徐婉星，胡小青，姚心雨

(1南昌大學醫(yī)學院，南昌330000；2江西省婦幼保健院)

子宮腺肉瘤同時包含良性上皮組織和惡性間質組織，發(fā)病率較低，其臨床病理特征及診治規(guī)范尚未明確。2006～2017年江西省婦幼保健院收治子宮腺肉瘤患者16例，現對其臨床病理資料作回顧性分析，旨在總結子宮腺肉瘤的臨床病理學特征，探討其診斷要點、有效治療方法及預后。

1 資料分析

16例子宮腺肉瘤患者中包括宮體腺肉瘤15例及宮頸腺肉瘤1例?；颊吣挲g40～69歲，未絕經與絕經患者各8例，絕經患者絕經年限為1～20 a。16例患者均因陰道不規(guī)則少量出血就診；其中8例絕經患者表現為絕經前月經經量增多、經期延長，絕經后陰道不規(guī)則出血等；8例未絕經患者中，3例表現為月經經量增多、經期延長，3例表現為陰道持續(xù)性出血，1例因病灶位于子宮下段表現為接觸性出血及陰道不規(guī)則出血，1例表現為接觸性出血。16例患者中，3例宮內病灶直徑大于7 cm者婦科檢查發(fā)現子宮增大，1例合并子宮黏膜下肌瘤分娩者婦科檢查發(fā)現一直徑約5 cm肌瘤樣組織自宮頸口娩出，1例宮頸腺肉瘤患者宮頸可見直徑約4 cm菜花樣腫物。16例患者中，超聲檢查8例宮腔內可見2～9 cm高回聲光團，2例絕經后患者可見子宮內膜異常增厚(18 mm、20 mm),1例子宮下段低回聲，4例提示子宮黏膜下肌瘤或子宮肌瘤，1例宮頸腺肉瘤患者超聲檢查未見異常。16例患者血清腫瘤標志物HCG、AFP、CEA、鱗狀細胞癌抗原、CA125水平正常或稍高，其中1例患者的血清CA125水平異常升高至3 248 U/mL。

16例患者術前均行子宮分段診刮或贅生物活檢，5例術前明確診斷為子宮腺肉瘤，1例提示子宮內膜惡性腫瘤，1例診斷為子宮黏膜下肌瘤，1例刮出物為正常內膜組織，另8例未明確診斷(6例提示子宮腺肉瘤可疑，1例懷疑為子宮內膜透明細胞癌，1例懷疑為肌源性腫瘤)。8例子宮分段診刮未明確診斷的病例，術中切下子宮后進行快速病理檢查，5例術中明確診斷為子宮腺肉瘤。

16例患者均接受手術治療。1例行全子宮切除+單側輸卵管切除；4例行全子宮切除+雙側附件切除，其中1例另行大網膜切除；9例行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結切除，其中4例同時行腹主動脈旁淋巴結活檢、1例同時行大網膜切除、1例同時行腹主動脈旁活檢+大網膜切除；2例行廣泛性全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結活檢+大網膜切除。3例術后補充放化療治療，2例術后補充化療。

術后病理檢查，15例診斷宮體腺肉瘤、1例診斷宮頸腺肉瘤。根據2009年子宮腺肉瘤FIGO分期標準，14例患者為Ⅰ期(ⅠA期4例，ⅠB期7例，ⅠC期3例)，1例為ⅡB期，1例為ⅣA期；ⅡB期和ⅣA期患者病理檢查均診斷為子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長。所有患者雙側附件及淋巴結均未見腫瘤轉移灶。16例患者術后隨訪1～12 a，2例失訪，1例ⅠC期患者于第一程化療期間猝死，1例ⅠB期患者術后第3年復發(fā)(現帶瘤生存)，1例ⅡB期伴肉瘤過度生長者術后第3年復發(fā)死亡，1例ⅣA期伴肉瘤過度生長者出院1個月盆腔復發(fā)死亡，其余患者健在。

