張 寒，魏澎濤，呂文偉，孫建濤

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)，471000)

隨著人們健康意識(shí)的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腎癌尤其直徑4 cm以?xún)?nèi)的腫瘤檢出率顯著提高；面對(duì)這一形勢(shì)，外科術(shù)式亦逐漸由腎臟根治切除向部分切除轉(zhuǎn)變[1]。同時(shí)腹腔鏡技術(shù)成熟、術(shù)者操作熟練度提高，使得腹腔鏡腎部分切除替代開(kāi)放手術(shù)成為早期局限性腎癌臨床治療的首選方案，在最大限度保留腎臟功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面令人滿(mǎn)意[2-3]。近年，3D腹腔鏡技術(shù)逐漸得到應(yīng)用，但較常規(guī)腹腔鏡技術(shù)能否在療效、安全性方面取得優(yōu)勢(shì)仍無(wú)明確定論[4]。本文選擇2015年3月至2017年3月收治的100例保留腎單位腎癌切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，分別采用常規(guī)腹腔鏡與3D腹腔鏡手術(shù)治療，以探討兩種腹腔鏡手術(shù)方案對(duì)行保留腎單位腎癌切除術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、炎性應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年3月我院收治的行保留腎單位腎癌切除術(shù)的100例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理活檢確診腎癌；(2)18～75歲；(3)單發(fā)病灶；(4)手術(shù)切緣冰凍病理活檢確認(rèn)陰性；(5)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔手術(shù)史；(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)侵犯腎上腺；(4)合并下腔靜脈癌栓；(5)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(6)重要臟器功能障礙；(7)血液系統(tǒng)疾病；(8)臨床資料不全。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)位置(n)左側(cè)右側(cè)腫瘤直徑(cm)對(duì)照組50272354.14±9.7229.54±2.7731193.12±0.82觀察組50252554.67±9.8029.39±2.7328222.99±0.78χ2/t值1.270.780.931.100.83P值0.690.910.840.760.87

1.2 手術(shù)方法 采用全身靜脈復(fù)合麻醉，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高。腋后線肋緣下做長(zhǎng)2 cm切口，鈍性分離至腹膜后，置入氣囊擴(kuò)張器，注入500 ml氣體，建立腹膜后操作區(qū)，分別于腋前線肋緣下、髂棘上穿刺12 mm、10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。腹腔鏡直視下完成腹膜外脂肪鈍性分離及清除，腰肌前方與腰肌平行位置縱切腎周筋膜并達(dá)腰肌前間隙。在分離腎上極、上段輸尿管的基礎(chǔ)上，有效暴露腫物，觀察周?chē)尺B及毗鄰情況后，繼續(xù)游離出腎背側(cè)及腹側(cè)，顯露腎蒂血管及腎動(dòng)脈，暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈并記時(shí)。用彎剪剝除腫瘤組織及外圍約0.5 cm正常腎臟組織，縫合腎臟切口并在縫線兩端夾閉固定，松開(kāi)腎動(dòng)脈，確定創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后完成手術(shù)。對(duì)照組采用高清2D腹腔鏡系統(tǒng)；觀察組采用高清光學(xué)雙通道3D腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(2)炎性應(yīng)激指標(biāo)包括促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇及β-內(nèi)啡肽，檢測(cè)儀器采用全自動(dòng)生化分析儀，觀察時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前與術(shù)后第1天；(3)記錄術(shù)后短暫血肌酐升高與發(fā)熱例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；觀察組術(shù)后炎性應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后發(fā)生短暫血肌酐升高1例(2%)，對(duì)照組發(fā)熱2例(4%)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中熱缺血時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后拔除引流管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組50115.72±19.4824.64±5.31192.45±23.602.57±0.763.65±0.786.98±0.85觀察組5084.14±11.0616.96±3.03177.36±20.572.42±0.733.57±0.716.34±0.80t值3.913.752.821.290.830.96P值0.000.000.000.670.880.82

組別促腎上腺皮質(zhì)激素術(shù)前術(shù)后第1天皮質(zhì)醇術(shù)前術(shù)后第1天β-內(nèi)啡肽術(shù)前術(shù)后第1天對(duì)照組15.27±2.9460.92±9.47*10.95±3.7825.71±7.45*140.24±27.39182.93±36.35*觀察組15.12±2.8943.05±7.16*11.03±3.8318.69±5.62*138.78±27.01159.46±30.23*t值0.773.780.614.240.703.59P值0.840.000.990.000.900.00

