李思琪 俞若熙 姜厚望 王 琦

(北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京，100029)

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺慢性炎性皮膚病,好發(fā)于顏面或胸背等皮脂腺分泌較多的部位。目前多認為的發(fā)病原因有雄性激素水平過高、皮脂腺分泌功能過于旺盛、毛囊導管角化過度以及局部的細菌感染等。其次，遺傳、免疫、血液流變學等因素也被認為與痤瘡發(fā)生有關[1]。臨床上以粉刺、炎性丘疹、囊腫、結節(jié)等為主要表現(xiàn)，嚴重影響了容貌的美觀，給患者的生活帶來極大的困擾。

目前西醫(yī)治療痤瘡多采用內(nèi)服維A酸類藥物、抗真菌藥、雌激素、雄激素拮抗劑、糖皮質激素等，外用過氧苯甲酰、抗生素、維A酸類等藥物，以及光療法等物理療法[2]。雖然也發(fā)揮了一定的治療效果，但存在諸多問題。國醫(yī)大師王琦教授以體質學說為理論指導，經(jīng)過長期的臨床實踐總結出了痤瘡的發(fā)生與濕熱體質有著密切的關系，認為濕熱內(nèi)蘊是痤瘡發(fā)生的根本因素。現(xiàn)總結整理近年來從濕熱體質角度來治療痤瘡的的理論及臨床研究，以闡述從調(diào)理濕熱體質來治療痤瘡的優(yōu)勢，為從濕熱體質論治痤瘡提供理論和實驗依據(jù)。

1 流行病學調(diào)查

針對不同體質類型痤瘡發(fā)病的情況，流行病學調(diào)查結果顯示痤瘡患者的體質類型以濕熱體質居多，從濕熱體質論治痤瘡，具有其優(yōu)勢。莊甄娜[3]調(diào)查300例痤瘡患者，依照《中醫(yī)體質分類與判定》標準進行體質類型判定。結果顯示濕熱質(38.33%)為痤瘡最常見體質類型，其次依次是陽虛質(18.00%)、陰虛質(12.33%)、平和質(10.00%)等。張景龍[4]對女性尋常性痤瘡與患者體質類別的關系進行探討。結果顯示在300例痤瘡患者中濕熱質所占比例(28.30%)最大，其余依次為氣郁質(14.97%)、痰濕質(13.57%)、陽虛質(11.35%)等。王靜遠[5]篩選出426例痤瘡患者，平均年齡(25±5)歲，對體質分布進行研究分析，結果顯示患者的體質類型以濕熱質(22.5%)、痰濕質(17.8%)和瘀血質(16.9%)為主。趙亞等[6]對2 241名女性志愿者進行損美性疾病調(diào)查研究,在痤瘡與體質關系調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)隨著痤瘡程度的加重，濕熱質所占比例明顯增加，而平和質在未患痤瘡人群中所占比例最高。劉亞南等[7]探討尋常痤瘡與中醫(yī)體質的關系，調(diào)查了318例痤瘡患者，其中體質類型分布的情況顯示，濕熱體質所占比例最大(23.54%)，其后分別為陰虛質(14.14%)、痰濕質(13.50%)、陽虛質(13.32%)等。

2 現(xiàn)代醫(yī)家從濕熱論治痤瘡的理論研究

多數(shù)醫(yī)家采用辨證論治的方法來治療痤瘡，又因對痤瘡發(fā)生的機制有不同的認識，所以通過辨證分型的方法來治療痤瘡，沒有統(tǒng)一標準?，F(xiàn)從濕熱角度來探討?zhàn)畀彴l(fā)病機制，以下為從濕熱論治痤瘡的一些常見分型。

2.1 脾胃濕熱 楊國紅認為，濕阻中焦，助濕化熱，濕熱互結，上蒸顏面而致發(fā)而為瘡[8]。宋平認為，痤瘡的內(nèi)因是飲食不節(jié)，或嗜食辛辣，或大病久病之后傷脾[9]。脾運化失司，水濕內(nèi)停，日久成痰，濕易郁而化熱，濕熱夾痰；或外感濕熱之邪，內(nèi)外之邪相互搏結，熏蒸肌膚而為痤瘡。孫妍婧等[10]認為，陽明經(jīng)脈與面部關系尤為密切，陽明血熱郁滯，或濕熱蘊結陽明氣分，阻遏氣血，形成痤瘡。張毅認為，“痤瘡之由，首責陽明”，陽明經(jīng)循行于顏面部，而陽明多氣多血，若經(jīng)氣循行不出，氣郁化火[11]。又因患者多素體陽熱偏盛、嗜食肥甘，使胃積熱循經(jīng)上蒸，蘊阻肌膚而發(fā)為痤瘡。