2 討論

1974年Clement 等[1]首次報道子宮腺肉瘤最常發(fā)生于子宮內膜，患者年齡分布為40～65歲。本組16例子宮腺肉瘤患者中，15例為子宮內膜腺肉瘤，患者年齡40～69歲。子宮腺肉瘤的臨床表現及婦科檢查并無無特異性，本組16例中，絕經患者均表現為絕經后陰道不規(guī)則出血，絕經前患者表現為月經經量增多、經期延長、陰道不規(guī)則出血等；宮頸腺肉瘤患者多因接觸性出血就診，婦科檢查宮頸腺肉瘤可見宮頸口贅生物、宮內病灶過大可使子宮增大、變軟；超聲檢查多提示宮內容物或內膜異常增厚。鑒于此，子宮腺肉瘤需要與子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、異常子宮出血、子宮內膜癌等相鑒別。子宮內膜息肉、子宮內膜癌與子宮腺肉瘤臨床表現及超聲檢查都極為相似，故對于存在陰道異常出血癥狀、B超檢查提示宮內容物及子宮內膜異常增厚的患者，建議行宮腔鏡下組織活檢，排除惡性腫瘤及腺肉瘤可能。子宮腺肉瘤患者多合并子宮肌瘤或子宮黏膜下肌瘤，本組1例合并子宮黏膜下肌瘤、1例合并子宮肌瘤，這2例患者超聲檢查及子宮分段診刮均未提示腺肉瘤可能。當患者合并子宮肌瘤時，腺肉瘤病灶易被掩蓋導致漏診漏治。鑒于子宮腺肉瘤患者高發(fā)年齡為40歲以上、異常子宮出血與腺肉瘤所致的月經改變易于混淆、圍絕經期婦女對異常子宮出血的認識不高等，加強對圍絕經期女性的健康教育意義重大。

子宮腺肉瘤的診斷主要依據病理檢查，Clement等[1]指出，子宮腺肉瘤初次診斷正確率只有33%，本組16例患者術前均行子宮分段診刮或贅生物活檢，僅5例確診。子宮腺肉瘤術前子宮分段診刮確診率不高的原因可能是因為子宮腺肉瘤成分復雜多樣，且腫瘤可伴有廣泛出血及壞死，刮取組織有時不能完全顯示腫瘤性質，且盲刮可能會遺漏病灶?？紤]到以上因素，對于癥狀反復或多次B超檢查提示宮內容物或子宮內膜異常者，可通過宮腔鏡直視下對可疑病灶進行活檢來提高確診率，對于多次診刮提示子宮內膜無異常病變、異常子宮出血癥狀嚴重的患者可行全子宮切除+術中快速病理檢查。本組8例術前子宮分段診刮未明確診斷的患者，術中快速病理檢查確診5例。故術中快速病理檢查可彌補子宮分段診刮或宮腔鏡檢查的不足，提高腺肉瘤確診率。

Clement等[1]提出子宮腺肉瘤的診斷標準：子宮腺肉瘤由良性腺上皮成分和肉瘤間質成分構成，間質富于細胞，核分裂>2個/10 HPF，間質細胞核異型性的級別在輕度以上。子宮腺肉瘤鏡下特征性表現為惡性間質形成“袖套狀”圍繞腺管分布或惡性間質形成息肉樣突入腺腔[2]，當肉瘤成分占腫瘤總體積≥25%時，診斷為腺肉瘤伴肉瘤過度生長。免疫組化染色檢查的意義是鑒別腫瘤來源，Raghavail 等[3]和傅偉明等[4]認為病理組織學級別高的腫瘤Ki-67標記指數較高、轉移速度快,患者病死率也高；Soslow 等[5]認為伴肉瘤過度生長的腺肉瘤顯示了更高的Ki-67標記指數。本組2例伴肉瘤過度生長的腺肉瘤患者Ki-67分別為30%、50%，與Soslow等[5]報道并不一致；1例ⅠC期患者Ki-67表達>80%，經分期手術+放化療治療后3年復發(fā)；另1例ⅠC期患者Ki-67<15%，僅行分期手術，隨訪6年健在。

子宮腺肉瘤一般預后良好，ⅠA與ⅠB期5年生存率分別為84%及65%[6]。本組ⅠA及ⅠB期患者11例，失訪2例，其余均健在。當子宮腺肉瘤患者合并以下危險因素時，復發(fā)率升高且預后較差：肉瘤過度生長(單一的肉瘤成分>25% )，肌層浸潤>1/2，肉瘤成分為異源性分化(如骨、軟骨、脂肪、橫紋肌分化，尤其是伴有橫紋肌肉瘤分化者)，子宮外侵犯，核分裂>10個/10 HPF[7]。本組患者中，2例伴肉瘤過度生長，初診時即處于疾病中晚期，手術聯合放化療治療后復發(fā)死亡，提示子宮腺肉瘤伴肉瘤過度生長者病情臨床進展迅速、預后極差；3例ⅠC期患者深肌層浸潤，除1例猝死外，1例Ki-67>80%者3年復發(fā)帶瘤生存，另1例隨訪6 a健在。我們認為，深肌層浸潤是否為子宮腺肉瘤獨立的危險因素還待商榷，深肌層浸潤結合Ki-67增殖指數可能對患者預后判斷更加準確。

