焦 健，劉 重，張 朝

股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折是一種特殊類型骨折，臨床上比較少見(jiàn)，占股骨干骨折的l%～9%[1]。這類損傷通常由道路交通傷、高處墜落傷等高能量暴力所致，多見(jiàn)于青壯年患者。多數(shù)患者合并有胸腹器官損傷、顱腦損傷或其他肢體骨折。隨著機(jī)動(dòng)交通工具普及和高能損傷事故頻發(fā)，近年來(lái)其發(fā)生率日益增多。髖部骨折分為股骨頸、粗隆間或粗隆下骨折，臨床上多為股骨頸或粗隆間骨折，無(wú)明顯移位，易被股骨干及全身其他部位損傷干擾而延誤診斷及漏診，并且手術(shù)治療難度較大，預(yù)后較差[2-3]。為了提高診斷的準(zhǔn)確率和治療的效果，本文就股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折損傷機(jī)制、臨床特點(diǎn)、術(shù)前考慮、手術(shù)治療方法等方面簡(jiǎn)要闡述。

1 損傷機(jī)制

股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折多由“二次損傷”導(dǎo)致。股骨干前弓呈輕度向前外突出的弧形，髓腔狹窄，弧度較大，皮質(zhì)骨較厚。損傷時(shí)由于膝關(guān)節(jié)或股骨遠(yuǎn)端受到強(qiáng)烈撞擊，撞擊能量自膝關(guān)節(jié)沿股骨干縱軸向上傳導(dǎo)擠壓，于股骨干前弓處釋放，首先導(dǎo)致股骨干骨折。由于股骨近端，尤其是股骨頸具有特殊的解剖特征和生物力學(xué)傳導(dǎo)特性，髖關(guān)節(jié)處于屈曲外展位且膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股骨頭在髖臼內(nèi)相對(duì)固定，當(dāng)能量傳至股骨近端時(shí)，股骨頸和粗隆部承受較大的彎矩和扭矩而發(fā)生骨折。與單純股骨頸骨折相比，合并損傷中股骨頸骨折線更垂直，骨折移位較輕。如果髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，還可同時(shí)發(fā)生同側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位[4]。

2 臨床特點(diǎn)

(1)多為道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷，人體在處于屈膝及屈髖的體位時(shí)，其膝關(guān)節(jié)前方若受到高能量的撞擊(儀表盤損傷)[5]，暴力沿髕骨-股骨干-髖部軸向傳導(dǎo)，并在其髖部釋放，從而引起髖部骨折。該病患者主要的臨床體征包括明顯的肢體活動(dòng)障礙或肢體畸形、股骨干骨折處出現(xiàn)骨摩擦音、髖部和同側(cè)大腿出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。(2)多為青壯年，保留股骨頭意愿強(qiáng)烈，希望對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療[6]。(3)暴力巨大，造成多平面骨折，股骨干因能量集中而呈粉碎性骨折，股骨干骨折的部位可發(fā)生于任何部位，以B型和C型常見(jiàn)；而髖部骨折因傳導(dǎo)暴力減弱、移位輕，多為股骨頸基底部骨折，臨床漏診率高。(4)多合并頭、胸、腹等其他部位和臟器損傷，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)高，多大于16分，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，多數(shù)患者需要損害控制，病情平穩(wěn)后安排手術(shù)[7]。

3 術(shù)前全面考慮

3.1明確骨折部位，避免漏診 對(duì)股骨干骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果十分清晰，幾乎不會(huì)出現(xiàn)漏診或誤診的情況。而對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查的誤診率及漏診率較高[1]。其原因在于：(1)髖部骨折發(fā)生的部位較深，且骨折處一般無(wú)移位，其癥狀及體征易被股骨干骨折的病情所掩蓋，導(dǎo)致漏診或誤診發(fā)生。(2)患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果可受其體位、身體肥胖及拍攝范圍不足等因素的影響，出現(xiàn)成像質(zhì)量差，不能很好地顯示其股骨頸基底和隱匿骨折線現(xiàn)象，導(dǎo)致漏診發(fā)生[8]。(3)臨床醫(yī)生對(duì)該型骨折的認(rèn)知不足，僅靠癥狀及體征來(lái)判斷患者的病情。而股骨頸骨折無(wú)明顯的移位，其骨折線隱匿，易被漏診。(4)該型骨折多由交通事故及高空墜落等高能量撞擊所致，患者的病情通常較為嚴(yán)重和復(fù)雜，且常伴有其他系統(tǒng)的損傷。臨床醫(yī)生在對(duì)該型骨折患者進(jìn)行診治時(shí)，往往將重點(diǎn)放在搶救其生命方面，而忽略了對(duì)其骨折病情的診治。所以筆者提倡，詳細(xì)詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，仔細(xì)查體，一切股骨干骨折均應(yīng)排查髖部骨折，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查[9]。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī) 由于股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折多由交通事故產(chǎn)生的劇烈撞擊和高空墜落所致，患者往往存在其他部位的骨折和嚴(yán)重的內(nèi)部臟器損傷，故大多數(shù)患者并不適合盡早進(jìn)行手術(shù)治療[3]。根據(jù)損害控制理論，早期對(duì)患者全身?yè)p傷嚴(yán)重程度綜合評(píng)估，急診外固定架固定，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇治療，病情穩(wěn)定后行二期確定性手術(shù)。

