PTA術(shù)中腘動(dòng)脈形成急性血栓，術(shù)中抽栓治療成功，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥；1例患者截肢(足趾截肢)。對(duì)照組中2例患者截肢(小腿截肢、足趾截肢各1例)。2組均無限流性?shī)A層、動(dòng)脈瘤、死亡等其他主要不良事件發(fā)生。2組間主要不良事件發(fā)生率[7.69%(2/26) vs 10.00%(2/20)，P=1.000]、截肢率[3.85%(1/26) vs 10.00%(2/20)，P=0.572]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：*：采用Fisher確切概率法

表3 治療前后ABI、Rutherford分級(jí)、股腘動(dòng)脈MLD及狹窄程度比較

圖2 患者男，65歲,糖尿病史4年，血糖控制良好，右側(cè)小腿疼痛2個(gè)月，采用普通球囊行右股淺動(dòng)脈PTA治療 A.術(shù)前DSA示右股淺動(dòng)脈中段局部狹窄，遠(yuǎn)段閉塞伴周圍多發(fā)側(cè)支循環(huán)； B.術(shù)后即刻造影示右股淺動(dòng)脈管腔通暢，血流充盈良好； C.術(shù)后4個(gè)月患者右側(cè)小腿疼痛難忍，復(fù)查DSA示右股淺動(dòng)脈近段多發(fā)狹窄，遠(yuǎn)段再次閉塞，伴周圍多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率升高，LEAOD已成為全球性健康隱患[2]。相對(duì)外科手術(shù)，PTA治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且成功率高，已逐漸成為L(zhǎng)EAOD的首選治療方法[3]，但其術(shù)后再狹窄率較高。血管支架植入術(shù)治療髂股動(dòng)脈以上水平LEAOD效果較好，但對(duì)股腘動(dòng)脈病變療效一般，而支架內(nèi)再狹窄的處理也是臨床一大難題。近年來，隨著介入技術(shù)及醫(yī)療器械的發(fā)展與進(jìn)步，藥物涂層技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。DCB表面涂覆有抗增殖藥物，能夠抑制血管內(nèi)膜增厚，在預(yù)防再狹窄的同時(shí)避免長(zhǎng)期植入金屬支架。已有多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，DCB用于治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥具有較普通球囊更好的近、中期療效，能夠明顯降低LLL，提高一期通暢率[4]。

本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月ABI、Rutherford分級(jí)、股腘動(dòng)脈MLD及狹窄程度均優(yōu)于術(shù)前(P均<0.05)，而對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月ABI及Rutherford分級(jí)與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示DCB短期療效優(yōu)于普通球囊，與既往研究[5-8]結(jié)果一致。此外，本研究對(duì)術(shù)中出現(xiàn)非限流性?shī)A層的患者進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組中出現(xiàn)夾層的患者術(shù)后6個(gè)月靶病變解剖各相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，與Tepe等[9]研究結(jié)果相符，但2組間ABI值、Rutherford分級(jí)并無明顯差異，可能由于部分患者足部動(dòng)脈出現(xiàn)病變但踝部以上血管(含靶病變血管)狹窄并不明顯，造成ABI值及Rutherford分級(jí)評(píng)估靶病變嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確度減低。在安全性方面，本研究中2組各有2例患者出現(xiàn)主要不良事件，提示DCB與普通球囊的安全性相似。

表4 試驗(yàn)組及對(duì)照組中出現(xiàn)非限流性?shī)A層的患者術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

注：*：采用Fisher確切概率法

DCB可用于治療原發(fā)性狹窄病變，又可通過抗增殖藥物預(yù)防再狹窄，從而實(shí)現(xiàn)“治”與“防”相結(jié)合，彌補(bǔ)傳統(tǒng)PTA技術(shù)的不足。目前限制DCB廣泛應(yīng)用的主要問題在于其價(jià)格昂貴。有研究[10-11]報(bào)道，盡管DCB的價(jià)格是普通球囊的數(shù)倍，但由于二次干預(yù)率低、住院次數(shù)少，總治療費(fèi)用并不高于普通球囊。

本研究的局限性：①為單中心研究，樣本量有限，盡管2組患者性別、年齡、伴隨疾病等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同個(gè)體血管條件不同，不能消除此類誤差；②隨訪期間8例失訪，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定影響；③僅分析術(shù)后6個(gè)月臨床療效，有關(guān)DCB中遠(yuǎn)期療效及長(zhǎng)期安全性仍需大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，DCB能夠改善股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者PTA術(shù)后6個(gè)月ABI、Rutherford分級(jí)、股腘動(dòng)脈MLD等指標(biāo)，降低再狹窄率、TLR發(fā)生率，且安全性與普通球囊相似，值得臨床推廣應(yīng)用。

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