李 霞 許 葉 黃中校

（廣西體育科學(xué)研究所，廣西 南寧 530031）

“X或O”型腿（膝內(nèi)、外翻）、八字腳、骨盆前傾、膝過伸等不良姿勢(shì)是影響幼兒健康的重要原因，其不僅影響體型，對(duì)人體健康也有損害。如“O”型腿的人，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，身體重量就過多集中于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面上，過度的壓力和摩擦力，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨面磨損，脛骨平臺(tái)塌陷，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，引發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，影響正常的行走活動(dòng)。有調(diào)查顯示，學(xué)齡前兒童女孩“X或O”型腿發(fā)病率為35.6%，男孩發(fā)病率為41.8%，其中重度者占3.3%[1]。目前普遍認(rèn)為，幼兒的X型和O型腿大多是生理性，到6、7歲就會(huì)自然矯正不需要干預(yù)[2]。因此當(dāng)幼兒因“X或O型”就醫(yī)時(shí)，家長(zhǎng)得到的答復(fù)往往是“這是生理性的，不需要治療”。然而，由于兒童“O或X"形腿發(fā)病率比較高且對(duì)身體損害較大,雖然部分兒童可以通過生長(zhǎng)發(fā)育過程而自愈,但仍有一部分兒童(特別是部分重度的兒童)會(huì)留有一定的后遺癥狀，另外也有觀點(diǎn)認(rèn)為，生理性的異常姿勢(shì)若不能及時(shí)糾正而長(zhǎng)期存在，隨著幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育也可能會(huì)變成結(jié)構(gòu)性異常姿勢(shì)[3],所以對(duì)“X或O型”的防治研究是非常必要的。幼兒期的姿勢(shì)不良除遺傳、營(yíng)養(yǎng)等因素外，是否與嬰兒期大運(yùn)動(dòng)發(fā)育有關(guān)？若盡早干預(yù)是否可以避免或減少病理性膝內(nèi)、外翻的發(fā)生率？對(duì)于以上問題目前很少有研究提供直接證據(jù)。近期，在臨床上，我們遇到了一些膝內(nèi)、外翻、八字腳等不良姿勢(shì)的病例，在了解病史中我們吃驚的發(fā)現(xiàn)，這些孩子在嬰兒期都沒有爬行或很少爬行，在進(jìn)行選擇性功能動(dòng)作評(píng)估（SFMA）中發(fā)現(xiàn)他們也存在共同點(diǎn)，即在單足站立及其分解測(cè)試這一項(xiàng)均不合格，表明這些孩子的平衡穩(wěn)定性差，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的功能性訓(xùn)練，取得了較好的效果?，F(xiàn)將病案例匯報(bào)如下：

1 臨床資料

表1 一般情況表和臨床資料

選取2017年5月至2017年8月，在廣西體育運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷?？漆t(yī)院骨傷科門診部因八字腳、O型腿或X型腿等不良姿勢(shì)就診的7名孩子為研究對(duì)象，4名女孩，3名男孩，年齡最小4歲，最13歲。見表1。

2 方法

2.1 測(cè)量方法

2.1.1 姿勢(shì)測(cè)評(píng)與分析

區(qū)分功能性或結(jié)構(gòu)性不良姿勢(shì)：自然站立時(shí)出現(xiàn)八字足、X或O型腿、骨盆前傾等不良姿勢(shì)，但經(jīng)提醒糾正站姿的情況下這些不良姿勢(shì)基本消失；站立位出現(xiàn)X或O型腿，而仰臥位時(shí)卻完全正常，在排除結(jié)構(gòu)問題的情況下（如扁平足、真性長(zhǎng)短腿等），則可以認(rèn)為是功能性的X或O型腿。

2.1.2 平衡穩(wěn)定測(cè)試：選取選擇性功能動(dòng)作評(píng)估（SFMA）中單腿站立分解測(cè)試的三個(gè)指標(biāo)：即單腿站立、單膝跪位、四點(diǎn)著地對(duì)角抬起。單腿站立、單膝跪位姿勢(shì)是記錄能維持標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)的時(shí)間，四點(diǎn)著地對(duì)角抬起記錄的是連續(xù)膝肘相碰的個(gè)數(shù)（3個(gè)為滿分，即能在保持軀干穩(wěn)定的情況下，連續(xù)完成3次膝肘相碰并回到起始位）。如圖1。在訓(xùn)練前、訓(xùn)練二個(gè)月后各測(cè)試一次。