*P<0.05 vs.術(shù)前

3 討 論

保留腎單位腎癌切除術(shù)是早期局限性腎癌臨床治療的首選方案之一[5]；早在20世紀(jì)90年代初期即已完成全球第一例腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，隨著腎臟低溫保護(hù)、腎實(shí)質(zhì)止血及腎臟縫合技術(shù)的不斷發(fā)展，保留腎單位手術(shù)在臨床取得普及應(yīng)用[6]。大量臨床報(bào)道顯示[7-8]，T1期腎癌患者行保留腎單位腎癌切除術(shù)后，隨訪無(wú)進(jìn)展生存率與根治性腎切除術(shù)接近，但能更有效地保護(hù)腎臟功能，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與遠(yuǎn)期心血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高總體生存質(zhì)量。研究證實(shí)[9]，早期腎癌行保留腎單位切除術(shù)能否有效保留腎臟功能與術(shù)中熱缺血時(shí)間關(guān)系密切；以往臨床研究認(rèn)為，術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)<30 min，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可對(duì)腎臟功能造成不可逆的損傷；但最新研究顯示腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步縮短，以20 min內(nèi)最佳，這對(duì)術(shù)者的操作水平提出更大挑戰(zhàn)[10]。國(guó)外有關(guān)腎小動(dòng)脈阻斷手術(shù)報(bào)道提示，術(shù)中需充分暴露腎臟血管，操作難度進(jìn)一步提高[11]。

3D腹腔鏡是新型微創(chuàng)腔鏡技術(shù)，首先被應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，但早期存在頭套式顯示成像效果差，不利于術(shù)中操作等問(wèn)題；隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)已實(shí)現(xiàn)立體視野成像，可更有效地觀察組織、器官結(jié)構(gòu)，空間定位更準(zhǔn)確，有助于對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)分離。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道，3D腹腔鏡手術(shù)用于保留腎單位手術(shù)可有效減少手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中誤操作的發(fā)生；而本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中熱缺血時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)觀察組術(shù)后炎性應(yīng)激指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與以往報(bào)道基本一致[12]。操作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏的臨床醫(yī)師更容易掌握3D腹腔鏡技術(shù)，術(shù)者操作過(guò)程中可看到清晰、逼真的三維立體圖像，能更快速完成操作。保留腎單位手術(shù)需明確分離腎臟各層面及血管，同時(shí)在有效控制熱缺血時(shí)間的條件下切除腫瘤組織；而常規(guī)腹腔鏡所形成的2D圖像術(shù)者需具備豐富的空間想象力、熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，且術(shù)后更易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。而3D腹腔鏡下可更清晰地觀察血管、周?chē)M織，還有助于準(zhǔn)確判斷微小血管的位置與走行，降低了術(shù)中誤傷的發(fā)生率；而即使發(fā)生出血，在清晰視野中亦可提高止血準(zhǔn)確度與止血速率[14]。而兩組患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為這可能與2D、3D腹腔鏡手術(shù)均具有良好的微創(chuàng)效應(yīng)，3D腹腔鏡盡管可在一定程度上減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，但在小樣本下并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此有待更大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一是腎血管的控制；本研究中使用腹腔鏡無(wú)損傷腸鉗鉗夾腎蒂控制血管，其弧形與腎內(nèi)側(cè)相符，不容易損傷腎蒂，同時(shí)有助于腎臟固定，并可根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)靈活開(kāi)放或關(guān)閉血管，使腎臟得到有效保護(hù)；因術(shù)中整束控制腎蒂，因此手術(shù)時(shí)需充分暴露腎蒂，但無(wú)需完全分離腎動(dòng)靜脈；本研究中1例患者曾行體外沖擊波碎石術(shù)，腎臟粘連明顯，分離困難，腎蒂暴露不充分，鉗夾腎蒂后未夾住腎動(dòng)脈，導(dǎo)致切除腫瘤時(shí)出血較多，撤除腎蒂鉗后出血減少，但手術(shù)創(chuàng)面不清晰導(dǎo)致手術(shù)困難；因此術(shù)中我們先分離暴露腎蒂、安置好腎蒂鉗后在隨時(shí)控制出血的情況下再分離腎臟、腫瘤，進(jìn)而安全切除腫瘤并清理血腫。本研究中進(jìn)行銳性切除，手術(shù)切面干凈，更容易判斷手術(shù)切除范圍，5 min內(nèi)即可完成腫瘤切除，增加了創(chuàng)面處理時(shí)間，減少了腎臟熱缺血時(shí)間，繼而降低了對(duì)腎功能的損壞。

綜上所述，3D腹腔鏡用于保留腎單位腎癌切除術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)水平，安全性值得認(rèn)可，價(jià)值優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，結(jié)論仍待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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