朱宏亮，陳 鵬，胡明道

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

膽囊癌是常見的膽道腫瘤，外科手術(shù)治療為首選方法，而早期膽囊癌癥狀與體征不典型，臨床診斷困難，與良性病變難以鑒別，80%的患者以腫瘤晚期就診，一般預(yù)后極差，根據(jù)2010年第7版膽囊癌TNM分期指南[1]，將T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)、T1b期(腫瘤侵犯黏膜肌層)定義為早期膽囊癌。術(shù)前診斷為良性膽囊病變而行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱為意外膽囊癌，Glauser等[2]調(diào)查了30 960例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者，89例確診為膽囊癌，其中早期膽囊癌27例，發(fā)生率為0.8‰。

1 膽囊癌的高危因素及病因[3]

(1)膽囊結(jié)石，尤其單發(fā)結(jié)石直徑大于3 cm；(2)膽囊慢性炎癥，伴局部或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變；(3)膽胰管匯合異常；(4)膽囊結(jié)石合并糖尿?。?5)大于50歲，女性，肥胖；(6)有膽石癥或膽囊癌家族史。

2 早期膽囊癌的診斷

早期膽囊癌癥狀與體征較不典型，腫瘤標(biāo)記物時(shí)有提示，但影像學(xué)檢查仍是主要方法。彩色多普勒超聲為膽囊癌篩查的常用方法，可表現(xiàn)為：息肉型、腫塊型、厚壁型、彌漫型[4]。內(nèi)鏡超聲可經(jīng)十二指腸球部、降部直接掃描膽囊，明確膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲及低回聲團(tuán)塊浸潤(rùn)深度、結(jié)構(gòu)，肝臟、膽道受侵犯的情況亦可了解[4]。陳靜[5]對(duì)比了MRI與B超對(duì)膽囊癌的早期診斷，認(rèn)為MRI應(yīng)用價(jià)值高于B超，如果兩者結(jié)合能更有效的提高診斷效率。國(guó)外研究表明正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像對(duì)膽囊癌檢出靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，包括直徑≤1.0 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶[6]，由于其價(jià)格昂貴，暫未廣泛推廣。

3 治療及預(yù)后

LC已廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病的手術(shù)治療，但由于早期膽囊癌具有隱匿性，LC術(shù)中肉眼探查及對(duì)膽囊標(biāo)本切開檢查囊腔仍不能避免發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的尷尬局面[7]。根據(jù)TNM分期選擇手術(shù)切除范圍及術(shù)式目前得到一致認(rèn)同，但對(duì)于早期膽囊癌尤其T1b期行單純膽囊切除抑或擴(kuò)大膽囊切除一直存有爭(zhēng)議[8]。(1)Tis期、T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)膽囊癌多為隱匿期，僅行LC治療，無破損、切緣陰性，術(shù)后5年生存率均達(dá)100%，無需行二次根治手術(shù)[9]。術(shù)中做到膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，使用標(biāo)本袋取出膽囊，單純切除膽囊即達(dá)到根治效果，如二次手術(shù)可能形成轉(zhuǎn)移灶，無需行Trocar竇道切除[10-11]。(2)T1b期膽囊癌(腫瘤侵犯黏膜肌層)，近年有報(bào)道為T1b期膽囊癌行腹腔鏡手術(shù)的研究，但多為回顧性分析，證據(jù)級(jí)別低，可靠性較低，仍為探索性研究，膽囊癌根治術(shù)仍為首選。因?yàn)門1b期已侵犯肌層，而膽囊床側(cè)膽囊無漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過靜脈回流入肝，T1b期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移范圍不超過16 mm，因此距膽囊床2 cm行肝臟楔形切除被認(rèn)為是有必要的[12]。LC術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)T1b期膽囊癌，行根治手術(shù)時(shí)同樣應(yīng)行淋巴清掃，T1b期膽囊癌首先累及的是膽囊三角淋巴結(jié)、沿膽總管分布的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率高達(dá)15.7%，淋巴管浸潤(rùn)率為18%[13]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道組也于2015年給出膽囊癌根治術(shù)推薦方法(表1)[3]，國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)比了T1b期膽囊癌單純行LC與行膽囊癌根治術(shù)的預(yù)后、復(fù)發(fā)，同樣提示行包括淋巴清掃的膽囊癌根治術(shù)是合理的[14]。研究表明[15]，行膽囊癌根治術(shù)較單純膽囊切除術(shù)的患者5年生存率可由40%提至72%。(3)T2期膽囊癌較T1b期膽囊癌治療原則更為明確。孫靜鋒等[16]對(duì)于T2期膽囊癌單純性切除與根治性切除的療效進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明后者術(shù)后1、3、5年療效優(yōu)于前者。T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有1個(gè)方向范圍>4 cm，僅行肝楔形切除術(shù)不能達(dá)到R0切除，至少行S4b+S5段切除的根治術(shù)(表1)[13]。(4)T3及T4期的意外膽囊癌發(fā)生較少，經(jīng)術(shù)前診斷多可發(fā)現(xiàn)。手術(shù)治療仍應(yīng)遵循R0切除原則行根治術(shù)甚至聯(lián)合肝臟膽管的切除，以提高患者預(yù)后。