圖1 SFMA中三個(gè)測(cè)試

2.2 干預(yù)方法及數(shù)據(jù)采集

以運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方式，每周2～3次，每次半個(gè)小時(shí)。早期主要針對(duì)平衡穩(wěn)定差和局部肌力不平衡的問題，進(jìn)行功能性訓(xùn)練和局部的肌力練習(xí)及拉伸放松練習(xí)，中期主要是針對(duì)錯(cuò)誤的動(dòng)作模式進(jìn)行反射性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，后期安排更多的跑、跳訓(xùn)練。在干預(yù)后1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)了解姿勢(shì)不良改善情況。

3 結(jié)果

3.1 病史調(diào)查結(jié)果

表2 病史調(diào)查結(jié)果

在病史調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，7名孩子有5名在嬰兒期沒有經(jīng)歷過爬行，有2名很少爬行；這些孩子中有2例伴有結(jié)構(gòu)的問題，5例為功能性姿勢(shì)不良；大多數(shù)孩子有快速跑跳時(shí)易跌跤或跑時(shí)兩足間距很寬的現(xiàn)象，表明其平衡穩(wěn)定性不好。這些孩子除了有八字腳、“X或O”型腿等不良姿勢(shì)外，還伴有以下癥狀中至少一項(xiàng)以上，比如腹部較突（骨盆前傾、腰椎曲度增加）、膝過伸、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等。對(duì)不良姿勢(shì)的發(fā)現(xiàn)和加重年齡調(diào)查顯示，有3位孩子從走路后一直這樣，有1位至3、4歲時(shí)沒有任何誘因情況下明顯加重，有2位是在不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)后加重，1位在青春期身高快速增長(zhǎng)時(shí)加重。詳情見表2。

3.2 平衡穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果

在運(yùn)動(dòng)干預(yù)前進(jìn)行了SFMA單腿站立及其分解測(cè)試。如表3所示，絕大多數(shù)孩子不合格，單足站立標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)下絕大多數(shù)孩子少于10秒鐘，最短只有2秒；有6位雙側(cè)均無法完成單膝跪位和四點(diǎn)著地對(duì)角抬起這兩個(gè)動(dòng)作的起始姿勢(shì)，有1位孩子左側(cè)能完成起始動(dòng)作但單膝跪位時(shí)間不長(zhǎng)，四點(diǎn)著地對(duì)角抬只能連續(xù)做2次膝肘相碰。經(jīng)過兩個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，單足站立均超過10秒，單膝跪位均超過6秒，四點(diǎn)著地對(duì)角抬均能在保持穩(wěn)定的情況下，連續(xù)完成3次膝肘相碰并回位。

表3 平衡穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果

3.3 不良姿勢(shì)改善情況

表4 訓(xùn)練后不良姿勢(shì)改善情況

如表4所示，由于早期采用以核心訓(xùn)練為主的方案，因此經(jīng)過1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，所有孩子的平衡穩(wěn)定性均明顯提高，表現(xiàn)在快速跑跳時(shí)易跌跤現(xiàn)象明顯減少，跑時(shí)兩足間距變窄（家長(zhǎng)觀察），最快的訓(xùn)練2周就有較明顯的改善；此期不良姿勢(shì)只有部分孩子有改善。第二個(gè)月開始反射性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，并逐漸增加跑跳練習(xí)，再經(jīng)過1個(gè)月訓(xùn)練后，所有孩子的平衡穩(wěn)定性均表現(xiàn)良好；有5位孩子不良姿勢(shì)完全糾正，表現(xiàn)在站立時(shí)測(cè)量，以及跑跳中觀察已經(jīng)沒有內(nèi)八字和“X或O”型腿，另2位存在結(jié)構(gòu)問題的孩子不良姿勢(shì)也有明顯的改善。

4 結(jié)論與討論

4.1 爬行不足與姿勢(shì)不良的關(guān)系

在了解病史中我們發(fā)現(xiàn)7位姿勢(shì)不良的孩子，均伴有平衡能力下降的問題，且都存在嬰兒期爬行不足的現(xiàn)象，兒童青少年的姿勢(shì)不良和嬰兒期爬行不足之間是否存在直接聯(lián)系，其與平衡穩(wěn)定性又有什么關(guān)系，未見報(bào)道提供直接的證據(jù)，但相關(guān)的文獻(xiàn)表明三者之間存在一定的相關(guān)性。

