劉 健 圖迪買買提·麥麥提敏

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(下稱為“新醫(yī)大一附院”)腎臟疾病中心是南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心核心單位之一，負責構(gòu)建新疆腎臟疾病研究協(xié)同網(wǎng)絡。目前新醫(yī)大一附院已整合新疆地區(qū)19家醫(yī)院，形成了輻射全疆的，從國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心-核心單位-網(wǎng)絡成員單位的腎臟疾病三級協(xié)同研究網(wǎng)絡。作為核心單位，在國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心的支持下，新醫(yī)大一附院不斷利用新疆地區(qū)腎臟疾病協(xié)同網(wǎng)絡，建立基層醫(yī)院慢性腎臟病(chronic kidney diseases，CKD)防治基地，開展CKD流行病學研究，推動優(yōu)勢醫(yī)療資源的下沉和適宜技術(shù)的基層轉(zhuǎn)化。其中，墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點，已經(jīng)初步建成首個基層CKD防治工作站，現(xiàn)將有關(guān)建設進展、意義及相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

建立扎瓦鎮(zhèn)基層CKD防治工作站的意義

墨玉縣扎瓦鎮(zhèn)具有獨特的地理環(huán)境和遺傳背景墨玉縣位于新疆塔克拉瑪干沙漠南緣，暖溫帶干燥荒漠氣候，是典型綠洲農(nóng)業(yè)經(jīng)濟區(qū)。97%居民為維吾爾族，為歐羅巴人(白種人)和蒙古人(黃種人)交融的混血族群(白∶ 黃遺傳混雜為52∶ 48)[1]，其生活習性上兼有農(nóng)耕民族定居耕作和游牧民族多肉多脂多鹽的飲食特點。墨玉縣距離首府烏魯木齊市1 500公里，相對封閉，是開展CKD 環(huán)境和遺傳因素交互影響的理想?yún)^(qū)域。但這種經(jīng)兩千余年上百代遺傳所帶來的人群遺傳的穩(wěn)定性和環(huán)境的封閉性會隨國家對該地區(qū)的大力扶持和開發(fā)趨向流失。扎瓦鎮(zhèn)位于墨玉縣西南部的沙漠綠洲，是墨玉縣人口最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，99%為維吾爾族，主要從事農(nóng)業(yè)，人口遷移性小，是沙漠綠洲鄉(xiāng)鎮(zhèn)的典型代表。

疾病譜的變遷墨玉縣是國家重點扶貧地區(qū)，居民的社會生活已從溫飽進入小康并向富裕生活邁進。居民疾病譜從傳染性疾病向非傳染性慢性疾病轉(zhuǎn)變。墨玉縣政府已經(jīng)開始實施扎瓦鎮(zhèn)特色小城鎮(zhèn)脫貧攻堅項目[2]，投入12.5億資金進行居住區(qū)建設工程，公共服務設施，基礎設施建設(含道路、供水、排水、燃氣、電力、環(huán)衛(wèi)等市政管線工程)，環(huán)境景觀提升及特色產(chǎn)業(yè)，將扎瓦鎮(zhèn)建成“沙漠魚米之鄉(xiāng)”。這種整體化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設將加速疾病譜的變化，為非傳染性慢性流行性疾病譜的研究提供了范本和機遇。

扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有開展慢性疾病研究基本條件扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院是墨玉縣十六個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中條件最好的中心衛(wèi)生院，為周邊近十萬居民提供健康服務。該衛(wèi)生院成立于1956年，目前占地面積10 565 m2，其中建筑面積5 300 m2，編制床位99張，開放床位150張，其規(guī)模、建筑及硬件設備均超過國家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建設標準[3]。2016年墨玉縣政府按“墨玉縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2016—2020年)”[4]，實施健康扎瓦項目后，該院在原有門診、內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、兒科、防疫科和婦幼保健科基礎上，增設維吾爾醫(yī)科、康復科、口腔公共衛(wèi)生科、體檢中心，新疆醫(yī)科大名醫(yī)工作室和遠程會診室，提高該院對重大慢性疾病的服務功能。

我國缺乏混雜遺傳人群CKD標本資源庫國內(nèi)和國際尚未建立具有白種人與黃種人混雜遺傳人群的CKD標本資源庫，在墨玉維吾爾族人群中開展CKD研究，將填補這個空白，豐富我國的CKD標本資源。