表1 基于TNM分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式[14]

TNM分期根治性手術(shù)方式Tis期或T1a期單純膽囊切除術(shù)T1b期 13a組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陰性膽囊癌根治術(shù),膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃(8組、12組) 13a組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陽(yáng)性膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(8組、9組、12組、13組)T2期 13a組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃 13a組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陽(yáng)性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃T3期 16組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陽(yáng)性不推薦手術(shù),行姑息治療 侵犯肝臟<2cm,16組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃 侵犯肝臟>2cm,16組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陰性膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃 侵犯肝臟相鄰器官膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃+聯(lián)合受累臟器切除T4期 16組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陽(yáng)性不推薦手術(shù),行姑息治療 16組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果陰性聯(lián)合受累血管切除重建和(或)肝外臟器切除的擴(kuò)大膽囊癌根治術(shù)

4 意外膽囊癌的術(shù)中診斷與處理

對(duì)于因良性疾病行LC的患者，切除的膽囊行解剖探查，如發(fā)現(xiàn)可疑病變應(yīng)及時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌應(yīng)嚴(yán)格按分期進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)根治[17]。根據(jù)相關(guān)研究與經(jīng)驗(yàn)，需特別懷疑膽囊癌的情況包括：(1)有慢性膽囊炎或結(jié)石病史超過10年；(2)術(shù)中或影像學(xué)檢查提示膽囊萎縮，膽囊壁局部增厚超過4 mm或膽囊壁廣泛增厚，膽囊息肉樣病變超過10 mm，膽囊壁鈣化或瓷化膽囊等?？梢黄谑中g(shù)切除時(shí)應(yīng)盡量避免二期手術(shù)[18-19]。

5 腹腔鏡技術(shù)對(duì)意外膽囊癌的影響

較早期的研究認(rèn)為，腹腔鏡行膽囊癌根治術(shù)會(huì)發(fā)生“煙囪效應(yīng)”，即腹腔內(nèi)游離的惡性腫瘤細(xì)胞因氣腹作用經(jīng)穿刺針或轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)移種植至皮下、肌層、腹膜或其他臟器。同時(shí)Trocar穿刺種植也是腹腔鏡根治瓶頸的原因之一[20]。但經(jīng)后期研究避免膽囊破裂及規(guī)范手術(shù)切除方法能有效避免上述種植轉(zhuǎn)移的可能，同時(shí)腹腔鏡根治可更有效的清掃淋巴結(jié)、提高患者預(yù)后[21]。

6 總 結(jié)

目前對(duì)膽囊癌的病因、診斷及治療均較前有明顯進(jìn)展，但意外膽囊癌的發(fā)生尤其早期膽囊癌在LC意外發(fā)現(xiàn)仍難以完全避免。具有高危因素的患者術(shù)前應(yīng)重視，必要時(shí)LC術(shù)中行冰凍病理切片，嚴(yán)格根據(jù)TNM分期選擇手術(shù)方式。文獻(xiàn)報(bào)道，LC術(shù)中用膽囊袋取出膽囊可減少意外膽囊癌在腹膜及Trocar竇道的種植轉(zhuǎn)移[22]。只有診治過程中全面化、細(xì)致化、規(guī)范化才可提高患者意外發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的預(yù)后質(zhì)量及生存率。

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