4.1.1 爬行與平衡穩(wěn)定肌群

爬行作為一種原始的運(yùn)動(dòng)方式，能夠有效鍛煉上下肢與軀干的協(xié)調(diào)性，可以鍛煉到直立行走鍛煉不到的肌肉。有研究發(fā)現(xiàn)，直立行走時(shí)絕大部分肌群（包括9對(duì)軀干肌群，和6對(duì)四肢肌群）的肌電振幅顯著小于所有爬行（P＜0.05）；該研究還發(fā)現(xiàn)，直立行走的共激活皆與爬行呈現(xiàn)顯著性差異，即，肩和膝關(guān)節(jié)共激活程度顯著高于爬行，但肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)（除低重心外）及踝關(guān)節(jié)共激活程度顯著低于爬行[4]。有報(bào)道認(rèn)為，在行走、抬腳、彎腰等日常活動(dòng)中，身體內(nèi)的許多深層肌肉很少參與，比如對(duì)肩、膝、髖三大關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用的肩袖肌群、股內(nèi)收肌群和臀中肌的后部，以及腰椎最重要的穩(wěn)定肌群——腹橫肌和多裂肌等。盡管這些肌肉在平時(shí)日常生活中都較少使用，但其在維持軀體的姿勢(shì)、抵抗重力方面起著至關(guān)重要的作用，并將這部分肌肉稱之為姿勢(shì)肌群、抗重力肌群或者重力肌群[5]。另一項(xiàng)研究也表明，只有當(dāng)軀干平行地面時(shí)，人體核心脊柱周圍的絕大部分肌肉群才能被刺激和激活[6]。

4.1.2 平衡能力與核心肌力

研究認(rèn)為，機(jī)體是通過椎體束支配機(jī)體的骨骼肌來維持平衡，尤其是人體軀干部位核心區(qū)域（腰椎—骨盆—髖關(guān)節(jié)）的肌肉，在維持身體平衡中有著重要作用。核心區(qū)域肌肉的力量簡(jiǎn)稱核心肌力，是一種以人體解剖部位為分類標(biāo)準(zhǔn)，與上下肢力量并列的，以穩(wěn)定人體核心部位、控制重心運(yùn)動(dòng)、傳遞上下肢力量為主要目的核心區(qū)域肌肉產(chǎn)生的力量[7]。核心肌力更強(qiáng)調(diào)肌肉在控制核心區(qū)域穩(wěn)定性和身體平衡性的重要性。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為，核心肌力是能夠維持身體在運(yùn)動(dòng)中穩(wěn)定性的力量[8]。背部肌群直接參與維持核心區(qū)域的穩(wěn)定性和機(jī)體平衡，腹部肌群則間接參與維持機(jī)體的平衡[9]。也有研究提出，核心肌群的活動(dòng)是通過腹內(nèi)壓、脊柱軸向負(fù)荷以及髖關(guān)節(jié)和軀干的緊張程度這三個(gè)方面來維持人體穩(wěn)定性的[10]。

4.1.3 核心肌力與姿勢(shì)不良

研究表明，不發(fā)達(dá)的核心力量對(duì)步態(tài)、姿勢(shì)、身體上下力量傳遞、維系身體平衡以及肌肉做功效率都有影響[11]。身體核心部位本體感受能力的缺陷會(huì)引起下肢神經(jīng)肌肉控制的活性降低，從而致使膝關(guān)節(jié)外翻和膝關(guān)節(jié)韌帶緊張度增加[12]。核心穩(wěn)定性不足造成的股骨內(nèi)收、內(nèi)旋很容易繼發(fā)脛骨外旋和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等[13]。周喆嘯研究發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)核心區(qū)能力，提高動(dòng)量在上下肢之間的傳遞、精準(zhǔn)調(diào)控姿態(tài)失衡與重建的轉(zhuǎn)換，并預(yù)防“上下交叉綜合征”等疾病出現(xiàn)[14]。

綜上所述，爬行是嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，人類動(dòng)作發(fā)展從掌握頭部的控制能力俯臥抬胸開始，依次到翻身、獨(dú)立坐、爬行、站立、行走，逐漸形成由頭部到腰部再到腹部最后到下肢的“由上至下”的自主控制動(dòng)作能力的發(fā)展規(guī)律。嬰兒需要經(jīng)過抬頭、翻身、打滾、匍行等中間環(huán)節(jié)，經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)實(shí)踐，才能發(fā)展成真正的爬行。爬行時(shí)需要全身各部位參與和活動(dòng)，通過爬行既可鍛煉肌力，平衡能力、手眼腳的協(xié)調(diào)能力，為站和行走打下基礎(chǔ)，又可擴(kuò)大孩子的探索空間，促進(jìn)感知覺和認(rèn)知能力的發(fā)展[15]。而爬行不足的孩子對(duì)于姿勢(shì)肌群，尤其對(duì)人體軀干部位核心區(qū)域（腰椎—骨盆—髖關(guān)節(jié)）的核心肌群刺激明顯不足，核心肌力下降，薄弱的核心肌力對(duì)步態(tài)、姿勢(shì)、身體上下力量傳遞、維系身體平衡以及肌肉做功效率都有影響。膝內(nèi)外翻、八字腳、骨盆前傾、膝過伸等功能性的不良姿勢(shì)可能是身體平衡穩(wěn)定性下降時(shí)，為了保持各種運(yùn)動(dòng)中身體的平衡，而出現(xiàn)代償?shù)淖藙?shì)。本文中只有7病例，因此還需要更多的數(shù)據(jù)證實(shí)這一觀點(diǎn)。