2.2 肝膽濕熱 錢秋海根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)痤瘡不論實證還是虛實夾雜證，在發(fā)病過程中都存在著膽經(jīng)濕熱的表現(xiàn)，故只痤瘡的治療中清利肝膽濕熱尤為重要[12]。王圣祥[13]認為，青年人年少氣充，多肝火偏旺，青春期易發(fā)痤瘡，女性以肝為先天，發(fā)病情況與多與月經(jīng)有關，且痤瘡患者多表現(xiàn)為情志不暢，與肝主情志聯(lián)系密切，故病位在肝。痤瘡的皮疹特點與濕熱發(fā)病特征相符，且好發(fā)于足厥陰肝經(jīng)循行的顏面，因此痤瘡應從肝經(jīng)濕熱論治。王暉從肝論治痤瘡，認為肝與痤瘡的發(fā)生更為密切[14]。肝氣郁滯、虛火上炎、濕熱瘀郁是痤瘡的主要病機，應以疏肝理氣、清肝瀉火、涼血化瘀、養(yǎng)血調(diào)氣為主要治法。

2.3 肺熱濕蘊 梁蘋茂認為，痤瘡的發(fā)生多由于肺經(jīng)風熱，濕熱內(nèi)蘊，從引起脾運化失司，濕濁內(nèi)生，郁久生熱滯于血絡、肌膚，形成痤瘡[15]。張發(fā)榮認為，痤瘡的病位在心肺，病機以濕熱蘊結上焦，兼感外邪為主，故以麻黃連翹赤小豆湯加減治療，內(nèi)瀉濕熱，外散表邪[16]。李發(fā)枝重視體質辨證，認為痤瘡病機以肺經(jīng)血熱和濕熱蘊脾為主。臨證常用清熱達郁法、燥濕清熱法[17]。

2.4 外感風邪，內(nèi)蘊濕熱 程益春認為，痤瘡病在血分，主要由于血熱以及感受風邪，濕邪留戀肌膚而引起。濕性重濁黏膩，使痤瘡纏綿難愈，加之火熱之邪，郁久化腐成毒。因此治療痤瘡應采取清熱解毒，涼血燥濕之法[18]。劉景源認為，痤瘡是由于內(nèi)外合邪而引起。一般是由外感風熱，內(nèi)蘊痰濕，痰濕郁久則阻滯血行而成瘀，故引發(fā)痤瘡[19]。

2.5 濕熱毒瘀 馬淑然認為，濕熱毒瘀是痤瘡的主要病因，以權衡“虛實夾雜、寒熱錯雜”的主次為辨證的關鍵[20]。將患病情況分為3期：初起以濕熱為主；中期則為虛實夾雜；后期將以虛為主，常兼濕熱毒瘀。劉友章治療痤瘡從濕熱痰瘀入手，以分期辨證的方法施治[21]。將痤瘡分為以濕熱為主的發(fā)作期，以血熱血瘀為主的恢復期，和肝郁脾虛為主的緩解期。分別以清熱除濕，瀉火解毒、涼血活血、疏肝健脾為重點來進行治療。并始終遵循清熱除濕，涼血活血之法。梁立經(jīng)認為痤瘡與濕熱風毒痰瘀關系密切。脾胃運化失職，釀濕生熱，上犯肺系，阻于肌膚，或青年陽盛，常伴有熱象，熱毒阻滯經(jīng)絡，生瘀生痰，襲于面部而成為痤瘡。應以清熱利濕，化痰除瘀，祛風解毒為治療方法[22]。

2.6 濕熱體質 王琦提出了“膚-體相關論”[23]，認為不同的體質類型易患有不同的皮膚疾病。濕熱體質者具有面垢油光，易生痤瘡粉刺、口臭、酒糟鼻等特點，而痤瘡的臨床表現(xiàn)也符合濕熱體質特征，認為濕熱體質是痤瘡發(fā)生的“土壤”，其發(fā)病機制與濕熱體質有著密切的聯(lián)系。英孝等[24]從“陽明主面”立論，認為濕熱體質為痤瘡發(fā)病的主要土壤。同時，根據(jù)“體質可調(diào)”“體病相關”理論，認為濕熱郁伏陽明氣血，是痤瘡發(fā)病的的病機要點。傅杰英認為濕熱體質者易發(fā)濕熱蘊結型痤瘡。濕熱體質主要是由肝膽、脾胃功能的相對失調(diào)，肝膽、脾胃濕熱蘊結，濕熱之邪上蒸而成痤瘡[25]。通過清利濕熱、疏利肝膽、調(diào)理脾胃，調(diào)理濕熱體質，從而治療痤瘡。