子宮腺肉瘤目前并無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案。楊艷艷等[8]認為子宮腺肉瘤手術范圍包括筋膜外全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，但多數研究[9～11]認為子宮腺肉瘤患者淋巴結的轉移率很低，Arend等[6]的分析也顯示在262例接受淋巴結切除術治療的子宮腺肉瘤患者中僅3.1%的患者出現淋巴結轉移,Clement等[1]發(fā)現存在肉瘤過度生長的腺肉瘤患者中淋巴結轉移率較高(3/11)，Carroll等[12]在其研究中發(fā)現僅1例伴肉瘤過度生長者出現淋巴結轉移，本組11例行淋巴結清掃的患者術后病理檢查均未見淋巴結轉移?？紤]到子宮腺肉瘤患者淋巴結轉移率低，淋巴結清掃不僅延長患者術后恢復時間，且增加了術中及術后并發(fā)癥，我們認為除切除影像學及肉眼可見的明顯腫大的淋巴結外，不必常規(guī)行淋巴結清掃。

子宮腺肉瘤多發(fā)生于40歲以上女性，但仍有10%的患者小于40歲,對于這部分患者保留卵巢甚至生育功能則顯得尤為重要。Tanner等[10]發(fā)現19例在紀念斯隆-凱特琳癌癥中心進行了初步手術的子宮腺肉瘤患者均未出現卵巢轉移；劉志強等[11]、梅又文等[13]對年輕的子宮腺肉瘤患者術中予以保留單側或雙側附件，預后良好；Lee等[14]報道了1例子宮腺肉瘤行病灶局部切除后17個月足月順利陰道分娩的病例；在本組病例中，1例ⅠB期患者因術前診斷為子宮黏膜下肌瘤而僅行全子宮切除+右側輸卵管切除，保留雙側卵巢，隨訪8 a患者健在，其余15例行雙附件切除的患者術后病理檢查均未見卵巢病灶?？紤]到子宮腺肉瘤的卵巢癌轉移率較低，在沒有不良預后因素的情況下，對于有強烈生育要求的年輕患者保留卵巢是可以考慮的，但要對復發(fā)風險進行詳細解釋并對患者進行定期隨訪，一旦完成生育建議行全子宮切除，因為有報道[15]顯示復發(fā)子宮腺肉瘤出現肉瘤過度生長的情況。

子宮腺肉瘤的輔助放療目前仍有爭議：Clement等[1]的大宗病例分析提示放療不能延長子宮腺肉瘤患者的生存期；Baker等[16]認為腔內放療或體外照射均不能預防子宮腺肉瘤復發(fā)；Arend等[6]則認為放療能夠改善對盆腔腫瘤的控制率，但不能改善患者生存率；Carroll等[12]認為對于存在肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者接受輔助放化療可延長患者的無瘤生存期、總生存期、無進展生存期。Tanner等[10]認為肉瘤化療方案對伴或不伴肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤均有一定效果。本組不伴肉瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者，未補充放化療與補充放化療者預后并無差異。本組2例伴肉瘤過度生長者補充放化療仍復發(fā)死亡。由于缺乏對照，放化療對肉瘤過度生長的腺肉瘤患者的作用仍不能確定。

綜上所述，子宮腺肉瘤臨床表現為陰道異常出血，無特異性，子宮分段診刮結合術中快速病理檢查是本病的常規(guī)病理檢查手段。子宮腺肉瘤是低度惡性腫瘤且大多數患者能在早期診斷，因此預后良好，但存在肉瘤過度生長者復發(fā)和病死率則明顯升高，Ki-67高表達可能預示較高復發(fā)風險。子宮腺肉瘤患者的淋巴結轉移率低，術中切除明顯腫大的淋巴結，常規(guī)淋巴結清掃對改善預后并無意義。不伴肉瘤過度生長的絕經前女性可保留卵巢或僅行病灶切除術，但必須充分與患者溝通其風險，并對患者進行嚴密隨訪。不伴腫瘤過度生長的子宮腺肉瘤患者術后不必補充放化療，伴肉瘤過度生長者是否需要補充放化療有待進一步研究。