陳倩 田國紅

視覺電生理作為眼科重要的客觀性功能檢查，是臨床上評價視神經(jīng)及視網(wǎng)膜功能的重要輔助檢查手段，對神經(jīng)眼科疾病的診斷與鑒別診斷具有重要意義。臨床常用的視覺電生理檢查項目，包括視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)和眼電圖(electro-oculography，EOG)。本文闡述各種電生理檢查結(jié)果的判讀及其臨床意義，并總結(jié)其臨床應用建議。

1 常用視覺電生理結(jié)果的判讀

電生理檢查極易受到儀器性能、環(huán)境因素、操作過程和受試者配合程度的干擾，為避免假陽性結(jié)果對臨床判斷的錯誤引導，國際臨床視覺電生理協(xié)會(international society for clinical eletrophysiolgy of vision，ISCEV)制訂并定期更新視覺電生理檢查國際標準，這提供了重要的臨床操作規(guī)范，但各臨床檢查室仍應制訂自己實驗室的正常參考值。以下分別闡述各項常用視覺電生理檢查項目的臨床標準、波形特點及結(jié)果判斷。

1.1 VEP VEP是視覺刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生的生物電活動，通過信號平均技術(shù)在視覺皮質(zhì)外覆頭皮上記錄的腦電圖中提取的誘發(fā)電位，反映了從視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)整個視覺通路的完整性[1]。根據(jù)刺激形式的不同，又可分為圖形VEP和閃光VEP(flash VEP，F(xiàn)VEP)。

1.1.1 圖形VEP 臨床常用圖形翻轉(zhuǎn)VEP(pattern VEP，PVEP)，刺激圖形采用15～60′弧度視角的翻轉(zhuǎn)方格圖案，常用包括15′、30′和1°這3種方格，檢測結(jié)果應至少包含大、小方格各一。方格越小越容易檢出視路損害，但結(jié)果受屈光和瞳孔狀態(tài)影響，檢查前應避免散瞳并矯正視力。

正常PVEP圖形如圖1所示，波形有3個主要波：第1個是出現(xiàn)于75 ms左右的負向波，又稱N75波；第2個是出現(xiàn)于100 ms左右的正向波，又稱P100波；第3個是出現(xiàn)于135 ms附近的負向波，又稱N135波。 P100的振幅與峰時是PVEP結(jié)果判斷的主要指標。P100峰時通常在100 ms附近，大部分實驗室視其>110 ms為異常。P100波振幅在正常人中存在較大變異，但在7 μV以下通常被視作異常，刺激方格越小振幅越高。6～12歲正常兒童?？蓹z出超出成人數(shù)倍的振幅值。正常情況下，PVEP結(jié)果可重復性好，雙眼間差異也較小。因此，當雙眼間出現(xiàn)明顯振幅或峰時差異的情況，即便處于正常值范圍內(nèi)，也應判斷為異常結(jié)果。

圖1. 正常PVEP報告，圖中3組波形分別由15′、30′和1°視角方格刺激產(chǎn)生，波形1～3屬右眼，4～6屬左眼；方框內(nèi)為P100波峰時，橢圓框內(nèi)為P100波振幅

1.1.2 FVEP FVEP臨床上通常指瞬態(tài)FVEP，用于PVEP未能引出明顯波形的視力低下者或者不能配合進行PVEP檢查的嬰幼兒。刺激采用2 Hz低頻閃光刺激進行。FVEP波形由一系列正負波組分構(gòu)成(圖2)，較為重要的是出現(xiàn)于100 ms后的第1個正向波P2波，其峰時通常不超過120 ms。FVEP檢測視覺系統(tǒng)對于亮度的反應，不存在視網(wǎng)膜成像問題，因此無需矯正視力。其波形、振幅、峰時個體間差異較大，敏感度和特異度均較差，檢查重復性也欠佳，因此與PVEP相比較少具臨床價值，通常僅用于光感存在與否的判斷及雙眼間的對比判斷。

1.1.3 VEP的臨床意義 VEP主要用于評價視網(wǎng)膜后極部至視皮質(zhì)的中央視路，其間任何部位異常均可導致VEP異常。P100波峰時延遲常見于脫髓鞘疾病，由于髓鞘脫失，正常神經(jīng)沖動的跳躍式傳導變?yōu)檠匦迯退枨实呐佬惺絺鲗В蚨鴤鲗俣葴p慢(圖3)。以視神經(jīng)軸索變性壞死為主要病理改變的疾病，由于皮質(zhì)內(nèi)興奮神經(jīng)元數(shù)量減少導致VEP振幅降低，而殘存軸索可以正常速度傳導，故P100波峰時可不延遲。

