閻景鐵，張大森

(棗莊市立醫(yī)院，山東 棗莊，277100)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為小兒闌尾炎的首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀、視野開(kāi)闊等優(yōu)點(diǎn)，有效減少了傳統(tǒng)手術(shù)切口感染、闌尾尋找困難、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]；但闌尾系膜的處理較傳統(tǒng)手術(shù)局限，鏡下處理闌尾系膜對(duì)有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性尤為重要，本文回顧總結(jié)了一年來(lái)我院收治的65例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒的臨床資料，就這一問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年4月至2016年4月棗莊市立醫(yī)院小兒外科收治的65例腹腔鏡闌尾切除患兒，男37例，女28例；2～14歲。其中急性闌尾炎59例，慢性單闌尾炎6例，根據(jù)病理結(jié)果，急性闌尾炎中急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎16例，壞疽性闌尾炎13例。24例闌尾系膜采用單純絲線結(jié)扎，28例采用電凝法，13例采用超聲刀處理。闌尾炎病理類型在各組中分布均勻，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 行三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，麻醉成功后，患兒取平臥位，消毒皮膚，鋪無(wú)菌單，清理臍部后，于臍部做縱行小切口，開(kāi)放法置入5 mm Trocar為觀察孔，連接氣腹管，建立人工氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，排除副損傷，分別于下腹橫紋左右兩端穿刺5 mm、3 mm Trocar作為操作孔及牽引器械孔。術(shù)中根據(jù)闌尾位置選擇左傾頭低位，置入手術(shù)器械，沿結(jié)腸帶向下找到闌尾，確認(rèn)闌尾，用無(wú)創(chuàng)抓鉗牽起闌尾，拉開(kāi)闌尾系膜，絲線結(jié)扎闌尾，距結(jié)扎點(diǎn)5 mm處切斷闌尾，電凝殘端黏膜。為避免術(shù)后切口感染，必須將闌尾置入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部切口取出。探查回盲部有無(wú)活動(dòng)性出血，抽凈殘余積液或積膿；腹腔污染較重時(shí)，用鹽水沖洗干凈，必要時(shí)放置引流管，經(jīng)右側(cè)穿刺孔置入，直至盆腔；探查腹腔臟器，無(wú)異常后放出腹腔內(nèi)氣體，拔除Trocar縫合切口。術(shù)后6 h建議患兒下床活動(dòng)，以預(yù)防腸粘連；術(shù)后1～3 d進(jìn)飲食。闌尾系膜處理方式[3]：(1)單純絲線結(jié)扎法，分離闌尾根部及闌尾系膜，將8 cm的2-0絲線經(jīng)Trocar送入腹腔，自闌尾根部雙重結(jié)扎闌尾系膜，剪斷闌尾系膜，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血；(2)電凝法[4]：用雙極電凝或單極電鉤將闌尾系膜游離至闌尾根部，闌尾系膜血管采用電凝法止血；(3)超聲刀法，用超聲刀直接凝固并切斷闌尾系膜，將闌尾系膜游離至闌尾根部。

表1 3組患兒臨床資料的比較(n)

組別年齡(歲)性別男女病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎慢性單純性闌尾炎絲線結(jié)扎組7141013542電凝組7161212772超聲刀組8765422Z/χ2值0.9880.0340.362P值0.6100.9600.697

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 65例患兒均痊愈出院，絲線結(jié)扎組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，電凝組術(shù)后6例出現(xiàn)回盲部周圍積液、1例回盲部腸瘺；超聲刀組術(shù)后3例出現(xiàn)回盲部周圍積液；回盲部周圍積液均行抗炎對(duì)癥治療后，經(jīng)腹部B超或CT復(fù)查均提示積液自行吸收；1例腸瘺患兒行剖腹探查、腸瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈出院。3組患兒并發(fā)癥情況見(jiàn)表2。術(shù)后住院5～13 d，隨訪1～6個(gè)月，均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間 3組患兒住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院費(fèi)用方面，絲線結(jié)扎組與電凝組低于超聲刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)手術(shù)時(shí)間(min)并發(fā)癥(n)回盲部積液回盲部腸瘺合計(jì)絲線結(jié)扎組6.1±1.38945.1±399.3 50.2±1.5000電凝組7.3±2.58965.0±334.5 51.4±1.6617超聲刀組6.4±2.012172.7±557.3 48.5±2.6303F/χ2值2.355320.70.58110.476P值0.1030.0000.5630.0067

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)具有非常明顯的優(yōu)越性[5-7]，主要體現(xiàn)在切除闌尾的同時(shí)，可對(duì)腹腔進(jìn)行較全面、直觀的檢查，具有更直觀的視野，如發(fā)現(xiàn)其他合并疾病可一并處理，不易造成漏診、誤診。腹腔鏡手術(shù)在闌尾穿孔化膿的病例中優(yōu)勢(shì)更加明顯，且腹腔鏡手術(shù)胃腸損傷小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，可更早的進(jìn)食，術(shù)后創(chuàng)傷小，切口美觀[8]。

闌尾炎是常見(jiàn)的小兒急腹癥，以5歲以上兒童多見(jiàn)。雖然小兒急性闌尾炎較成人闌尾炎少見(jiàn)，但病情較成人嚴(yán)重，發(fā)病急驟，年齡越小，大網(wǎng)膜發(fā)育越不健全，腸壁越薄，抵抗力越差，彌漫性腹膜炎的發(fā)生率及闌尾化膿穿孔率較高，因此必須重視。早診斷、早治療是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。一旦確診需盡快手術(shù)；因此，有效減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性尤為重要。隨著腔鏡技術(shù)的普及，小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)已作為小兒闌尾炎的首選治療術(shù)式[9]。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因是多方面的，排除手術(shù)方式的不同，還有因患兒個(gè)體差異造成的，如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病程進(jìn)展等，本研究排除了上述因素的影響。

小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中系膜的處理方式較多，有單純絲線結(jié)扎法、電凝法、超聲刀凝切法及鈦夾夾閉法[10]等，如何處理闌尾系膜才能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生？本文通過(guò)對(duì)比單純絲線結(jié)扎、電凝法及超聲刀凝切法發(fā)現(xiàn)，盡量減少闌尾系膜的燒灼與凝固，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。首先，電凝法及超聲刀處理闌尾系膜容易過(guò)度處理，破壞了闌尾近端的血運(yùn)，導(dǎo)致闌尾根部漿肌層血運(yùn)恢復(fù)差，且在腔鏡闌尾切除術(shù)中包埋闌尾殘端較困難，容易導(dǎo)致腸瘺；其次，電凝法采用高頻電刀，其原理是高頻電刀產(chǎn)生的高頻高壓電流通過(guò)高阻抗組織時(shí)，會(huì)在組織中產(chǎn)生高熱，導(dǎo)致組織氣化或凝固，這樣容易破壞闌尾系膜脂肪組織，導(dǎo)致液化，從而導(dǎo)致回盲部周圍積液形成；最后，單純絲線結(jié)扎有效避免術(shù)后腹腔出血[11]，術(shù)中僅扎閉供應(yīng)闌尾末端的血管，完整保留了回盲部末端的血運(yùn)，而且非組織高溫操作，避免了脂肪液化的發(fā)生。

總之，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中處理闌尾系膜時(shí)，盡量減少闌尾根部血運(yùn)的破壞、避免腸系膜脂肪液化可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然單純絲線結(jié)扎法步驟稍繁瑣，但住院費(fèi)用相對(duì)較低，是闌尾系膜較好的處理方式。

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