徐華 劉雅克 張亞峰 王友華 陶然 曹毅 周振宇 陸躍 劉

股骨骨折大多由直接暴力所致。隨著交通、工業(yè)水平的發(fā)展，車禍傷、高處墜落傷等高能量損傷導(dǎo)致的股骨粉碎性骨折、股骨多段骨折不斷增加。對于股骨骨折的手術(shù)治療，主要采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)(髓內(nèi)釘)、髓外固定系統(tǒng) (鋼板、外固定支架等)，目前多傾向于髓內(nèi)釘固定。AO 辛迪思公司近年來推出的專為中國人設(shè)計的專家型亞洲型股骨順行髓內(nèi)釘 (Asian antegrade femoral intramedullary nailing，A2FN)，用于治療股骨干骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨干合并股骨近端骨折等多段骨折。本研究回顧性分析我院自 2010 年 3 月至 2013 年 12 月采用A2FN 治療股骨骨折患者 38 例，臨床效果良好。

資料與方法

一、一般資料

本組共 38 例。其中，男 28 例，女 10 例；年齡 19～70 歲，平均 48.8 歲。致傷原因：車禍傷30 例，墜落傷 8 例。骨折部位：股骨中段骨折15 例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折 11 例，股骨干骨折合并股骨頸骨折 8 例，多段骨折 4 例。骨折全部為閉合性骨折，合并其它部位骨折 3 例，合并胸外傷 2 例，合并腦外傷 3 例，所有患者無下肢血管神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。受傷至手術(shù)時間為 2～7 天，平均 3.8 天。22 例采用閉合復(fù)位、16 例采用有限切開復(fù)位，順行插入 A2FN 固定。

二、術(shù)前計劃

應(yīng)用 A2FN 術(shù)前計劃模板預(yù)估主釘?shù)念愋?、直徑和長度。當(dāng)選擇主釘規(guī)格時，周全考慮骨折部位、髓腔直徑、骨骼解剖形態(tài)及術(shù)后康復(fù)。A2FN有兩種交鎖選擇：標(biāo)準(zhǔn)交鎖，適用于股骨干骨折，不適用于轉(zhuǎn)子下骨折；重建交鎖，適用于轉(zhuǎn)子下骨折、股骨近端骨折合并股骨干骨折。

三、手術(shù)方法

患者仰臥于牽引床或透光手術(shù)床上，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高。觸及大轉(zhuǎn)子后緣，沿外側(cè)股骨髓腔中軸線作 3～5 cm 切口，距大轉(zhuǎn)子頂點向上 2 cm。水平切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子頂點。確定進(jìn)釘點，正位片上，進(jìn)釘點位于大轉(zhuǎn)子的頂點，對應(yīng)髓腔軸線外偏 5°；側(cè)位片上，進(jìn)釘點位于髓腔的軸線上。導(dǎo)針位置正確插入后，通過保護(hù)套筒沿導(dǎo)針直至骨面，用彈性鉆頭近端鉆孔開口入髓腔。復(fù)位骨折，透視下通過牽引手法閉合復(fù)位，必要時可采用復(fù)位棒輔助復(fù)位 (圖1)。如閉合復(fù)位困難、復(fù)位不滿意、較大的骨折片分離遠(yuǎn)，可采用斷端有限切開復(fù)位。本組 22 例采用閉合復(fù)位，16 例采用有限切開復(fù)位。固定骨折，按照操作流程，完成 A2FN 主釘?shù)闹萌爰版i釘固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后鼓勵患者在 24 h 內(nèi)進(jìn)行肌肉的自主收縮活動，術(shù)后第 2 天起進(jìn)行踝、膝、髖等關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，對于一些切開復(fù)位患者，如膝關(guān)節(jié)主動活動困難，可先在 CPM 機輔助下行被動功能鍛煉，術(shù)后 10～12 天拆線。根據(jù)患者體質(zhì)、骨折類型及術(shù)中骨折固定情況，一般術(shù)后 2 周患者可扶雙拐患肢不負(fù)重或少許負(fù)重下地活動。術(shù)后 6 周復(fù)查 X 線片，如骨折斷端周圍有連續(xù)性骨痂形成，患肢可逐步增加負(fù)重活動，術(shù)后 3～4 個月復(fù)查 X 線片，如有大量連續(xù)性骨痂形成，可進(jìn)行棄拐功能鍛煉。

