王海燕，李北氫，孫清渙，劉艷，孫林，邵小光

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心生殖與遺傳醫(yī)學(xué)中心，大連 116035)

隨著輔助生殖技術(shù)的開展，薄型子宮內(nèi)膜(thin endometrium)是影響妊娠率的重要因素之一。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜的厚度低于能夠成功妊娠的閾厚度[1]，是由超聲發(fā)現(xiàn)的一類特殊影像學(xué)表現(xiàn)。宮腔粘連(IUA)是薄型子宮內(nèi)膜的一個重要局部病因。IUA需要手術(shù)處理，尤其是中重度粘連的病例。因此，對于IUA的患者，如何有效篩查并行進(jìn)一步宮腔鏡手術(shù)很關(guān)鍵。近年來隨著彩超分辨率及操作者操作技能的提高，子宮內(nèi)膜薄或厚薄不均的患者應(yīng)用三維彩超替代二維彩超能提高IUA的篩查率及診斷的準(zhǔn)確性。本文探討了三維彩超應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜患者IUA病例篩查的優(yōu)勢。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年3月至2017年5月因臨床不孕就診于我中心的120例子宮內(nèi)膜薄的患者為研究對象，行三維彩超和宮腔鏡檢查，回顧性分析患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床不孕診斷，要求促排卵或人工授精或IVF助孕；年齡25～39歲；平素二維彩超監(jiān)測卵泡提示子宮內(nèi)膜薄或厚薄不均，即排卵期的子宮內(nèi)膜或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜后內(nèi)膜最大厚度<6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡檢查的禁忌癥患者，懷疑子宮內(nèi)膜結(jié)核，既往有子宮內(nèi)膜異常增生病史、乳腺異常結(jié)節(jié)、惡性腫瘤的患者。其中宮腔鏡確診為中重度IUA且需行二次宮腔鏡手術(shù)的患者56例，年齡26～39歲。

二、檢查及治療方法

1. 治療方案：研究所納入的患者進(jìn)一步行經(jīng)陰道三維彩超篩查，然后行宮腔鏡檢查，篩查出宮腔鏡下輕度粘連、中重度粘連的患者。對于宮腔鏡檢查確診為中重度粘連的56例患者，需行二次宮腔粘連分解術(shù)，宮腔鏡下IUA松解手術(shù)應(yīng)用針形電極和環(huán)形電極進(jìn)行分離粘連帶并放置O形宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜[2]，給予芬嗎通(蘇威制藥，荷蘭)粉色片6 mg/d，2～3W后應(yīng)用三維彩超觀察內(nèi)膜厚度及是否有粘連帶，待下次月經(jīng)干凈行宮腔鏡復(fù)查并視病情決定是否取出宮內(nèi)節(jié)育器。對宮腔鏡術(shù)后結(jié)果和三維彩超結(jié)果進(jìn)行對比分析，比較各種方法對IUA的確診率。宮腔鏡檢查示輕度粘連的患者在本次檢查過程中即刻分離而不用再次行宮腔鏡手術(shù)。

2. 超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲采用HITACHI彩色超聲診斷儀(日立公司，日本)檢測子宮內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，子宮內(nèi)膜是否有低回聲條帶，是否有IUA征象。采用三維彩超(Voluson E8，GE，美國)檢測子宮內(nèi)膜厚度，三維立體成像顯示宮腔形態(tài)以及宮腔內(nèi)是否有低回聲條帶，是否有IUA征象。

3. 宮腔鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)宮腔鏡下粘連的范圍性質(zhì)和月經(jīng)情況將IUA分為輕、中、重度，參考美國生育協(xié)會在1988年建立的IUA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，輕度：1～4分；中度：5～8分；重度9～12分。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：按宮腔受累范圍分為粘連范圍小于1/3宮腔(1分)，粘連范圍占1/3～2/3(2分)，粘連范圍大于2/3宮腔(4分)。粘連類型分為膜樣粘連(1分)，膜狀或致密粘連(2分)，致密粘連(4分)。月經(jīng)量評分：月經(jīng)量正常(0分)，月經(jīng)量少(2分)，閉經(jīng)(4分)。按照粘連在宮腔內(nèi)的位置分為中央型、混合型、周圍型：(1)中央型粘連：粘連帶存在于子宮前后壁間，與宮腔部分粘連；(2)混合型粘連：周圍型與中央型合并；(3)周圍型粘連：粘連位于子宮側(cè)壁或子宮底，與宮腔周邊部分粘連。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同檢查方法的IUA確診率比較

納入子宮內(nèi)膜薄的患者120例，平均年齡(32.5±4.6)歲，均行二維彩超、三維彩超及宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查證實(shí)為IUA患者83例，其中二維彩超僅發(fā)現(xiàn)5例，三維彩超發(fā)現(xiàn)78例，有5例二維及三維均未發(fā)現(xiàn)粘連的患者宮腔鏡下證實(shí)為粘連。在位置分型上，二維彩超僅能篩查出單純中央型IUA 5例；而三維彩超對5例周圍型IUA患者漏診。三維彩超的確診率為宮腔鏡確診率的93.98%。二維彩超對IUA的檢出率顯著低于三維彩超和宮腔鏡檢查(P<0.05)(表1)。