圖2. FVEP波形圖，標示1為N2波，標示2為P2波

圖3. 右眼視神經(jīng)炎患者PVEP波形，波形1～3為右眼，波形4～6為左眼，與左眼正常波形相比，右眼振幅降低、峰時延遲

1.2 ERG 根據(jù)刺激類型不同又可分為閃光ERG(全視野ERG)和圖形ERG，前者用于記錄全視網(wǎng)膜的總和反應，后者則可部分反映神經(jīng)節(jié)細胞功能。

1.2.1 閃光ERG 閃光ERG是閃光刺激通過散大的瞳孔進入眼內(nèi)，通過角膜電極記錄到的全視網(wǎng)膜總和反應。ISCEV制定的標準閃光ERG至少記錄5個波形，分別為暗適應0.01ERG(舊稱視桿細胞反應)、暗適應3.0ERG(舊稱最大反應或混合反應)、暗適應3.0震蕩電位(舊稱震蕩電位)、明適應3.0ERG(舊稱視錐細胞反應)、明適應3.0閃爍光ERG(舊稱30 Hz閃爍光反應)(圖4)[2]。ISCEV波形名稱表明了刺激條件，而中文舊稱直接表明了波形起源和臨床意義，故而臨床上多習慣沿用中文舊稱。視桿細胞反應、視錐細胞反應和最大反應的負向波稱a波，起源于感光細胞；正向波稱b波，起源于雙極細胞和Müller細胞；以角膜接觸鏡電極為例(jet電極)，正常人3種波形b波振幅常在180 μV、120 μV和350 μV以上。震蕩電位由4～6個波組成，起源于無長突細胞，可評估正向波數(shù)量、第2個正向波振幅或4個正向波振幅之和，其臨床應用價值相對較小。30 Hz閃爍光反應是視錐細胞通路驅(qū)動的反應，也用于反映視錐細胞功能尤其是黃斑區(qū)功能，正常人振幅通常在100 μV以上。

圖4. 5項標準ERG波形圖，由上至下依次為視桿細胞反應、混合反應、震蕩電位、視錐細胞反應和30Hz閃爍光反應

1.2.2 圖形ERG 標準閃光ERG反應并無神經(jīng)節(jié)細胞貢獻，而圖形ERG(pattern ERG，PERG)是視網(wǎng)膜對黑白翻轉(zhuǎn)棋盤格刺激產(chǎn)生的電反應，可用于評價神經(jīng)節(jié)細胞功能。PERG的標準波形，包括50 ms左右的1個正向波(稱為P50) 以及95 ms左右的1個負向波(稱為N95)(圖5)。通常認為，N95主要起源于神經(jīng)節(jié)細胞，理論上可用于鑒別病變發(fā)生于視神經(jīng)還是視網(wǎng)膜[3]。但PERG波形較小，正常人P50和N95的振幅僅為3～5 μV，易受環(huán)境因素和偽跡干擾，故其臨床應用受限。

圖5. PERG波形圖，上圖為右眼外傷性視神經(jīng)病變波形圖，標記2為P50，標記3為N95；下圖為正常左眼波形圖。雙眼對照顯示右眼N95振幅降低

1.2.3 ERG臨床應用 全視野閃光ERG是視網(wǎng)膜的總和反應，病變累及感光細胞的種類、范圍與程度不同影響其波形的反應。正常ERG反應可見于正常人、局灶性視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)以上視路疾病患者。異常ERG反應包括延遲型(b波隱含期延遲)、降低型(b波振幅降低超過正常值下限25%)、負波型(混合反應b/a比值降低，正常人約為2 ∶1)和熄滅型(記錄不到a、b波形)。

視桿細胞損害為主的疾病如視網(wǎng)膜色素變性，以暗適應反應振幅重度降低和隱含期延遲為主要表現(xiàn)，同時伴有不同程度的明適應反應的振幅降低和隱含期延遲，嚴重者可5項反應均為熄滅型(圖6)。象限性視網(wǎng)膜色素變性可僅表現(xiàn)為降低型ERG。

視錐細胞損害為主的疾病如視錐細胞營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為明適應反應振幅重度降低和隱含期延遲。如為錐-桿細胞營養(yǎng)不良則伴有不同程度暗適應反應的振幅降低和隱含期延遲(圖7)。

圖6. 視網(wǎng)膜色素變性患者眼底及ERG表現(xiàn)，左邊彩圖為雙眼底彩照，右邊為雙眼標準ERG波形圖，均為熄滅型

負波型可見于先天性靜止性夜盲、先天性視網(wǎng)膜劈裂癥、視網(wǎng)膜中央動脈/靜脈阻塞等以內(nèi)層視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鞯募膊?，其重要特征是混合反應b/a比值明顯降低，甚至a>b(圖8)。

