項敏泓 王晗敏 賈元玲 李青松 陳星星

資料患者女性，61歲。無明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼視力下降1周余，否認眼紅、眼痛、頭痛、頭暈。檢查雙眼視力：右眼0.02(+3.0 DS→0.2)，左眼0.1(+3.0 DS→0.2)；眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg；眼前節(jié)：右眼翼狀胬肉增生，侵入角膜緣2 mm，左眼角膜透明；雙角膜后沉著物(keratic precipitates，KP)(- )，房水閃輝(Tyn)(- )，虹膜紋理清，瞳孔等大、等圓，對光反應(yīng)可，晶狀體輕度混濁。雙眼眼底視乳頭邊界不清，充血、水腫，靜脈迂曲，黃斑區(qū)水腫，視網(wǎng)膜動脈較細，動脈無白鞘，靜脈無明顯迂曲。散瞳三面鏡檢查未見周邊視網(wǎng)膜脫離及血管改變?；颊哂懈哐獕翰∈罚幬锟刂蒲獕?；否認糖尿病史，否認屈光不正史。否認有毒、有害物質(zhì)接觸史。輔助檢查：B超顯示雙眼內(nèi)異常回聲，視網(wǎng)膜水腫淺脫離可能，后極脈絡(luò)膜水腫增厚可能；光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)顯示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層高度漿液性脫離；熒光素眼底血管造影僅顯示視盤區(qū)毛細血管擴張，晚期熒光滲漏、熒光增強，動靜脈期未見明顯后極部強熒光點，考慮視盤血管炎(圖1)。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查：兩側(cè)額葉散在缺血灶?；颊呔芙^腰椎穿刺腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)檢查。

圖1. VKH綜合征治療前，眼底照相見視乳頭邊界不清，充血、水腫。B超見雙眼內(nèi)異?；芈暎暰W(wǎng)膜水腫淺脫離可能，后極脈絡(luò)膜水腫增厚可能。OCT掃描見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離，雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層高度漿液性脫離。熒光素眼底血管造影僅顯示視盤區(qū)毛細血管擴張，晚期熒光滲漏、熒光增強，動靜脈期未見明顯后極部強熒光點，考慮視盤血管炎

入院后診斷為雙眼滲出性視網(wǎng)膜脫離，右眼翼狀胬肉，高血壓病。予頭孢替安、甲潑尼龍80 mg抗炎，硫辛酸、甲鈷胺、胞磷膽堿鈉等營養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇減輕水腫，治療3 d。效果不佳，患者視力不提高，仍視物模糊。進一步追問病史，患者主訴發(fā)病前期有頭痛及耳鳴2 d，未經(jīng)治療后緩解，故未予重視。患者否認發(fā)熱、頭痛、嘔吐、耳鳴，查體無頸項強直，全身未見明顯皮膚白癜風樣改變。檢查雙眼角膜后出現(xiàn)塵狀KP(+ )，Tyn(- )。復(fù)查OCT顯示后極部視網(wǎng)膜漿液性脫離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮呈泡狀隆起。

結(jié)合病史及體征，考慮為不典型Vogt-小柳-原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH綜合征)之原田病。故加大糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)用量，靜脈滴注甲潑尼龍400 mg，同時局部予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，3 d后裸眼視力明顯提高至右眼0.15、左眼0.15，減量至200 mg，視力提高至右眼0.3、左眼0.2。3 d后減量至120 mg，視力提高至右眼0.4、左眼0.3。3 d后減量至80 mg。治療期間同時給予血栓通活血化瘀，維生素C改善毛細血管通透性，法莫替丁、鋁碳酸鎂片(商品名：達喜)保護胃黏膜，碳酸鈣D3、骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松。經(jīng)過激素正規(guī)治療14 d后，患者裸眼視力提高至右眼0.6、左眼0.5。雙眼視網(wǎng)膜漿液性脫離高度明顯下降，基本接近正常。出院后囑口服潑尼松40 mg，早晨頓服，定期復(fù)查予以激素減量，患者視力穩(wěn)定，黃斑區(qū)水腫基本消退。治療1周及2周的眼底情況見圖2、3。