3.3復(fù)位順序 關(guān)于復(fù)位固定順序爭(zhēng)議較多[10-11]。首先固定股骨干會(huì)使無(wú)移位股骨頸骨折移位或加重原有移位，增加股骨頭壞死概率，同時(shí)因?yàn)楣晒穷i骨折后失去髖部支撐作用而使得股骨干復(fù)位固定困難增加；而首先固定股骨頸骨折，尤其是移位的股骨頸骨折，如不能達(dá)到解剖復(fù)位會(huì)導(dǎo)致股骨干骨折復(fù)位后不可接受的旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)因股骨干合并股骨頸骨折后股骨近端骨折部分游離，使得股骨頸復(fù)位固定困難。內(nèi)固定的選擇也對(duì)復(fù)位順序有一定影響，如行單一內(nèi)固定系統(tǒng)固定兩處骨折時(shí)兩處骨折在內(nèi)固定物植入前均應(yīng)復(fù)位。目前尚無(wú)關(guān)于復(fù)位順序?qū)颊哳A(yù)后影響的對(duì)比研究。但考慮到股骨頭壞死以及股骨頸骨折骨不連的嚴(yán)重性，一致的觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)論采取哪種內(nèi)固定方式，股骨頸骨折必須優(yōu)先處理并保證復(fù)位[12]。部分學(xué)者采用術(shù)中復(fù)位股骨頸骨折后行克氏針臨時(shí)固定，待股骨干骨折固定后再行股骨頸固定[3]?？傊?，手術(shù)中應(yīng)盡量避免使股骨頸骨折移位或加重移位。

4 手術(shù)治療

股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。該病患者發(fā)生骨折的部位至少為兩處，故其治療的難度較大。目前，臨床上用于治療該型骨折的手術(shù)方法較多[12]。這些手術(shù)方法大致可分為兩類，即用兩種內(nèi)固定物分別固定、用一種內(nèi)固定物同時(shí)固定。筆者提倡對(duì)于股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折個(gè)性化治療，結(jié)合骨折部位及骨折端移位程度制定最佳固定方案。

4.1對(duì)于股骨干中段或中上段骨折合并同側(cè)髖骨折的青壯年患者，推薦采用股骨重建釘、長(zhǎng)股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoral nail，PFN)或動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)同時(shí)固定兩處骨折[8,12-13]?？赏瑫r(shí)對(duì)兩處骨折部位進(jìn)行閉合復(fù)位及固定，具有微創(chuàng)、切口小、患者出血少、固定效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[14]。其中股骨重建釘是最常用的內(nèi)固定器械，復(fù)位時(shí)先確保髖部骨折解剖復(fù)位，使用克氏針對(duì)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，以避免在插入主釘時(shí)股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位，充分?jǐn)U髓，防止發(fā)生髓內(nèi)釘嵌頓。對(duì)髓腔較細(xì)患者，可采用稍細(xì)的髓內(nèi)釘，但遠(yuǎn)端鎖釘必須確切，避免患者過(guò)早負(fù)重。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免其發(fā)生關(guān)節(jié)粘連及血管栓塞等并發(fā)癥。

4.2對(duì)于髖部骨折合并股骨干峽部以遠(yuǎn)骨折，股骨重建釘難以同時(shí)有效固定，一般選用兩種內(nèi)固定物分別固定兩處骨折[15]。如髖部骨折為穩(wěn)定的粗隆間骨折或股骨頸基底部骨折，推薦使用空心拉力螺釘或DHS聯(lián)合股骨逆行髓內(nèi)釘固定。聯(lián)合固定時(shí)首先應(yīng)實(shí)現(xiàn)股骨頸或粗隆間解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，可通過(guò)中間骨塊置入操控克氏針協(xié)助復(fù)位，必要時(shí)可采用輔助切口直視下復(fù)位股骨頸；其次需充分做好術(shù)前計(jì)劃，既要確保兩處骨折均能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又要避免內(nèi)固定物間相互干擾，產(chǎn)生應(yīng)力集中。如髖部骨折為不穩(wěn)定的粗隆間骨折，甚至合并股骨髁間骨折，推薦使用股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠(yuǎn)端鋼板固定。需要注意：(1)應(yīng)盡可能地使用閉合復(fù)位的方式固定股骨頸骨折。避免損傷股骨頸周圍血運(yùn)，以降低其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。(2)制定詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃，特別是使用DHS聯(lián)合逆行髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘聯(lián)合遠(yuǎn)端鋼板固定時(shí)，術(shù)中需反復(fù)透視，確保兩種內(nèi)固定交接區(qū)能夠準(zhǔn)確鎖定。(3)應(yīng)盡可能地實(shí)現(xiàn)骨折部位的解剖復(fù)位，使患者能早期進(jìn)行功能鍛煉。

5 術(shù)后并發(fā)癥

股骨干合并同側(cè)髖部骨折主要的并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[16]。其中股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均較單純股骨頸骨折發(fā)生率低[2]。術(shù)后出現(xiàn)股骨干骨折不愈合發(fā)生率相對(duì)較高[17]，尤其多見(jiàn)于多發(fā)復(fù)雜骨折。

綜上所述，在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)多發(fā)傷、復(fù)合傷的認(rèn)識(shí)，股骨干合并同側(cè)髖部骨折多為高能量損傷，接診高能量暴力導(dǎo)致的股骨干骨折患者時(shí)應(yīng)懷疑其是否合并髖部骨折，需進(jìn)行全面細(xì)致的體檢，合理利用輔助檢查手段。但目前采用何種手術(shù)治療效果最佳仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。治療該類患者時(shí)，既要考慮骨折的治療，也要考慮患者其他合并傷的治療，并根據(jù)患者年齡、身體狀況及骨折類型和嚴(yán)重程度等進(jìn)行評(píng)估，遵從個(gè)體化、微創(chuàng)及精準(zhǔn)醫(yī)療原則，選擇最佳手術(shù)方法和內(nèi)固定物，努力提高臨床療效，規(guī)范股骨干骨折合并同側(cè)髖部骨折的治療，改善患者預(yù)后。