扎瓦鎮(zhèn)CKD防治工作站的建設經(jīng)驗

在墨玉縣政府支持下，新醫(yī)大一附院腎臟科經(jīng)過數(shù)年的努力，于2017年在扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了CKD防治工作站，主要工作包括：建立血液透析室，解決患者就近醫(yī)療；建立CKD防治點，開展CKD流行病學研究。

血液透析室建設和開展的工作2015年新醫(yī)大一附院對口幫扶墨玉縣人民醫(yī)院建立了腎病科(血液透析室和病房)，結(jié)束了該縣不能開展透析的歷史。目前縣醫(yī)院腎病科不僅開展常規(guī)血液透析、透析濾過及血液灌流治療，也可處理各種透析并發(fā)癥和血管通路手術(shù)(內(nèi)瘺和置管)。為此，縣政府配套出臺了在本地接受透析治療的農(nóng)村尿毒癥患者透析治療費用由政府全額支付的政策。墨玉縣是新疆的人口大縣(57.7萬)[5]，2017年全縣維持性透析患者75例(因縣醫(yī)院透析室滿負荷，23例在外地治療),每百萬人(pmp)透析患者為130，低于新疆(2017年為201 pmp)和我國平均水平(2016年為343 pmp ，中國血液凈化病例登記系統(tǒng)數(shù)據(jù))。該縣的CKD流行病學調(diào)查的資料顯示，該區(qū)域CKD 5期患病率0.1%[6]，預計會有500例左右的CKD 5期患者，即便五分之一患者進入透析，縣醫(yī)院也不能滿足當?shù)鼗颊叩耐肝鲂枨?。墨玉縣87%為農(nóng)村人口，透析患者多數(shù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血液透析治療是解決患者透析需求的有效途徑。

扎瓦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的硬件和醫(yī)護人員水平明顯高于一般衛(wèi)生院，其周邊有15例患者在縣醫(yī)院接受透析治療，具有開展透析治療基本條件。但血液透析治療所需設備、技術(shù)及專業(yè)醫(yī)護人員和特殊的管理是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所不具備的。在墨玉縣政府的支持下，采用新醫(yī)大一附院提供技術(shù)支持、扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責透析室基礎建設、費森尤斯醫(yī)療投資(中國)有限公司資助全套透析設備的方式，共同建設血液透析室。經(jīng)過三方密切合作，2017年8月扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院血液透析室建成并通過新疆血液凈化質(zhì)控中心專家組現(xiàn)場勘驗，同年11月自治區(qū)衛(wèi)計委批準試運營。在三個月試運營期，有4例透析患者在鄉(xiāng)透析室接受了198次常規(guī)透析治療，整體運營良好，通過專家組現(xiàn)場檢查，2018年6月自治區(qū)衛(wèi)計委批準扎瓦鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院透析治療納入其診療科目，可以接受患者進行透析治療。目前已有10例患者在該院透析室接受常規(guī)透析治療，每月透析在120例次，治療中所遇到的問題通過遠程視頻網(wǎng)絡及現(xiàn)場指導的方式得到解決。血液透析室的建設，不僅解決了患者就近透析治療的問題，緩解縣醫(yī)院的壓力，同時將腎臟疾病適宜技術(shù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院，提升基層衛(wèi)生院對CKD的治療能力。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立血液透析室在國內(nèi)尚無成熟經(jīng)驗和模式，血液透析室的建設標準、設備及醫(yī)護資質(zhì)超出國家現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設和管理標準[3,10]，也未納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療目錄，因此不宜盲目在衛(wèi)生院開展血液透析治療。建議在國家研究協(xié)作網(wǎng)絡支持下，選擇軟硬件條件好的中心衛(wèi)生院，服務區(qū)域內(nèi)有來自上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期的透析患者(至少在15例)；按照國家標準建設血液透析室，并按國家規(guī)范進行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員普遍不足，特別是有資質(zhì)的醫(yī)護人員。扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院104名醫(yī)護人員中，僅14名醫(yī)生和14名護士有資質(zhì)。為此我們對扎瓦鎮(zhèn)選派醫(yī)護人員進行為期一年的專業(yè)化培訓，通過國家級血液透析培訓基地的專業(yè)考核，獲得上崗資質(zhì)。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院透析室開展工作初期，派醫(yī)護人員到現(xiàn)場傳幫帶，直至其獨立工作，同時保持網(wǎng)絡熱線聯(lián)系，第一時間幫助解決其在工作中遇到的問題。