從以上理論研究可看出，濕熱型痤瘡的發(fā)病原因，或脾失運化又嗜食辛辣、肥甘，水濕內(nèi)生，郁而化熱；或外感風邪，內(nèi)蘊濕熱，久而成瘀；或因情志氣郁化火，濕熱相結，日久蘊結成毒。體現(xiàn)了濕熱型痤瘡以濕熱體質為本，毒瘀痰結為標的特點[26]。更說明各種濕熱癥型痤瘡演化的基礎是濕熱體質，痤瘡的各種分型則與濕熱體質具有從化關系。

3 濕熱型痤瘡的臨床研究

近年來，隨著對痤瘡研究的不斷深入，中醫(yī)對于痤瘡的治療經(jīng)驗和手段越來越豐富。常用的內(nèi)治法如內(nèi)服中藥、食療等；外治法如中藥面膜、中藥熏洗療法、針刺療法、火針療法、放血療法、自血療法、拔罐刮痧療法，以及聯(lián)合療法等。以下為從濕熱的角度對痤瘡進行治療的臨床研究。

3.1 中藥內(nèi)服法

3.1.1 脾胃濕熱 劉芳和宋業(yè)強[27]用經(jīng)驗方消毒飲治療脾胃濕熱型痤瘡，該方有清熱解毒，活血散結之效。選取60例門診脾胃濕熱型痤瘡患者，觀察組口服中藥消毒飲(方藥組成：金銀花、蒲公英、丹參、牡丹皮、紫草等)，愈顯率為93.33%。對照組外用克林霉素磷酸脂凝膠，愈顯率為36.67%。結果顯示，中藥消毒飲對脾胃濕熱型痤瘡具有顯著的治療效果。石榮貴[28]以自擬清熱和胃降濁方來治療胃腸濕熱型痤瘡，選取門診胃腸濕熱型痤瘡患者，其中觀察組31例口服清熱和胃降濁方(藥物組成：太子參、薏苡仁、茯苓、牡丹皮、丹參等)，對照組19例口服羅紅霉素以及維生素B6治療。4周后觀察治療效果，結果顯示，觀察組總有效率為93.5%，高于對照組(總有效率78.9%)，說明自擬清熱和胃降濁方對于胃腸濕熱型痤瘡具有良好的療效。沈胡剛等[29]觀察了清熱解毒湯治療腸胃濕熱型痤瘡的臨床療效。該研究選取腸胃濕熱的痤瘡患者，觀察組56例，口服自擬清熱解毒湯(藥物組成：枇杷葉、黃芩、金銀花、連翹、黃連等)；對照組55例，口服羅紅霉素。治療8周后觀察痤瘡改善情況，觀察組的總有效率為92.9%，高于對照組(總有效率為78.2%)。結果顯示,該方治療腸胃濕熱型痤瘡療效顯著。

3.1.2 肝經(jīng)濕熱 魏曉燕[30]用清肝利濕法，治療肝經(jīng)濕熱型痤瘡，選取100例皮膚科門診病例進行臨床療效觀察。8周后觀察組總有效率為94%，優(yōu)于口服鹽酸米諾環(huán)素膠囊的對照組(總有效率為84%)，且不良反應明顯少于對照組。觀察組方藥組成為：龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、車前子等。彭紅華[31]用加味龍膽瀉肝湯治療由于肝火挾濕熱上逆而引起痤瘡，并觀察其臨床療效。選取觀察組58例，口服中藥治療，藥物組成為龍膽草、山梔、木通、澤瀉、車前子等；對照組36例采用西藥治療。20天后觀察，觀察組總有效率為94.8%，對照組總有效率為80.6%。以上結果均顯示，中藥方劑內(nèi)服治療肝經(jīng)濕熱型痤瘡的效果顯著，明顯優(yōu)于單純的西藥治療。

3.1.3 濕熱蘊結 李強強等[32]以自擬白虎消痤湯加減來治療濕熱蘊結型痤瘡，該研究納入92例符合標準的痤瘡患者，其中觀察組47例，口服白虎消痤湯(藥物組成為：生石膏、知母、薏苡仁、金銀花、連翹等)，隨癥加減；對照組45例，口服清熱暗瘡片。3周后觀察臨床療效，觀察組、對照組總有效率分別為95.74%和71.11%。侯俊芝[33]采用自擬清熱除濕解毒方(茵陳、山梔、黃芩、金銀花、野菊花等)治療濕熱蘊結型痤瘡。選取濕熱型痤瘡患者62例，口服自擬清熱除濕解毒方治療，4周后觀察到治愈36例(58.1%)，好轉23例(37.1%)，總有效率為95.2%，療效顯著。楊嵐等[34]選取皮膚科門診濕熱型痤瘡患者，觀察清熱除濕湯對濕熱型痤瘡的治療效果。觀察組32例，口服清熱除濕湯(藥物組成：龍膽草、車前草、生地黃、黃芩、白茅根等)，該方由龍膽瀉肝湯化裁而來，總有效率為90.63%；對照組16例，給予丹參酮膠囊治療，總有效率為75%，療程均為4周。結果顯示，清熱除濕湯治療濕熱型痤瘡療效良好。

