王偉斌，李敬華，王映輝，李宗友，田 野，王俊文，于 琦

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 100007）

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI），簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛等癥狀，多由細(xì)菌引起[1]。屬臨床常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病多以應(yīng)用抗生素為主?？股啬軌蛳虏【?，緩解尿路感染臨床癥狀，但對于反復(fù)發(fā)作的尿路感染，單純使用抗生素療效不佳，且隨著廣譜抗生素的大量使用，病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)[2]，使得此病的臨床療效有所下降。中醫(yī)藥對于尿路感染的治療有獨(dú)特的認(rèn)識和較好的臨床療效，歷代醫(yī)家總結(jié)了大量的臨床驗(yàn)案，但散在的醫(yī)案方藥無法較好的反映中醫(yī)藥治療本病的組方用藥規(guī)律。古今醫(yī)案云平臺[3]收集整理了30余萬條古今名醫(yī)醫(yī)案，其中不乏尿路感染相關(guān)醫(yī)案，故本研究運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺檢索尿路感染相關(guān)驗(yàn)案，并利用平臺集成的數(shù)據(jù)分析挖掘功能對中醫(yī)藥治療尿路感染的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，以期為臨床治療尿路感染提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

古今醫(yī)案云平臺V1.4.1中整理的來自《國家級名醫(yī)秘驗(yàn)方》、《國醫(yī)大師驗(yàn)案良方》、《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》、《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》等書籍、公開發(fā)表的期刊文獻(xiàn)、國家級名中醫(yī)工作室的1949年1月1日-2016年12月1日的有效現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)疾病診斷明確為“尿路感染”、“腎盂腎炎”、“膀胱炎”、“無癥狀菌尿”，現(xiàn)病史或輔助檢查涉及感染，或治法涉及“抗感染”?，F(xiàn)病史、癥狀、西醫(yī)診斷、中藥字段完整的醫(yī)案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷（伴隨有其他并發(fā)疾病）；未使用中藥治療；中藥處方組成不完整（有方無藥、缺少藥味，藥物組成不明確）。

根據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，檢索篩選出明確診斷為尿路感染的有效醫(yī)案，對醫(yī)案逐條核對并整理，建立中醫(yī)藥治療尿路感染的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.4 中藥數(shù)據(jù)規(guī)范

選擇古今醫(yī)案云平臺V1.4.1中醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析模塊，參考標(biāo)準(zhǔn)：《中華人民共和國藥典》2015、《中華本草》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999年）、《中藥大辭典》（上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006）、《中藥學(xué)》（高學(xué)敏主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002），利用醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能將上述醫(yī)案數(shù)據(jù)庫中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。如：生地-生地黃、熟地-熟地黃、扁蓄-萹蓄、山梔-山梔子等。

1.5 分析軟件

古今醫(yī)案云平臺由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制，平臺以30余萬條古今醫(yī)案為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，在基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上集成了社團(tuán)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析等高級數(shù)據(jù)分析方法，依照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。該平臺主要用于解決名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)、傳承與挖掘工作中的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、利用等問題[4,5]。是集數(shù)據(jù)與方法為一體的綜合性醫(yī)案知識服務(wù)平臺，目前平臺已升級至V1.4.1版本。

1.6 分析挖掘

利用古今醫(yī)案云平臺分析挖掘模塊，對中醫(yī)藥治療尿路感染的醫(yī)案中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、中藥屬性分析、聚類分析（聚類方法選擇Ward法，距離類型選擇Euclidean距離）、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析[6]（layer num：3，Degree coefficient：1.78）等，實(shí)現(xiàn)了對中醫(yī)藥治療尿路感染組方用藥規(guī)律的研究。

2 結(jié)果

根據(jù)上述方法，篩選出明確診斷為尿路感染的有效醫(yī)案501診次，共501張?zhí)幏剑婕八幬?55味，總用藥頻次5164次。

2.1 中藥頻次統(tǒng)計(jì)

對501診次尿路感染中醫(yī)醫(yī)案中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得到使用頻次較高的藥物從高到低的頻次排列結(jié)果，其中以甘草使用頻次最高為145次，使用頻率（頻次÷總處方數(shù)）為28.88%。其中頻次≥35的前40味中藥數(shù)據(jù)（表1）。

表1 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案用藥頻次表（前40味）

2.2 中藥屬性統(tǒng)計(jì)

2.2.1 中藥四氣統(tǒng)計(jì)

圖1 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案用藥四氣雷達(dá)圖

圖2 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案用藥五味雷達(dá)圖

圖3 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案用藥歸經(jīng)雷達(dá)圖

對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案的中藥四氣統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染所用藥物以寒性藥物最多，使用頻次為1461次。中藥四氣統(tǒng)計(jì)頻次雷達(dá)圖（圖1），圖中數(shù)字表示相應(yīng)性味藥物使用頻次。