五、隨訪方法

記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥、患者的滿意度及髖、膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)功能采用 Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn) (hospital for special surgery，HSS)。

結(jié) 果

圖1 a：復(fù)位棒操作的演示模型圖；b～d：C 型臂機透視下手法閉合復(fù)位棒順利通過骨折斷端Fig.1 a: Operation flowchart of the repositor; b - d: The repositor passed through the fracture end successfully, closed reduction under C-Arm

本組手術(shù)時間為 50～120 min，平均為 70 min；手術(shù)出血 120～600 ml，平均 220 ml。本組術(shù)后獲10～22 個月 (平均 15.1 個月) 隨訪骨折最終全部愈合，骨折愈合時間為 16～32 周，平均 20.2 周。切口均一期愈合，無一例發(fā)生感染、局部不良反應(yīng)、內(nèi)固定松動或斷裂、脂肪栓塞等并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后均恢復(fù)正常生活。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評分平均為 91 (80～96) 分；根據(jù) HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu) 25 例，良 10 例，中 3 例，優(yōu)良率 92.1%。評分中等的 3 例中，2 例為股骨多段骨折合并胸部、腦部等復(fù)合傷，術(shù)后未能較早的配合功能鍛煉。另 1 例為 70 歲老年患者，術(shù)前膝關(guān)節(jié)增生、退變，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限。典型病例見圖2～4。

討 論

一、A2FN 治療股骨骨折的優(yōu)勢及手術(shù)技巧

當(dāng)前對于股骨干的手術(shù)治療，多傾向于髓內(nèi)固定，無論在機械性生物力學(xué)方面，還是在骨折區(qū)域血運保護(hù)上，以小切口微創(chuàng)插髓內(nèi)釘為主的中心固定要明顯優(yōu)于髓外的偏心固定 (鋼板、外固定支架等)。國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報道[1-3]，髓內(nèi)固定治療股骨干術(shù)后的骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯低于髓外固定。特別是近年來髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)展迅速，有擴(kuò)髓、非擴(kuò)髓，有順行、逆行髓內(nèi)釘，有股骨近端髓內(nèi)釘 (PFN-A，Gama3) 等，為治療股骨骨折帶來更多選擇[4]。在此基礎(chǔ)上，AO 辛迪思公司近年來推出的專為中國人設(shè)計的專家型A2FN 用來治療股骨骨折，它與以往髓內(nèi)釘相比主要優(yōu)勢在于：(1) 主釘根據(jù)亞洲人種的股骨解剖特點設(shè)計，髓內(nèi)解剖型，更便于插入及取出；(2) 多種交鎖選擇，標(biāo)準(zhǔn)交鎖適用于股骨干骨折，重建交鎖適用于轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折合并股骨頸骨折及多段骨折；(3) 多平面鎖定，增強穩(wěn)定性，更強的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。利于早期活動，康復(fù)訓(xùn)練；(4) 操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位棒有利于閉合復(fù)位的成功。雖然加長型的 PFN-A、重建釘也能處理一些轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折合并股骨近端骨折[5-6]，缺點是遠(yuǎn)端僅 1 枚靜態(tài)鎖釘和 1 枚動態(tài)鎖釘，且位于同一平面，這對于處理合并偏遠(yuǎn)端的股骨干骨折時，固定強度達(dá)不到早期功能鍛煉的要求，A2FN 在這方面占有明顯優(yōu)勢，其遠(yuǎn)端多枚、多平面的鎖釘達(dá)到牢靠固定的要求，適應(yīng)證更廣泛。