表1 不同檢查方法的IUA檢出率比較[n(%)]

注：與二維彩超方法比較，*P<0.05

二、患者IUA情況分析

對宮腔鏡確診的83例IUA患者進(jìn)行輕度和中重度分類，和超聲篩查的結(jié)果比較(表2)。三維彩超篩查出宮腔輕度粘連、中重度粘連的比率總和為宮腔鏡確診率的93.98%，而二維彩超僅篩查出5例輕度IUA，三維彩超對輕度粘連及中重度粘連的篩查率顯著高于二維彩超(P<0.01)，但其缺點(diǎn)是不能明確分度。有5例宮腔鏡證實(shí)為粘連的三維彩超檢查漏診，其中輕度粘連4例，中重度粘連1例，且均為周圍型。而宮腔鏡的優(yōu)勢在于既能明確是否有粘連，并能對粘連的程度做出分度，指導(dǎo)后續(xù)治療。

表2 宮腔鏡檢查確診IUA患者的超聲篩查結(jié)果比較[n(%)]

注：同類IUA中，與二維彩超比較，*P<0.01

三、中重度IUA患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)查與三維彩超的對比

輕度IUA患者在宮腔鏡檢查術(shù)中已經(jīng)進(jìn)行分離。中重度IUA患者則需行二次手術(shù)治療。56例患者術(shù)后應(yīng)用三維彩超評估54例良好，2例粘連。宮腔鏡檢查結(jié)果為4例粘連，2例三維彩超漏診。

四、中重度IUA患者的妊娠結(jié)局

隨訪中重度粘連的患者，有16例患者成功受孕，包括4例因合并其他因素行IVF助孕成功的患者(其中2例孕2個月時自然流產(chǎn))，9例為促排卵后指導(dǎo)同房受孕，3例為自然周期指導(dǎo)同房受孕。截至文章撰寫時已正常單活胎分娩4例。

討 論

一、IUA的現(xiàn)狀

IUA是指各種因素所致子宮內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔和(或)宮頸管的相互粘連。Asherman于1948年首次系統(tǒng)地詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)后或產(chǎn)后刮宮所致IUA的閉經(jīng)病例的病因、癥狀及診斷，故又稱為Asherman綜合征[4]。IUA的發(fā)病率逐年升高，成為不孕癥的主要因素，臨床上診斷需宮腔鏡確診，因此臨床工作中有很多患者因?yàn)槲葱袑m腔鏡而漏診，導(dǎo)致多次助孕失敗。但宮腔鏡檢查畢竟為微創(chuàng)檢查，術(shù)中有不適感，術(shù)后還可能出血，有的患者需要麻醉等，這些因素均可造成病人對宮腔鏡檢查的緊張，且宮腔鏡檢查費(fèi)用相對較貴，會讓患者感到經(jīng)濟(jì)壓力，因此，宮腔鏡作為初篩檢查不太可行，而是否可以在手術(shù)前進(jìn)行便捷的初步篩查成為我們探討的重點(diǎn)。

二、三維彩超的應(yīng)用

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維彩超在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用十分廣泛，其在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用也得到進(jìn)一步開展。三維彩超應(yīng)用在子宮肌瘤子宮動脈造影栓塞術(shù)后的血流監(jiān)測，可以清楚地描述子宮動脈的側(cè)支血管，這是造影所不能顯示的[5]。國外學(xué)者Nieuwenhuis等[6]2017年最新發(fā)表的文章總結(jié)了對于不孕患者或功能失調(diào)性子宮出血患者應(yīng)用鹽水灌注超聲進(jìn)行診斷，三維超聲相對二維超聲的優(yōu)勢，表明三維超聲對宮腔內(nèi)異物如息肉或黏膜下肌瘤的診斷更精確。國外學(xué)者Ludwin等[7]研究了三維彩超對于先天性子宮畸形(如縱隔子宮)行宮腔鏡手術(shù)術(shù)后宮腔容積的評估，三維彩超對術(shù)后容積的評估準(zhǔn)確率達(dá)97.2%，敏感度97%，特異度100%，認(rèn)為三維彩超對容積的評估和宮腔鏡的評估無明顯差別。我們臨床工作中也發(fā)現(xiàn)二維彩超對于宮腔內(nèi)的占位和三維彩超檢查結(jié)果相差不大，但三維彩超對于宮腔粘連帶和宮腔容積的評估更有優(yōu)勢，認(rèn)為其是適合臨床進(jìn)一步開展并細(xì)化診斷的方法。

