王芳，柯雪，李敏

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心，成都 610073)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥，EMs)是生育期婦女不孕癥的常見原因，EMs合并不孕的發(fā)生率高達(dá)40%～50%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不孕的EMs患者中，僅有32%為中-重度EMs，其余68%為輕度EMs，提示輕度EMs已成為影響育齡期婦女妊娠的一大難題[2]。目前對(duì)于EMs合并不孕癥的主要治療方式為手術(shù)治療和助孕治療，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是EMs腹腔鏡術(shù)后仍然不孕的重要助孕方法。本研究通過對(duì)比我中心7年來全胚冷凍后首次凍融胚胎移植(FET)及新鮮胚胎移植的輕度EMs患者助孕結(jié)局，探討更適于輕度EMs患者的胚胎移植方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2010年1月至2017年7月于成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖中心因EMs行IVF助孕的521個(gè)周期。根據(jù)凍胚移植和鮮胚移植的不同分為研究組和對(duì)照組，研究組為全胚冷凍后首次行FET的419個(gè)周期，F(xiàn)ET方案僅納入降調(diào)后人工周期方案，即月經(jīng)期給予長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，貝依，上海麗珠制藥)3.75 mg皮下注射降調(diào)后再行人工周期；對(duì)照組為同期的102個(gè)新鮮胚胎移植周期(簡稱鮮胚移植周期)。研究組及對(duì)照組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：育齡婦女(年齡<38歲)，不孕原因?yàn)镋Ms(既往經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中證實(shí))且術(shù)后1年仍未孕，根據(jù)改進(jìn)后的美國生育協(xié)會(huì)內(nèi)異癥分期系統(tǒng)(rASRM分期)及Johnson等[3]最新提出的生育指數(shù)(EFI)評(píng)分系統(tǒng)符合輕度EMs的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多囊卵巢綜合征或卵巢儲(chǔ)備功能低下；(2)子宮畸形、卵巢非內(nèi)膜異位囊腫等器質(zhì)性病變；(3)雙方任意一方染色體異常；(4)有抽煙史，或存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者。

二、研究方法

1. 控制性促排方案：控制性促排方案為超長方案(于月經(jīng)第2～3天以長效GnRH-a 3.75 mg皮下注射，28 d后重復(fù)注射第2支GnRH-a 3.75 mg)、改良超長方案(于月經(jīng)第2～3天以長效GnRH-a 1.875 mg皮下注射，28 d后重復(fù)注射第2支GnRH-a 1.5 mg)及長效長方案(月經(jīng)期或黃體期以長效GnRH-a 1.875 mg皮下注射)。對(duì)照組采用同樣的控制性促排方案。

2. ET：存在宮腔內(nèi)膜不利因素，如子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤(凍胚移植前均行宮腔鏡檢查，并病檢證實(shí))，及停藥日血清孕酮(P)值升高、存在卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)及其它因素(個(gè)人因素、內(nèi)膜偏厚等)者行FET。FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：于月經(jīng)第2～3天以長效GnRH-a 3.75 mg皮下注射，20 d后查血FSH、E2、P、LH并行B超檢查，如達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[4](FSH≤5 U/L，E2≤183 pmol/L，LH≤5 U/L，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑5～6 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，且未發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm的卵泡)，即開始啟動(dòng)人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備?？诜焖岽贫?補(bǔ)佳樂，Delpharm Lille SAS公司，德國)2 mg/d或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，Abbott Biologicals B.V.公司，荷蘭)紅片2 mg/d，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，最大劑量8 mg/d，平均使用12～16 d，超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，4 d后行FET。

對(duì)照組當(dāng)B超提示至少3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，予HCG 5 000～10 000 U肌肉注射，36～38 h后取卵，并于3 d后移植。

3. 胚胎評(píng)級(jí)及凍融胚胎移植標(biāo)準(zhǔn)：入組胚胎均為卵裂期胚胎，排除囊胚復(fù)蘇后移植。胚胎評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級(jí)胚胎：7～10個(gè)細(xì)胞，大小均一，碎片<5%；Ⅱ級(jí)胚胎：7～10個(gè)細(xì)胞，大小均一，碎片5%～20%；Ⅲ級(jí)胚胎：5～10個(gè)細(xì)胞，碎片21%～49%；Ⅳ級(jí)胚胎：碎片>50%。FET移植標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)為可移植胚胎。

4. 主要觀察指標(biāo)：助孕前癌胚抗原(CA-125)下降幅度(術(shù)前CA-125與術(shù)后應(yīng)用GnRH-a治療后CA-125之差)；臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)；活胎分娩率(活胎分娩周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