1.3 mfERG mfERG技術(shù)是記錄后極部視網(wǎng)膜局部電生理反應的一種方法。與全視野 ERG 相比，其刺激的本質(zhì)和分析方式不同， mfERG 采用六邊形陣列刺激視網(wǎng)膜，每一單元均按照偽隨機序列依次點亮。通過將連續(xù)的ERG 信號與每一單元的明暗時相進行關聯(lián)分析就可以得出各單元的局部 ERG 信號。它們并不是直接來自于視網(wǎng)膜局部的電位，而是對電信號的數(shù)學提取。mfERG源于視錐系統(tǒng)，基本波形是一個先負后正的雙相波，其負向N1波、正向P1波分別類似于明適應3.0ERG的a、b波。mfERG報告一般包括3部分，波形陣列、三維反應密度地形圖和三維隱含期地形圖(圖9)，黃斑區(qū)反應密度較高呈山峰樣突起，視盤區(qū)反應密度較低且隱含期略長[4]。

圖7. 1例錐-桿細胞營養(yǎng)不良的檢查結(jié)果 圖A、B為雙眼底彩照；圖C-G依次為雙眼標準ERG反應波形，顯示暗適應反應波形振幅降低、隱含期延遲，明適應反應熄滅；圖H、I顯示雙眼中心視野喪失；圖J、K為mfERG圖形，顯示雙眼后極部彌漫性反應重度降低

圖8. 1例伴有近視的先天性靜止性夜盲的檢查結(jié)果 上方彩圖為雙眼底彩照，下方為雙眼標準ERG波形圖，顯示視桿細胞反應呈熄滅型，混合反應呈典型負波型，而明適應反應基本正常

圖9. 正常mfERG報告(右眼)，由左至右依次為波形陣列、三維反應密度地形圖和三維隱含期地形圖

mfERG常用于檢測黃斑疾病，并可對病變進行定位，對某些無法解釋的視力降低而眼底改變不明顯的疾病，例如視錐細胞營養(yǎng)不良、急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變、隱匿性黃斑營養(yǎng)不良、氯喹中毒性視網(wǎng)膜病變等具有獨特診斷價值(圖10)。

1.4 EOG EOG是測量跨視網(wǎng)膜的連續(xù)靜息電位。EOG反映的是視網(wǎng)膜外層和RPE的功能，其臨床價值遠小于ERG，目前臨床上幾乎僅用于Best病的診斷。EOG測量的是明適應狀態(tài)下光峰與暗適應狀態(tài)下暗谷的比值(Arden比)，>1.8為正常，1.7～1.8為可疑異常，<1.7為異常[5-6]。Best病患者及無癥狀攜帶者均可檢測到Arden比降低(圖11)，但成人型卵黃樣黃斑病變可表現(xiàn)為輕度異?；蛘?。

圖10. 1例SLE患者氯喹中毒性視網(wǎng)膜病變的檢查結(jié)果 左上為雙眼底彩照，顯示輕微“牛眼征”；右上為雙眼光學相干層析成像(OCT)掃描結(jié)果，顯示黃斑區(qū)外層損害；左下為標準ERG結(jié)果，基本正常；右下為mfERG檢查結(jié)果，顯示黃斑區(qū)及乳斑束區(qū)域反應密度降低伴隱含期延遲

圖11. EOG結(jié)果對照。左圖為Best病患者EOG波形，雙眼Arden比均為1.0；右圖為正常人EOG波形，雙眼Arden比均為2.0

2 結(jié)語

對于無法矯正的視功能障礙且臨床檢查無明確結(jié)論的患者，PVEP有助于鑒別是否為功能性視力障礙。如結(jié)果正常通常表明主要視路上無功能異常證據(jù)；如結(jié)果異常則可能存在視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變，需要進一步檢查明確。PVEP結(jié)果可能給予部分提示，如大方格刺激產(chǎn)生的異常較小方格明顯，常表明損害來自視神經(jīng)；而當小方格刺激產(chǎn)生的異常較大方格明顯時，常提示損害來自黃斑。ERG和(或)mfERG可用于驗證視網(wǎng)膜及黃斑損害。

電生理檢查過程易受檢測環(huán)境、儀器狀態(tài)、電極傳導性、受檢者狀態(tài)及配合程度等眾多因素影響，極易產(chǎn)生假陽性結(jié)果，故電生理檢測極為強調(diào)雙眼對照檢查。對于與臨床評估不符的陽性結(jié)果需反復檢查是否存在技術(shù)性原因，必要時可間隔一段時間后重復檢查以確定結(jié)果的可重復性。

總之，視覺電生理是一種有價值的臨床客觀性視功能檢查項目，考慮到其檢測易受多種因素影響，對于結(jié)果的評價應結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)分析綜合進行。

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