A2FN 的手術(shù)操作比較簡便，首先是確定進(jìn)釘點，進(jìn)釘點是整個手術(shù)的成功關(guān)鍵，將直接決定主釘在髓腔內(nèi)最終位置。A2FN 導(dǎo)引針的進(jìn)針點與普通交鎖髓內(nèi)釘不同，位于大轉(zhuǎn)子的頂點而不是梨狀窩，正位 X 線片上對應(yīng)髓腔軸線外偏 5°，側(cè)位 X 線片上位于髓腔軸線上，這與 PFNA 的進(jìn)釘點相似，導(dǎo)引針進(jìn)入髓腔的深度一般在 15 cm 左右。另外A2FN 配有復(fù)位棒利于閉合復(fù)位，復(fù)位棒固定直徑8 mm，一般均小于正常人的股骨髓腔直徑，能輕松通過髓腔，尖端采用錐形設(shè)計，尾部呈 T 型柄，便于把持及調(diào)整方向以便順利通過骨折斷端。

二、關(guān)于擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓問題

圖2 患者，男，57 歲，車禍致右股骨上段合并股骨頸基底部骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～e：采用有限切開復(fù)位，鋼絲環(huán)扎 A2FN 重建交鎖固定，術(shù)后 X 線片F(xiàn)ig.2 Male, 57 years old, traffic accident, right femoral shaft fracture combining with femoral neck fracture a - b: Preoperative radiographs; c - e:Limited open reduction, reconstruction by A2FN and supplementary wire loop fixation, postoperative radiographs

對于一些陳舊性骨折、骨不連及長管狀骨髓腔較窄時需進(jìn)行擴(kuò)髓，但在治療新鮮閉合骨折時，是否擴(kuò)髓尚無定論，擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓仍存在較多爭議。支持?jǐn)U髓的學(xué)者認(rèn)為其主要優(yōu)勢在于[7-8]：擴(kuò)髓可以選擇直徑較大的髓內(nèi)釘并與骨皮質(zhì)緊密接觸，有利于獲得更牢靠的內(nèi)固定，從而為骨折提供更好的機械穩(wěn)定性，降低斷釘率及骨折不愈合率；另外，擴(kuò)髓產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)及骨碎屑能刺激骨痂生長，有利于骨折愈合。支持非擴(kuò)髓的學(xué)者則認(rèn)為：擴(kuò)髓髓內(nèi)釘對髓腔血運破壞較大，術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較非擴(kuò)髓大，另外擴(kuò)髓還有增加感染、脂肪栓塞及高凝血狀態(tài)等潛在危險[9-10]。但是最近Mudd 等[11]對肺栓塞死亡與創(chuàng)傷和骨折的關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為軟組織的損傷導(dǎo)致脂肪組織進(jìn)入血管是肺栓塞的主要原因，肺內(nèi)血栓并非來源于骨髓。髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)展至今，從較早的無交鎖髓內(nèi)釘?shù)綌U(kuò)髓型的普通交鎖髓內(nèi)釘，再到非擴(kuò)髓的股骨交鎖髓內(nèi)釘 (UFN)，以及所使用的專為中國人設(shè)計的專家型A2FN，其設(shè)計和工業(yè)不斷改良，更符合股骨髓腔解剖特點，為非擴(kuò)髓技術(shù)帶來了便利。A2FN 的主釘表面有弧形設(shè)計，凸起部分可與髓腔內(nèi)壁緊密結(jié)合，起到支撐作用，凹槽部分可以促使髓腔內(nèi)血供盡快恢復(fù)，為重建髓內(nèi)血供創(chuàng)造了有利條件。非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘不會降低骨皮質(zhì)厚度，同時不會降低股骨的彈性模量、剛度、強度以及抗扭轉(zhuǎn)能力等，有利于骨折愈合。當(dāng)然擴(kuò)髓與否不能一概而論，不能盲目跟風(fēng)，首先要對股骨髓腔進(jìn)行精確的測量，尤其是狹窄部，然后選用直徑合適的主釘。非擴(kuò)髓直接插入主釘時，在過骨折遠(yuǎn)端時會產(chǎn)生局部應(yīng)力集中，可能導(dǎo)致骨折劈裂或骨塊分離，需在嚴(yán)格透視監(jiān)測下進(jìn)行，如主釘在髓腔狹窄部確實通過困難，而選用小一號的主釘又偏細(xì)時，筆者建議進(jìn)行有限擴(kuò)髓，即擴(kuò) 2～3 檔，一般擴(kuò)髓至大于主釘直徑1 mm 即可。本組有 8 例出現(xiàn)上述情況采用擴(kuò)髓技術(shù)，其余 30 例均采用非擴(kuò)髓。38 例至隨訪末期，骨折全部愈合，未發(fā)生感染、脂肪栓塞、畸形愈合等并發(fā)癥。