CKD防治點建設和開展的工作前期流行病調(diào)查資料顯示[6-9]，墨玉縣農(nóng)村居民CKD患病率為5.4%，至2013年患病率為6.6%，五年內(nèi)遞增20%，呈快速遞增趨勢；CKD 人群死亡率明顯高于非CKD 人群(13.5%vs3.1%)，其死亡的風險是非CKD 人群的4 倍；高血壓和慢性牙周炎是CKD的危險因素(OR分別為2.0和1.9)，地居民高血壓患病率36%，高血壓人群CKD患病率8.9%，非高血壓人群為3.0%；慢性牙周炎患病率為66%，牙周炎人群CKD患病率為6.4%，非牙周炎人群為2.9%；高血壓和牙周炎是eGFR下降的危險因素(OR分別為3.9和2.3)。 干預危險因素(高血壓和牙周炎)改善CKD的預后，需要穩(wěn)定長期的研究基地。扎瓦鎮(zhèn)具有CKD流行病學研究的所有要素，我們在扎瓦鎮(zhèn)建立CKD防治點已經(jīng)完成下述工作。

建立研究團隊 作為國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心的核心單位，我們擁有在墨玉縣農(nóng)村開展十年CKD流行病學的研究團隊，成員包括腎臟病專業(yè)、口腔專業(yè)、流行病專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)和檢驗專業(yè)，在與扎瓦鎮(zhèn)十年的合作中培養(yǎng)了基層開展CKD流調(diào)的醫(yī)護人員。

建立CKD數(shù)據(jù)和標本資源庫 資料庫包括CKD流調(diào)手冊、居民健康調(diào)查表、流調(diào)人群資料、隨訪表及CKD數(shù)據(jù)軟件。建立了現(xiàn)場標本采集、保存和運輸?shù)某绦?，可完成血液、唾液、尿液標本采集和處理，現(xiàn)場提DNA及保存。通過與國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心生物資源標本庫的對接，使我們具備按國際標準采集、提取、編號和保存的能力。目前數(shù)據(jù)庫中有2007年(1 580例)、2013年(1 417例)和2018年(1 070例)居民CKD的流行病學數(shù)據(jù)，2018年對CKD隨訪的人群留取血液1 070份，尿液1 070份，留取牙齦溝液及唾液分別1 022份。

建立標化實驗室檢驗方法 扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的檢驗設備可完成腎功能(酶法)、血糖、血脂、全套肝功能檢測，可完成尿常規(guī)、白蛋白尿和微量白蛋白檢測，還配備心電圖、血壓動態(tài)檢測儀、B超、DR等設備。為確保檢查數(shù)據(jù)的準確性，重點對肌酐和白蛋白尿的檢測方法進行標化。

全民健康體檢平臺 2016年新疆實施全民免費健康體檢工程，扎瓦鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了健康體檢中心，當?shù)鼐用穹浅碜o這一民生工程，積極參加每年一次的健康體檢，體檢人數(shù)超過5萬人。健康體檢的項目基本涵蓋得了高血壓、CKD、糖尿病、高血脂等常見慢性疾病。依托這個平臺，我們協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立了CKD早期篩查和預警體統(tǒng)。

高血壓和牙周炎的治療 鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房按國家基本藥物目錄配有常見疾病所需的基本治療藥物，治療高血壓的藥物有利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素阻滯劑這些常用藥，居民可按處方免費獲得。鎮(zhèn)衛(wèi)生院新建口腔科，有治療牙周炎所需的基本設備。依據(jù)這些基本藥物和設備，我們完成了扎瓦鎮(zhèn)居民高血壓和牙周炎的治療和干預方案。

獲得科研項目支持 圍繞墨玉農(nóng)村維吾爾族CKD所展現(xiàn)的特點，我們先后申請到國基金項目2項，省基金項目5項，發(fā)表論文20篇，其中SCI級1篇，中華級8篇，獲省級科技進步二等獎1項。培養(yǎng)了博士2名，碩士6名。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療服務體系的樞紐，是醫(yī)療資源下沉和適宜技術(shù)推廣到基層的受援單位。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過CKD防治工作站把國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心的協(xié)同網(wǎng)絡的優(yōu)勢醫(yī)療資源和適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化到基層仍有許多工作要做。為此我們將圍繞扎瓦鎮(zhèn)維吾爾族居民所展現(xiàn)的CKD特點，依托國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心，開展包括人群干預在內(nèi)的全方位CKD研究，建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心的鄉(xiāng)村CKD防治網(wǎng)，實現(xiàn)對CKD的早期防治。