孫 浩，儲憲群，朱 鎮(zhèn)，李耀鋒，王 彬

(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧，272011)

日間手術最早起源于英國，因具有“方便、有效、安全、價廉”等優(yōu)點[1]，近年在我國發(fā)展迅速。2015年10月15日，中國日間手術合作聯盟在北京召開的第三屆全國日間手術學術年會上正式提出中國日間手術的定義[2]：日間手術指患者在一日(24 h)內入院、出院完成的手術或操作。有兩點補充說明：一是日間手術是對患者有計劃進行的手術與操作，不含門診手術；二是關于日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h。與開腹手術相比，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)具有以下優(yōu)點：切口感染率低[3-4]、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、出院率較高[5-8]、術后再住院率低[9]。自2008年以來我院將LA作為治療闌尾炎的常規(guī)手術。2016年我院將“闌尾切除術”列入日間手術病種目錄，日間手術患者均在入院當天進行手術治療，并于48 h內出院。為評價LA日間手術的安全性、可行性，2015年1月至2016年12月我們對比分析了施行日間LA與常規(guī)LA患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)患者均無嚴重合并疾病，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)≤65歲；(3)術后病理診斷為“急性化膿性闌尾炎”、“急性單純性闌尾炎”及“慢性闌尾炎”，排除壞疽性闌尾炎、合并穿孔的闌尾炎及闌尾周圍膿腫。所選擇病例均于兩周內門診復查。選取2015年1月至2016年12月完成的97例常規(guī)LA與97例日間LA。兩組患者性別構成、年齡分布及病理類型差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)病理類型(n)急性化膿性闌尾炎急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎日間組752233.2±1.209142常規(guī)組732432.7±1.079043t/χ2值6.551.466.92P值0.100.150.14

1.2 診治方法

1.2.1 圍手術期處理 患者入院前均行血常規(guī)、血淀粉酶、闌尾彩超或腹部CT檢查，其中影像學檢查結果提示闌尾增粗、闌尾炎可考慮或回盲部炎癥?；颊呷朐汉笸晟聘文I功能、電解質、凝血、心電圖等各項輔助檢查。術前不留置胃管，均予以抗生素預防切口感染。術后患者麻醉清醒后返回病房，予以抗感染、補液治療，常規(guī)心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測，并吸氧6 h，觀察生命體征，并指導患者早期活動。日間手術組術前不留置導尿，術后24 h予以低壓灌腸1次以促進排便，并于術后24 h進流質飲食。術后觀察一般情況、活動情況，有無嘔吐、切口出血，如患者無發(fā)熱、切口紅腫、腹痛腹脹，48 h內即可出院，出院醫(yī)囑隔2 d切口換藥1次，術后7 d視切口情況拆線，2周內門診復查。住院手術組均留置導尿，待患者自行排氣或排便后進食流質，出院條件同日間組。

1.2.2 手術方法 均采用喉罩通氣全麻，行三孔法LA[10]，患者取頭低足高左傾位。臍上緣做弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡引導下分別在臍與左側髂前上棘連線中外1/3交界處、恥骨上3～5 cm處穿刺12 mm、5 mm Trocar。電凝離斷闌尾系膜[11]或結扎后離斷，距闌尾根部(<0.5 cm)用“0”號絲線或Hem-o-lok[12]結扎闌尾2次，電凝燒灼殘端。切除闌尾后經12 mm Trocar取出。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組術后均未出現腹腔出血、腸瘺、腹腔膿腫形成等嚴重并發(fā)癥，均無二次手術。日間組住院時間、住院費用及術后進食時間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后切口感染、腸梗阻發(fā)生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別住院時間(d)住院費用(元)術后進食時間(h)術后切口感染例數(n)術后腸梗阻例數(n)日間組1.50±0.226854.40±7.0423.31±1.8932常規(guī)組3.46±0.617750.92±35.3634.47±3.5441t/χ2值23.5022.6526.430.150.34P值0.000.000.000.700.56

