林漢軍，朱孝明，常留軍

患者，男，81歲。因反酸、嗝逆2個(gè)月，加重1周入院?；颊呒韧小奥晕秆住辈∈?0余年，5年前曾患腦梗死，經(jīng)治療未留明顯后遺癥。24年前曾因“急性闌尾炎”行闌尾切除手術(shù)。否認(rèn)其他病史及藥物過(guò)敏史。入院時(shí)體格檢查：T 36.8℃，P 80次/min，呼吸18 次/min，血壓 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識(shí)清楚，表情焦慮，劍突下輕壓痛，余各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。入院后行頭顱、胸部及上腹部CT掃描未見明顯異常。上消化道鋇餐造影檢查未見明顯器質(zhì)性病變，胃動(dòng)力不足。入院后化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)示正常，肝、腎功及電解質(zhì)正常。入院后診斷為：（1）慢性胃炎；（2）頑固性嗝逆；（3）廣泛性焦慮癥。入院后給予靜脈注射奧美拉唑，靜脈推注胃復(fù)安，口服莫沙必利、保和口服液等藥物治療?；颊哙媚姘Y狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食尚可。遂加用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思，愛爾蘭惠氏制藥）75 mg，1次/d口服。服藥5d后患者出現(xiàn)嗜睡，不思飲食、全身乏力癥狀。 急查電解質(zhì)：K+3.36 mmol/L，Na+115.30 mmol/L，Cl-74.50 mmol/L。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查，筆者排除了可能引起低鈉血癥的其他疾病?？紤]重度低鈉血癥系服用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊所致，遂停止服用該膠囊，給予靜脈注射高滲鹽糾正低鈉血癥，其余藥物繼續(xù)使用?；颊呤人凰硷嬍?、全身乏力癥狀逐漸改善，7 d后復(fù)查電解質(zhì)恢復(fù)正常，而后出院。隨訪1個(gè)月，患者未再出現(xiàn)嗜睡，不思飲食、全身乏力癥狀，自覺(jué)無(wú)明顯不適。

文拉法辛引起低鈉血癥的原因可能與抗利尿激素分泌失常有關(guān)。臨床引起抗利尿激素分泌失常的原因很多，包括：噻嗪類利尿藥、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、氯磺丙脲；治療精神病的藥物如：選擇性5-羥色胺再攝取的抑制藥、曲唑酮、奈法唑酮、瑞波西汀、阿莫沙平、馬普替林、安非他酮、卡馬西平、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥等［1，2］。在一項(xiàng)回顧性研究中，Kirby等人發(fā)現(xiàn)39%的老年人在服用了鹽酸文拉法辛后出現(xiàn)低鈉血癥，而對(duì)照組為10%。Roxanas等在一項(xiàng)前瞻性研究中，58例老年患者中的10例在服用鹽酸文拉法辛后出現(xiàn)低鈉血癥［3］。Romero報(bào)道了1例87歲的老年人在服用了鹽酸文拉法辛后出現(xiàn)低鈉血癥并伴有抗利尿激素分泌異常［4］。

文拉法辛是5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）再攝取的強(qiáng)抑制藥，適用于治療各種類型抑郁癥及廣泛性焦慮癥，推薦的起始治療劑量為75 mg/d，最大劑量為225 mg/d，其主要代謝途徑是經(jīng)肝分解代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出。其常見不良反應(yīng)為：頭痛、心悸、乏力、食欲缺乏等，低鈉血癥為其罕見不良反應(yīng)。通過(guò)該例不良反應(yīng)及國(guó)外文獻(xiàn)回顧，筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：（1）老年抑郁癥患者使用文拉法辛?xí)r，應(yīng)該警惕發(fā)生低鈉血癥的可能性；（2）老年患者服用文拉法辛?xí)r，在初始治療的1～2 w內(nèi)，監(jiān)測(cè)血清鈉濃度是必要的；（3）通過(guò)文獻(xiàn)回顧筆者發(fā)現(xiàn)，老年患者服用文拉法辛后更容易發(fā)生低鈉血癥，因此對(duì)于老年患者在使用文拉法辛?xí)r適當(dāng)減少其初始治療劑量，比如37.5 mg/d是否會(huì)更安全，需要更多的臨床觀察和證據(jù)。

［1］ QAISER JAVED，F(xiàn)AOUZI ALAM，SOWMYA KRISHNA.Reversible hyponatraemia with venlafaxine in a young patient［J］.BMJ Case Rep，2009（7）：112-118.

［2］ COUPLAND CA，DHIMAN P，BARTON G，et al.A study of the safety and harms of antidepressant drugs for older people：a cohort study using a large primary care database［J］.Health Technol Assess，2011，15：1-202.

［3］ ROXANAS M，HIBBERT E，F(xiàn)IELD M：Venlafaxine hyponatraemia：incidence，mechanism，and management［J］.Aust NZJ Psychiatry，2007，41：411-418.

［4］ ROMERO S，PINTOR L，SERRA M，et al.Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone due to citalopram and venlafaxine［J］.Gen Hosp Psychiatry，2007，29（1）：81-84.