研究組及對(duì)照組的年齡、不孕年限、不孕類型、竇卵泡數(shù)目(AFC)、腹腔鏡術(shù)前CA-125值、體重指數(shù)(BMI)、抗苗勒氏管激素(AMH)及臨床病理類型比較均無顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性。研究組助孕前CA-125下降幅度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；腹腔鏡術(shù)后GnRH-a治療周期比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 研究組及對(duì)照組一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

二、研究組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局比較

兩組患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2比較，均無顯著性差異(P>0.05)；Gn用量(支)及Gn天數(shù)、HCG日E2、HCG日P、移植日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、卵母細(xì)胞成熟率、正常受精率、卵裂率、移植優(yōu)胚率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組間各控制性促排方案比例比較無顯著性差異(P>0.05)。研究組優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組間胚胎種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎發(fā)生率比較均無顯著性差異(P>0.05)。研究組早期流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，而活胎分娩率顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)(表2)。

三、影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

以EMs患者早期流產(chǎn)率及活胎分娩率為因變量，將研究組和對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，包括助孕前CA-125下降幅度、術(shù)后GnRH-a治療比例、優(yōu)質(zhì)胚胎率作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸分析(引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10)，結(jié)果顯示，各因素均非早期流產(chǎn)率及活胎分娩率的影響因素(P>0.05)(表3、表4)。

表2 研究組與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局比較[(-±s，%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 影響早期流產(chǎn)率的多因素Logisitic回歸分析

表4 影響活胎分娩率的多因素Logisitic回歸分析

討 論

全胚冷凍后FET與新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局比較一直是國內(nèi)外生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，對(duì)高齡、多囊卵巢綜合征冷凍周期與新鮮周期胚胎移植妊娠結(jié)局的對(duì)比國內(nèi)已有文獻(xiàn)闡述[6-7]，但對(duì)于EMs全胚冷凍后首次FET與新鮮胚胎移植的比較國內(nèi)外還鮮有報(bào)道。目前普遍認(rèn)為，重度EMs可造成卵巢儲(chǔ)備功能的下降，或影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，因此，本研究并未納入中重度EMs進(jìn)行分析。使用rASRM分期及Adamson最新提出的EFI評(píng)分系統(tǒng)，兩種評(píng)分法均對(duì)EMs的嚴(yán)重程度進(jìn)行了劃分，但前者缺乏術(shù)后生育力的評(píng)估，后者可作為預(yù)測EMs不孕女性生育結(jié)局的有效指標(biāo)[8]，隨著EFI評(píng)分分?jǐn)?shù)的增加，妊娠率也逐漸增加，EFI評(píng)分>5分，即術(shù)后可行期待治療或輔助助孕[9]，篩選出符合輕度EMs的患者進(jìn)行分析，所有周期入組標(biāo)準(zhǔn)均為術(shù)后1年仍未妊娠者，以避免因術(shù)后試孕時(shí)間不足導(dǎo)致的數(shù)據(jù)偏倚。