圖2. VKH綜合征治療1周，眼底照相見視乳頭充血、水腫略減輕，OCT見雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液大部分吸收，中央凹下輕度水腫

圖3. VKH綜合征治療2周，眼底照相見視乳頭充血、水腫明顯減輕，OCT見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液大部分吸收，中央凹下液體基本吸收

討論VKH綜合征是一種慢性、雙側(cè)性、肉芽腫性全葡萄膜炎，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)和皮膚等表現(xiàn)。VKH綜合征多發(fā)生于有色人種，我國、日本、巴西及美國印第安人為高危人群[1]，其病因尚不清楚。VKH綜合征的易感基因為HLA-DRB1/DQA1，IL23R-C1orf141和ADO-ZNF365-EGR2。VKH綜合征對激素治療效果良好[2]。東方人的發(fā)病率較白種人高，女性較男性更多見，在亞洲具有較高的發(fā)病率，在中國和日本的發(fā)病率均達到14%左右[3]。該病是一種嚴重的全葡萄膜炎，其預(yù)后與早期的及時、正確診斷和積極高劑量激素治療有明顯關(guān)系。

VKH綜合征的診斷標準[4]如下。①以往眼無外傷或手術(shù)史。②下列體征中至少出現(xiàn)3種：雙側(cè)慢性前葡萄膜炎，后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離或其頓挫型(視盤充血、水腫及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下水腫)及晚霞狀眼底；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、耳鳴、頸項強直、腦神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及CSF淋巴細胞增加；皮膚改變包括白癜風、脫發(fā)及白發(fā)。

本例患者的激素初始劑量不夠大，初次患病時僅給予潑尼松80 mg/d，癥狀未見好轉(zhuǎn)，未能徹底控制炎性反應(yīng)。故加大激素用量后，患者癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。需要注意的是，激素減量和停藥不能過快，多數(shù)患者在激素治療過程中，當臨床上炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)即減量或停藥，可致炎癥復(fù)發(fā)或慢性化，因為此時組織中仍可見炎性細胞浸潤。Hirooka等[5]報道，在疾病發(fā)生的2周內(nèi)應(yīng)用激素治療時間應(yīng)為3～8個月，甚至可延長至45個月?？梢姶瞬⌒栝L時間、足夠量的激素治療。為完全控制后期的炎性反應(yīng)，用潑尼松15～20 mg作為維持劑量，治療時間≥6個月，可有效控制炎性反應(yīng)和預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。患者會出現(xiàn)輕至中度肥胖等，但不影響治療。同時治療期間應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)。

早期、足量的激素治療十分必要，但在治療前應(yīng)常規(guī)進行血常規(guī)、胸部X線片檢查，確認無激素應(yīng)用禁忌證后，給予甲潑尼龍200～400 mg/d靜脈滴注，最大劑量可用到1 g/d；使用3 d后改為潑尼松片口服，劑量為每天1 mg/kg，每1～2周減量5 mg，緩慢減量，用藥維持8～10個月。對嚴重炎性反應(yīng)、威脅視力者，可在激素應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用小劑量環(huán)磷酰胺短期治療。其他治療包括口服苯丁酸氮芥4～6個月，初始量為每天0.1 mg/kg，然后逐漸減量，治療≥1年。中藥治療對促進炎癥吸收和減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)可能有一定作用[6-7]。因此，對該病的早期診斷，合理、及時和正確治療非常重要。VKH綜合征是一種持續(xù)時間較長的眼內(nèi)炎性反應(yīng)，短期大劑量激素沖擊治療后，口服維持量，治療時間≥6個月，可有效控制炎性反應(yīng)和預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。

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