3 討 論

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、康復快、切口感染率低、可探查腹腔及盆腔防治誤診、漏診等優(yōu)點被越來越多的外科醫(yī)生與患者所接受，其治療非復雜闌尾炎安全有效，并已替代開腹手術成為非復雜闌尾炎手術的“金標準”[13]。目前，LA發(fā)展迅速，治療范圍也不再局限于非復雜闌尾炎，對于復雜性闌尾炎[14-15]如化膿性闌尾炎合并穿孔、壞疽性、妊娠[16]及闌尾膿腫[17]均具有良好的治療效果。目前LA已在國內各級醫(yī)院迅速發(fā)展。自2008年我院開始推廣LA，至今施行4 000余例，受到本地區(qū)廣大患者及家屬的一致好評。2016年國家衛(wèi)計委開始重點推行日間手術，同年我市衛(wèi)計委將“闌尾切除術”列入日間手術目錄。借此，我院胃腸外科積極開展LA日間手術，1年多來取得了良好的社會效益及經濟效益。

目前國內外多家醫(yī)療機構將日間手術的概念應用于LA[18-19]。與常規(guī)手術相比，住院時間縮短1.96 d，住院費用減少896.52元，術后進食時間縮短11.16 h，且差異有統計學意義(P<0.05)。患者住院費用主要相差在床位費、護理費、診療費、藥費、檢查化驗費及處置費用(換藥費)等方面，患者住院時間越短，并發(fā)癥越少，相關住院費用越低?；颊咝g后切口感染、腸梗阻發(fā)生率與常規(guī)手術差異無統計學意義(P>0.05)。

切口感染仍是LA術后最常見的并發(fā)癥。本組194例患者中7例發(fā)生切口感染，發(fā)生率3.6%；其中1例為臍上切口、6例為左下腹取出闌尾的Trocar切口發(fā)生感染。由此我們總結出一些經驗，闌尾直徑<12 mm時，可直接由12 mm Trocar取出，將闌尾完整放入套管隨套管一并退出；闌尾直徑>12 mm無法放入12 mm Trocar時，可將闌尾置入標本袋或自制取物袋取出[20]；切口縫合時不常規(guī)縫合腹膜[21]。

本組194例患者中3例發(fā)生術后腸梗阻，發(fā)生率為1.5%，3例患者均經保守治療后好轉?；仡櫡治?例患者的共同點：術后病理診斷均為“急性化膿性闌尾炎”；病程均大于24 h；腹腔存在積膿。因此為減少術后腸梗阻我們建議，對于病程相對較長、腹腔粘連較重及腹腔膿液較多的患者，應盡量用溫鹽水沖洗污染區(qū)域，以減少腹腔感染殘留；盡量不要處理不必要的粘連，以較少腹膜損傷；在保證安全的前提下不放置引流管；如遇難度較大的闌尾手術，建議向上級醫(yī)師匯報，并請其指導手術操作[22-23]。

不能完成日間手術的情況包括：(1)患者術后持續(xù)腹脹，進食流質飲食后腹脹加重或出現嘔吐；(2)患者術后持續(xù)高熱，體溫最高達38.5℃以上；(3)患者居住地距醫(yī)院較遠，要求住院繼續(xù)觀察拒絕出院?？偨Y經驗，我們認為日間手術的完成還需注意：(1)術前檢查需充分，建議行闌尾彩超或腹部CT平掃檢查明確闌尾炎診斷；(2)如考慮慢性闌尾炎，建議患者在門診完善鋇灌腸檢查后再入院手術治療；(3)術中發(fā)現合并其他需手術治療的疾病、存在誤診或漏診時，需及時退出日間手術；(4)患者當日早上入院，并空腹；(5)術前醫(yī)護人員應與患者、家屬溝通日間手術的注意事項及其安全可靠性，以緩解患者、家屬的顧慮，并做好出院后的隨訪。LA日間手術具有以下優(yōu)點：縮短住院時間，減輕了家屬的陪護負擔，提高了醫(yī)院床位使用率，增加了床位周轉率；減少了住院期間的抗生素用量，可避免住院期間的抗生素不合理應用；醫(yī)療費用減少，減輕了患者的家庭經濟負擔。