2.2.2 中藥五味統(tǒng)計(jì)

對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案的中藥五味統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染所用藥物以甘味藥物最多，使用頻次為2366次。中藥五味統(tǒng)計(jì)頻次雷達(dá)圖（圖2），圖中數(shù)字表示相應(yīng)性味藥物使用頻次。

2.2.3 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案的中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染所用藥物以歸肺經(jīng)藥物最多，使用頻次為1812次，其次為歸肝經(jīng)的藥物較多，使用頻次為1566次。中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)頻次雷達(dá)圖（圖3），圖中數(shù)字表示相應(yīng)歸經(jīng)藥物使用頻次。

2.3 中藥聚類分析

對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染的醫(yī)案中頻次≥35的前40味中藥進(jìn)行聚類分析，聚類分析結(jié)果（圖4）。

以距離≥20為界，可將上述中藥分為3組，具體分組情況如下：

第1組：瞿麥、萹蓄、山梔子、小薊、石葦、車前子、滑石、木通、金銀花、連翹、淡竹葉、車前草、白茅根、蒲公英、甘草；

第2組：茯苓、澤瀉、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、生地黃；

第3組仍可以距離＞15分為：①柴胡、黃芩、黃芪、當(dāng)歸；②太子參、麥冬、桂枝、豬苓、白術(shù)、土茯苓、赤芍、白花蛇舌草、大黃、通草、熟地黃、懷牛膝、黨參、丹參。

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

利用古今醫(yī)案云平臺醫(yī)案數(shù)據(jù)分析挖掘模塊的多維分析功能，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得到501診次中醫(yī)藥治療尿路感染的中醫(yī)醫(yī)案核心方藥組成為：甘草、茯苓、黃柏、車前子、瞿麥、澤瀉、生地黃、萹蓄、滑石、木通、柴胡、黃芪、牡丹皮、山梔子、山藥、黃芩、知母、白術(shù)。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖（圖5），節(jié)點(diǎn)度分析表（表2）。以甘草為例，其中度和權(quán)重表示甘草和其他8味中藥有346次連接。

3 討論

尿路感染根據(jù)感染的部位可以分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染又可以分為急性和慢性。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)“淋證”、“腰痛”及“勞淋”的范疇[7]。主要病機(jī)為腎虛、濕熱下注，腎虛為本，濕熱為標(biāo)。針對此病臨床治療多以清熱解毒、利濕通淋、扶正祛邪為主要治療法則。

圖4 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案中藥聚類分析圖

本研究通過對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染的中醫(yī)醫(yī)案中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)臨床治療此病常用高頻藥物中，茯苓、瞿麥、車前子、萹蓄、澤瀉、滑石、木通、淡竹葉、石葦利尿通淋，甘草、生地黃、柴胡、金銀花、山梔子、蒲公英、白茅根滋陰、清熱、解毒、涼血，黃柏、黃芩清熱燥濕，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血。

圖5 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案核心處方

表2 501診次中醫(yī)藥治療尿路感染醫(yī)案核心處方節(jié)點(diǎn)度分析表

另外甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥；甘草梢清熱解毒、止莖中痛，是治療淋證的主要藥物之一。實(shí)際臨床中，多數(shù)機(jī)構(gòu)對甘草和甘草梢未作區(qū)分，醫(yī)生使用甘草梢一般寫作甘草，一者取其與甘草稍相近之功效，二者其有調(diào)和諸藥之功，故在中藥頻次統(tǒng)計(jì)中，甘草的使用頻率最高。但頻次統(tǒng)計(jì)僅為用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)的一個(gè)側(cè)面，還需結(jié)合臨床具體實(shí)際分析藥物在處方中的地位。就甘草來說，除了作為使藥調(diào)和諸藥外，亦是酸甘化陰的主藥，如有研究者利用芍藥甘草湯加減治療尿路感染取得良好的療效[8]。