三、三維彩超對于IUA診斷的優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜薄是臨床上影響妊娠的因素之一[8-10]，其可以由全身因素或局部因素導(dǎo)致，還有一部分則是不明原因的薄型子宮內(nèi)膜。全身因素主要涉及內(nèi)分泌紊亂，如雌孕激素不足、卵巢衰竭、長期使用避孕藥等；局部因素主要包括子宮內(nèi)膜的直接損傷、感染、粘連及缺失等。Asherman綜合征是薄型子宮內(nèi)膜的一個重要病因。單純的子宮內(nèi)膜薄不一定需要立即行宮腔鏡檢查，可以嘗試藥物治療；但如果存在IUA，宮腔鏡檢查或手術(shù)則尤為重要。臨床醫(yī)生可以借助三維彩超進(jìn)行初步篩選，可以節(jié)省患者的診療費(fèi)用，只對有必要行宮腔鏡的患者開展檢查。隨著超聲技術(shù)的提高及廣泛應(yīng)用，也可以指導(dǎo)臨床直接做宮腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備，避免患者先檢查后手術(shù)，增加患者的痛苦和費(fèi)用。三維超聲的定位還可以指導(dǎo)醫(yī)生制定手術(shù)方案，判斷病程嚴(yán)重程度以決定術(shù)中是否需要超聲監(jiān)護(hù)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以保證手術(shù)順利開展，患者利益得到保障。國內(nèi)研究三維超聲對于IUA的診斷也有報道，其結(jié)果提示三維超聲對于IUA診斷的敏感性為93.5%，特異性為100%，應(yīng)及時行宮腔鏡手術(shù)[11]。國外學(xué)者對IUA經(jīng)子宮輸卵管造影、三維彩超和宮腔鏡檢查后的結(jié)果進(jìn)行比較：Knopman等[12]研究表明三維超聲對IUA診斷的敏感性可達(dá)100%，而子宮輸卵管造影敏感性僅為66.7%。二維超聲由于其技術(shù)限制，在IUA患者僅表現(xiàn)為內(nèi)膜薄或回聲不均，僅對內(nèi)膜形態(tài)良好、宮腔內(nèi)膜只見局部低回聲條帶的中央部粘連有優(yōu)勢。三維彩超其立體成像技術(shù)可以獲得宮腔3個互相垂直的切面，包括矢狀面、水平面和冠狀面，以及三維彩超表面模式的重建。二維彩超的顯示圖像受到限制，而三維彩超能更整體、直觀地顯示子宮的外形及宮腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)，觀察內(nèi)膜中有無異常影像等，其應(yīng)用于IUA的篩查能為臨床工作提供更多的資料[13-15]。

三維彩超多用在子宮畸形方面的評估，如單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等，聯(lián)合宮腔鏡檢查可以做出比較客觀準(zhǔn)確的診斷。隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步提升，現(xiàn)在應(yīng)用于IUA的評估，能得出更細(xì)致的結(jié)論，評估內(nèi)膜內(nèi)的低回聲帶及宮腔容積，對臨床工作非常有意義。三維彩超對于宮腔空間的評估聯(lián)合宮腔鏡的鏡下判斷，對于宮腔鏡術(shù)后生育力的分析非常重要。若子宮腔狹小，術(shù)后受孕率會偏低。本文中三維彩超提示宮腔正常但宮腔鏡術(shù)中顯示為IUA的患者均為宮腔側(cè)壁輕度的膜狀粘連帶，鏡下分離即可，無需進(jìn)一步宮腔鏡手術(shù)。因此，應(yīng)用三維彩超作為IUA的篩查非常有效、經(jīng)濟(jì)，并對術(shù)中宮腔鏡下粘連的判斷有重要意義。對于重度粘連的患者，三維彩超可以評估宮腔內(nèi)膜形態(tài)，有助于術(shù)者制定手術(shù)方案。而二維彩超則需在除了粘連帶之外的內(nèi)膜形態(tài)非常良好時，即對比明顯的情況下才能做出更準(zhǔn)確的診斷。有文獻(xiàn)報道IUA分離術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度粘連占20.0%～62.5%[16]。本研究最后隨訪了中重度IUA患者的妊娠結(jié)局，16例患者成功受孕，提示臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評價患者的病情，選擇積極的助孕方式使患者盡早懷孕。而三維超聲在評估IUA復(fù)發(fā)風(fēng)險及確定是否需宮腔鏡復(fù)查等方面都起到重要作用。

綜上所述，IUA對于受孕成功率的影響很大。宮腔鏡作為微創(chuàng)檢查，其應(yīng)用受到經(jīng)濟(jì)條件及患者可接受程度的限制。而隨著三維超聲的廣泛應(yīng)用，其用于IUA的初步篩查有重要意義，若三維彩超提示單純性內(nèi)膜薄而未發(fā)現(xiàn)粘連者，可先嘗試藥物治療觀察是否有效；若篩查發(fā)現(xiàn)可疑粘連，則需進(jìn)一步行宮腔鏡檢查或手術(shù)。三維超聲能做到篩查準(zhǔn)確，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。且術(shù)前行三維超聲檢查有助于宮腔鏡術(shù)中對粘連的診斷，以區(qū)別于子宮畸形，減少誤診。宮腔鏡手術(shù)可以在直視下分離粘連，但術(shù)后有再次粘連的可能，術(shù)后應(yīng)用三維超聲評估是否需行宮腔鏡復(fù)查等，對患者非常有益。因此，三維彩超可以用于子宮內(nèi)膜薄的患者初步篩查是否存在IUA及確定后續(xù)臨床處理，便捷實(shí)用，且可以有效減輕患者負(fù)擔(dān)。

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