3.1.4 濕熱體質 王琦從濕熱體質論治痤瘡，認為濕熱體質是痤瘡發(fā)生的體質根源，所以把調(diào)體與清除濕熱放在首位，臨床用葦莖湯加味而成的消痤湯作為治療濕熱型痤瘡的基礎方，方藥組成為蘆根、冬瓜仁、薏苡仁、枇杷葉、桑白皮等。俞若熙等[35]采用病例系列研究方法，觀察王琦教授應用該方治療痤瘡的臨床療效。對28例濕熱體質痤瘡患者進行療效觀察，結果顯示總有效率為85.71%。并且后期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者大部分預后良好。說明從濕熱體質論治痤瘡有其一定的優(yōu)勢。

3.2 其他治療方法 王巧稚[36]用調(diào)神針法臨床治療濕熱體質痤瘡，通過膀胱經(jīng)刮痧結合調(diào)神針法用來改善患者濕熱體質。在其臨床療效的觀察中，觀察組總有效率89.66%，對照組總有效率75%。但是雖在一定程度上改善了體質的偏頗，并未完全將體質調(diào)整到平和狀態(tài)，說明濕熱體質的改變需要一個漫長的過程。歐俊男[37]通過體針配合刺絡拔罐的方法治療濕熱蘊結型痤瘡，體針主要穴位：曲池、合谷、三陰交、陰陵泉等，刺絡拔罐選穴：膈俞穴、脾俞穴。觀察組總有效率93.33%，療效優(yōu)于外用維A酸乳膏的對照組(總有效率76.67%)。王桂芳等[38]應用針刺結合中藥(清熱除濕湯)來治療濕熱蘊結型痤瘡，觀察組給予火針治療、毫針針刺治療、走罐結合中藥口服加外敷治療，總有效率為90.32%；對照組內(nèi)服并外用西藥治療，總有效率為58.06%。結果顯示該方法治療濕熱蘊結型痤瘡的效果明顯優(yōu)于西藥治療。艾詩奇[39]應用背腧穴(心俞穴、胃俞穴、肝俞穴)刺絡放血配合艾灸(合谷穴)，來治療腸胃濕熱型痤瘡，結果顯示觀察組總有效率87.5%。對照組外用克痤隱酮軟膏，總有效率為54.4%。與單純西藥外用比較，該方法療效顯著，且無不良反應。有學者觀察了刮痧配合放痧療法，對于濕熱蘊結型痤瘡的治療效果。結果顯示刮痧放痧組的總有效率為90%，高于常規(guī)針刺把關治療的對照組(總有效率63.33%)，治療效果良好。

4 討論

濕熱型痤瘡是基于患者素來的濕熱體質，受到體內(nèi)外某些病因的影響，從而出現(xiàn)痤瘡癥狀。因此病因去除后，可使痤瘡的癥狀消失，但是往往由于沒有改變患者的濕熱體質，而出現(xiàn)痤瘡反復發(fā)作的情況。臨床上對于證的治療比較容易，而調(diào)整體質的類型較為困難。濕熱體質者對于濕熱癥候具有易感性，易受外界環(huán)境的影響，導致痤瘡極易復發(fā)。因此對于痤瘡的治療，應以患者平素體質為本，通過藥物或對生活方式進行干預，調(diào)整偏頗體質狀態(tài)，并以臨床癥狀為標，根據(jù)伴隨癥狀分析治療。

痤瘡這一疾病給患者的生活工作帶來了極大的困擾，所以如何安全的治愈痤瘡，成為了越來越多人所關心的話題。因痤瘡這一疾病與濕熱體質具有明顯的相關性，應通過早期的體質辨別，找出痤瘡的易發(fā)人群，從“治未病”角度進行干預，做到“未病先防”“已病防變”。通過調(diào)節(jié)濕熱體質，可以從根源上達到治療痤瘡，防止復發(fā)的目的。因此，從濕熱體質論治痤瘡，為痤瘡的治療提供了新的診療思路，對痤瘡患者生命質量的改善具有重要意義。

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