通過一年來的臨床實踐，我們認為LA日間手術是安全、可行的，與傳統LA相比在術后并發(fā)癥方面無明顯差異，并具有住院時間短、術后進食早、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，符合目前醫(yī)療改革的目標。

[1] 俞德梁,劉小南,寧鵬濤,等.我國當前推廣日間手術模式所需克服困難之探討[J].醫(yī)學與哲學,2015,36(6B):6-9.

[2] 于麗華.中國日間手術發(fā)展的歷程與展望[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(6):16-18.

[3] 曹建國,李志洲,王曉剛,等.不同術式闌尾切除術后切口感染的對比分析一項大型多中心回顧性研究[J].中華普通外科雜志,2014,29(12):954-957.

[4] Galli R,Banz V,Fenner H,et al.Laparoscopic approach in perforated appendicitis:increased incidence of surgical site infection?[J].Surg Endosc,2013,27(8):2928-2933.

[5] 范慶,張德巍.腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎臨床療效比較[J].中國現代普通外科進展,2017,20(4):301-303.

[6] 邵華,孫威,孫杰,等.肥胖患者行腹腔鏡與開腹闌尾切除術療效的對比研究[J].中華普通外科雜志,2012,27(6):491-494.

[7] 張偉耀,周霞.腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的并發(fā)癥大樣本對比分析[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(3):322-324.

[8] Moazzez A,Mason RJ,Katkhouda N.Thirty-day outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in elderly using ACS/NSQIP database[J].Surg Endosc,2013,27(4):1061-1071.

[9] Wang CC,Tu CC,Wang PC,et al.Outcome comparison between laparoscopic and open appendectomy:evidence from a nationwide population-based study[J].PLoS One,2013,8(7):e68662.

[10] 陳開運,向國安,王漢寧,等.腹腔鏡與開放手術治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志,2010,25(4):295-298.

[11] 徐家樸,何彩艷,彭俊敏.單、雙極電凝法在腹腔鏡闌尾炎手術治療中的臨床應用[J].中國臨床實用醫(yī)學,2009,3(11):110-111.

[12] 官偉軍,鄭小平,麥顯強,等.Hem-o-lok結扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):441-443.

[13] Korndorffer JR Jr,Fellinger E,Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy[S].Surg Endosc,2010,24(4):757-761.

[14] 梁承友,羅毅,劉順順,等.復雜闌尾炎的腹腔鏡手術及術后處理[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(3):281-282.

[15] 趙威威,陳宇罡,張克玲,等.腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):636-637.

[16] 張憲立.腹腔鏡闌尾切除術在妊娠合并闌尾炎治療中的療效及安全性分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):927-928.

[17] 胡海濤,趙普.腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫31例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):1049-1051.

[18] Aguayo P,Alemayehu H,Desai AA,et al.Initial experience with same day discharge after laparoscopic appendectomy for nonperforated appendicitis[J].J Surg Res,2014,190(1):93-97.

[19] 方東,王昌文.日間手術在腹腔鏡闌尾切除手術中的應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(2):185-186.

[20] 董小剛,何震宇.腹腔鏡闌尾切除術后切口感染的分析及預防[J].中國醫(yī)藥導報,2006,6(33):41-42.

[21] 王均,朱秀玲,王立新,等.急性闌尾炎術后切口感染相關因素及病原菌分析[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(31):3512-3513.

[22] 陳小龍,周永醇,張兆明.腹腔鏡闌尾切除術后遠期粘連性腸梗阻的危險因素分析[J].廣西醫(yī)學,2014,36(10):1415-1418.

[23] 彭勇,唐俊,趙國剛,等.腹腔鏡和開腹闌尾切除術后粘連性腸梗阻發(fā)生的比較[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(8):642-643.