簡(jiǎn)而言之，兒童青少年的功能性姿勢(shì)不良可能與嬰兒期爬行不足有關(guān)，可能是平衡穩(wěn)定性差的一種代償姿勢(shì)。

4.2 FMSA中單腿站立及其分解測(cè)試的意義

SFMA可以通過單腿站立及其分解測(cè)試中的窄距單膝跪地測(cè)試和四點(diǎn)著地對(duì)角抬起測(cè)試來評(píng)價(jià)脊柱、髖部和核心穩(wěn)定性問題。相比單腿站立測(cè)試，窄距單膝跪地姿勢(shì)有效地降低了穩(wěn)定性的需求。若單腿站立功能出現(xiàn)障礙，但單膝跪地時(shí)姿勢(shì)非常標(biāo)準(zhǔn)也沒有疼痛，說明單腿站立功能障礙的原因不是因?yàn)榧怪?、核心或髖部的穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)控制差。如果窄距單膝跪地存在功能障礙或疼痛，就用四點(diǎn)著地姿勢(shì)，把負(fù)重狀態(tài)下脊柱的穩(wěn)定性功能障礙與髖或核心的穩(wěn)定性功能障礙分開 。如果四點(diǎn)著地對(duì)角伸展功能正常，則說明，患者在負(fù)重狀態(tài)下存在脊柱,穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制功能障礙（Stability ＆/or Motor Control Dysfunction,SMCD）。如果四點(diǎn)著地對(duì)角伸展存在功能障礙，則說明患者存在髖或核心的SMCD。

本文所報(bào)道的所有孩子在以上三個(gè)測(cè)試動(dòng)作均不達(dá)標(biāo)，則說明他們均存在髖或核心的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制功能障礙。SFMA中單腿站立及其分解指標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能是功能性姿勢(shì)不良患者特有的陽性體征。當(dāng)然，還需要更多的病例驗(yàn)證這一結(jié)果。

4.3 針對(duì)姿勢(shì)不良問題的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

既然幼兒功能性姿勢(shì)不良是一種代償姿勢(shì)，其與嬰兒期爬行不足引起的核心穩(wěn)定性薄弱密切相關(guān)，那么先解決穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制功能障礙的基礎(chǔ)上再糾正不良姿勢(shì)代償才是最佳的干預(yù)方式。Gray Cook認(rèn)為，“平衡穩(wěn)定”不僅代表人體運(yùn)動(dòng)時(shí)控制身體能力，同時(shí)也是靈活、快速和反應(yīng)等發(fā)展的基礎(chǔ)，因此應(yīng)在功能性訓(xùn)練前期著重發(fā)展幼兒平衡穩(wěn)定能力[16]。因此我們將運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃分為早期、中期、后期三個(gè)階段，早期是對(duì)幼兒進(jìn)行以提高核心穩(wěn)定性為主的功能性訓(xùn)練，中期是糾正下肢代償姿勢(shì)為主的反應(yīng)性神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，后期主要進(jìn)行走、跑、跳的訓(xùn)練。前兩階段運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段相似，但側(cè)重點(diǎn)不同。而每個(gè)階段都有相應(yīng)的SFMA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以決定是否要進(jìn)行下一階段的訓(xùn)練。本文中經(jīng)過1月的訓(xùn)練，所有孩子的平衡穩(wěn)定性明顯改善，部分孩子的不良姿勢(shì)改善；2個(gè)月的訓(xùn)練，5個(gè)只有功能性姿勢(shì)不良的孩子完全治愈，2個(gè)有結(jié)構(gòu)問題的孩子也明顯好轉(zhuǎn)。

以上結(jié)果表明，經(jīng)過1-2個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練，功能性姿勢(shì)不良孩子可以完全糾正，結(jié)構(gòu)性的姿勢(shì)不良則需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)。

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