三、關(guān)于閉合復(fù)位與切開復(fù)位問題

髓內(nèi)釘技術(shù)本身就是充分運用微創(chuàng)技術(shù)，提倡BO 理念，講究彈性固定，不需要為了盲目追求解剖復(fù)位而大范圍的剝離骨折斷端。采用閉合復(fù)位插釘技術(shù)可最大限度地保留骨折周圍骨膜及血供，有利于骨折的間接愈合。已有不少研究報道[12-13]閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定結(jié)果優(yōu)于切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定，但在實際操作中完全做到閉合復(fù)位并非易事，常常需要反復(fù)多次嘗試、長時間透視，有時對于一些長螺旋形的骨折，無法很好地糾正其旋轉(zhuǎn)畸形，對于一些分離較遠(yuǎn)的大蝶形骨塊無法有效地復(fù)位固定。閉合復(fù)位困難時，可以采用有限切開復(fù)位，有限切開不等同于廣泛切開，不需要切開骨膜及過多剝離周圍軟組織，只需作 6～10 cm 小切口，暴露骨折斷端，用手指及輔助復(fù)位器械撬撥骨折端復(fù)位，使主釘順利通過斷端，對于長斜形、螺旋形骨折可輔以 1～2 道鋼絲或線纜固定。Muiris 等[14]報道采用有限切開復(fù)位技術(shù)，用鋼絲環(huán)扎加順行髓內(nèi)釘治療 17 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，超過 2 年的隨訪結(jié)果顯示：1 例死于內(nèi)科疾病，1 例發(fā)生骨不連，取自體髂骨植骨后愈合，16 例術(shù)后功能恢復(fù)良好，均恢復(fù)原來正常生活。他們認(rèn)為采用有限切開既能最大限度地減少骨折斷端血運的破壞，又便于在直視下使骨折端準(zhǔn)確嵌合，更容易達(dá)到解剖復(fù)位和改善旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。他們分析這例骨不連患者用了 4 道鋼絲環(huán)扎，可能過多地干擾了斷端血運導(dǎo)致骨不連，一般環(huán)扎 1～2 道鋼絲即可。如果骨折類型不復(fù)雜、閉合復(fù)位后骨折對位力線良好的情況下盡量不要切開，因為閉合插釘骨折區(qū)域的軟組織血供得到完整保護(hù)，其預(yù)后肯定會優(yōu)于切開復(fù)位；但是對于一些骨折類型復(fù)雜或存在較大、分離較遠(yuǎn)的長螺旋形、蝶形骨折塊，閉合復(fù)位常常無法很好的糾正力線、旋轉(zhuǎn)畸形、骨折移位等，這時嘗試有限切開往往能得到更滿意的結(jié)果。本組 38 例，其中 22 例通過 A2FN 特有的復(fù)位棒輔助閉合復(fù)位獲得成功；另外 16 例采用有限切開復(fù)位，其中 6 例輔以 1～2 道鋼絲環(huán)扎固定。38 例至隨訪期末，骨折全部愈合，骨折愈合時間為 16～32 周，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

綜上所述，A2FN 治療股骨骨折能有效地維持骨折端穩(wěn)定性，更符合國人髓腔解剖，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少的優(yōu)點，有利于患者早期功能的恢復(fù)。

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