對(duì)比研究組與對(duì)照組的基本資料，兩組間助孕前GnRH-a治療周期比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)指南[10]并不建議EMs患者術(shù)后使用藥物治療，Surrey等[11]認(rèn)為鮮胚移植前的GnRH-a應(yīng)用可能改善妊娠結(jié)局，在FET周期前應(yīng)用GnRH-a可以改善異常子宮內(nèi)膜整合蛋白的表達(dá)，避免過度的卵巢抑制，同樣可提高臨床妊娠率。但該論著并未進(jìn)行輕中重度EMs的分層分析。本研究選取的周期均為術(shù)后周期，雖發(fā)現(xiàn)全胚冷凍后首次FET組術(shù)后GnRH-a治療周期比例高于新鮮胚胎移植組，但兩組間生化妊娠率及臨床妊娠率并無顯著差異，將術(shù)后GnRH-a治療納入對(duì)早期流產(chǎn)率及活胎分娩率差異的多因素Logistic回歸進(jìn)行分析，也并非影響因素，與上述研究結(jié)論相反，即術(shù)前GnRH-a的應(yīng)用對(duì)提高輔助生殖成功率并不存在顯著優(yōu)勢，分析原因：(1)GnRH-a的作用機(jī)制包括：減少破碎的內(nèi)膜異位到盆腔的幾率，激活組織細(xì)胞損傷后修復(fù)(TIAR)[12]，降低異位病灶暴露于肝素結(jié)合細(xì)胞因子及凝血酶的機(jī)會(huì)。另外，輕度EMs的病灶覆蓋面小，且EMs類型并非是影響助孕結(jié)局的因素，因此上述GnRH-a抑制作用可能對(duì)輕度EMs患者并無明顯治療作用。(2)患者術(shù)后均超過1年才選擇IVF助孕，此時(shí)很有可能病變已復(fù)發(fā)，且缺乏每位患者具體用藥時(shí)間和療程的病例資料，因此，對(duì)藥物抑制效果的研究有待進(jìn)一步的大樣本研究探討。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FET周期的優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于鮮胚移植周期，但尚未構(gòu)成臨床妊娠結(jié)局的影響因素。這與部分學(xué)者認(rèn)為優(yōu)質(zhì)胚胎占比在FET中并不明顯影響妊娠結(jié)局的觀點(diǎn)一致[13]，Carvalho等[14]將309個(gè)冷凍周期及134個(gè)新鮮周期進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，新鮮周期組優(yōu)質(zhì)胚胎與非優(yōu)質(zhì)胚胎比較，胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率前者均顯著高于后者(P<0.05)；冷凍周期組中，胚胎種植率優(yōu)質(zhì)胚胎組雖然顯著低于非優(yōu)質(zhì)胚胎組(P<0.05)，但臨床妊娠率和活產(chǎn)率并無顯著性差異(P>0.05)。提示在FET周期中，胚胎的質(zhì)量及分層對(duì)妊娠結(jié)局的影響可能是相似的，與本研究結(jié)論相似，輕度EMs全胚冷凍組解凍復(fù)蘇后優(yōu)質(zhì)胚胎率低于鮮胚移植組，但臨床妊娠率無顯著差異，早期流產(chǎn)率更低，活胎分娩率更高，且優(yōu)質(zhì)胚胎率并非為早期流產(chǎn)率及活胎分娩率的影響因素?？赡艿脑蛴校河绊懭焉锝Y(jié)局的因素主要是新鮮周期控制性促排卵對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響。Padmanabhan等[15]認(rèn)為，超生理接受度的類固醇激素對(duì)胚胎種植率產(chǎn)生負(fù)面影響的原因是胞飲突的升高，種植過程組織學(xué)特征的變化，導(dǎo)致胚胎發(fā)育與內(nèi)膜不同步性的發(fā)生。孕激素受體的下調(diào)在腺體和間質(zhì)細(xì)胞中出現(xiàn)，導(dǎo)致腺體和間質(zhì)成熟窗開啟不同步，繼而影響新鮮周期助孕成功率。而未被高雌激素刺激的FET周期內(nèi)膜適用于任何發(fā)展階段的胚胎，更有利于胚胎發(fā)育，降低了早期流產(chǎn)率。但本研究未進(jìn)行冷凍胚胎解凍前胚胎評(píng)分與鮮胚移植胚胎評(píng)分的對(duì)比，可能存在數(shù)據(jù)的偏倚。

輕度EMs患者活胎分娩率在鮮胚及凍胚移植中的區(qū)別，國內(nèi)外文獻(xiàn)還少有闡述。Toftager等[16]對(duì)EMs患者284個(gè)IVF周期進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于新鮮周期而言，如選擇拮抗劑方案，臨床妊娠率及活胎分娩率均較長方案增高(分別為25% vs. 13%，18% vs. 8%，P<0.05)；而對(duì)于凍胚移植周期，促排卵方案則不是影響妊娠結(jié)局的主要因素，妊娠率及活產(chǎn)率無明顯區(qū)別。但該研究未對(duì)EMs嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析。本研究兩組間控制性促排卵各種方案比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于輕度EMs患者凍胚移植似乎活胎分娩率更高，但缺乏各種促排方案妊娠結(jié)局的比較，有待擴(kuò)大樣本后進(jìn)一步分析驗(yàn)證。

目前，多數(shù)研究認(rèn)為使用CA-125單獨(dú)評(píng)判EMs嚴(yán)重程度的敏感性并不準(zhǔn)確[17]。本研究兩組間術(shù)前CA-125對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而助孕前CA-125下降幅度比較有顯著差異，雖然鮮胚移植助孕前CA-125下降幅度更大，但二組值均在正常范圍內(nèi)，這種差異并未提升該組的臨床妊娠率，因此，我們認(rèn)為CA-125對(duì)妊娠結(jié)局是否有影響意義還需更深入的研究證實(shí)。

綜上所述，本研究認(rèn)為輕度EMs患者行IVF助孕，全胚冷凍后首次FET助孕與鮮胚移植臨床妊娠率無明顯差異，早期流產(chǎn)率更低，活胎分娩率更高，不足之處為FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案均為全量降調(diào)后人工周期方案，未納入自然周期，存在一定局限；此外，Gn天數(shù)長、用藥量偏大，獲卵數(shù)偏多是我中心的缺陷，需更大樣本的回顧性研究進(jìn)一步深入驗(yàn)證輕度EMs患者的最佳移植方案。

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