通過中藥的屬性分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染用藥以寒性藥物最多，其次為平性和微寒（涼）性中藥，尿路感染的發(fā)病多為濕熱侵襲，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，如《諸病源候論》中有云：“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也，膀胱熱則水下澀。”又有“宿病淋，今得熱而發(fā)”之說?！兜は姆āち堋穭t有“淋有五，皆屬于熱”的論述。平性藥物多能利水，且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)平性藥物具有抗菌、消炎作用[9]。故醫(yī)家在治療時(shí)選用寒涼及平性藥物以清泄其火熱。對中藥的五味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染常用甘味和苦味藥物，苦味藥物能瀉、能燥、能堅(jiān)，瀉其火，燥其濕，堅(jiān)其陰。甘味藥物能補(bǔ)、能和、能緩，補(bǔ)其虛，和諸藥，緩急止痛，甘苦并用相輔相成，能夠清瀉下焦?jié)駸幔a(bǔ)益熱邪所灼之陰，有效緩解病癥。有醫(yī)家認(rèn)為尿路感染，濕熱二邪貫穿病程之始終，治療上提倡“清利可貫穿始終”[10]。從中藥的歸經(jīng)分析結(jié)果可見，中醫(yī)藥治療尿路感染使用藥物歸肺經(jīng)者最多，其次為歸肝經(jīng)藥物，五臟六腑基本均有涉及。肺腎為母子之臟，肺為水之上源，腎主氣化，上源不利，則下焦氣化失司，且尿路感染部分患者會出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身酸痛等肺衛(wèi)表癥；尿路感染的臨床表現(xiàn)與肝經(jīng)密切相關(guān)，濕熱侵襲，肝失疏泄，影響氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯濕阻，再者疾病本身對患者的情志影響也比較明顯，清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中更有“開郁行氣，破血滋陰”治淋原則。此外，華佗《中藏經(jīng)》中提到淋證是全身性的疾病，五臟不通、六腑不和、三焦痞澀、營衛(wèi)耗失等均可導(dǎo)致淋證。故治療上以歸肺經(jīng)和肝經(jīng)的藥物使用較多，五臟六腑相關(guān)藥物基本均有涉及。

通過對中醫(yī)藥治療尿路感染的醫(yī)案中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析可以看出，第1組：瞿麥、萹蓄、山梔子、車前子、滑石、木通、車前草、甘草為八正散的主要組成；瞿麥、萹蓄、滑石、木通、車前草、車前子、石葦利尿通淋，小腸主液功能失調(diào)明顯者多選用車前子利小便實(shí)大便，金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，淡竹葉清熱利尿，小薊、白茅根清熱涼血，上述藥物共奏清熱、瀉火、解毒、涼血、利水通淋之功。以消除尿路感染的濕熱下注導(dǎo)致的尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱等相關(guān)臨床表現(xiàn)。第2組藥物茯苓、澤瀉、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、生地黃為知柏地黃丸的主要組成。茯苓、澤瀉利水滲濕，黃柏清熱燥濕瀉火，長于清下焦?jié)駸?，牡丹皮、知母、生地黃、山藥清熱涼血、瀉火滋陰、補(bǔ)腎。攻補(bǔ)兼施，緊扣此病濕熱下注、兼有腎虛的病機(jī)，主要是針對具有尿路刺激征兼腰痛，腰膝酸軟等癥狀的患者。第3組柴胡、黃芪、當(dāng)歸疏肝理氣、清熱解毒、養(yǎng)血益氣，黃芩清熱瀉火燥濕。桂枝、豬苓、土茯苓、白花蛇舌草、通草清熱利水，太子參、麥冬、白術(shù)、熟地黃、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，赤芍、大黃、懷牛膝、丹參清熱活血，以玉女煎、五苓散為基礎(chǔ)加減，治療心經(jīng)火熱下移導(dǎo)致的淋證。

通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療尿路感染核心處方為八正散和知柏地黃丸為基礎(chǔ)加減而成，主要功效是清熱瀉火、滋陰、利水通淋。八正散源于《太平惠民和劑局方》，用于治療濕熱下注引起的淋證，現(xiàn)代醫(yī)家用其治療膀胱炎、非淋菌性尿道炎、泌尿道感染、慢性腎炎、術(shù)后尿道激惹證等取得了較好的療效[11]；知柏地黃丸由六味地黃丸加知母、黃柏而成，六味地黃丸功能滋補(bǔ)腎陰，知母清上焦之熱、黃柏瀉中下焦火，在滋腎陰基礎(chǔ)上清熱、瀉火、燥濕，現(xiàn)代醫(yī)家用其治療尿路感染取得了較好的臨床療效[12,13]。

本研究基于現(xiàn)代信息技術(shù)對501診次中醫(yī)藥治療尿路感染現(xiàn)代醫(yī)案的中藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療尿路感染多用清熱、燥濕、利尿通淋之藥，多為寒性、平性、甘味、苦味、歸肺經(jīng)、肝經(jīng)的藥物；清利下焦?jié)駸帷鲅耐瑫r(shí)不忘滋陰補(bǔ)腎、疏肝解郁，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治。這一發(fā)現(xiàn)可為臨床治療此病提供相關(guān)借鑒。本研究亦存在不足，如未能對臨床醫(yī)案中藥數(shù)據(jù)標(biāo)注君、臣、佐、使，不能辨證的反應(yīng)藥物在處方中的地位，臨床實(shí)踐中尚需四診合參，辨證論治，方能實(shí)現(xiàn)處方精當(dāng)，藥到病除。